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视网膜静脉阻塞抗vegf治疗效果差

时间:2022-07-08 百科知识 版权反馈
【摘要】:在很多FFA主要显示高荧光的病例,ICGA却显示脉络膜循环受损的低荧光。因此,在某些病例中,ICGA和FFA的荧光形态和强度可能是不同的。这些脉络膜血管的先天性变异在ICGA各期中形态相同、大小一致,没有ICG荧光渗漏。视网膜血管的异常荧光:在一些病例中,ICGA能够证实来自于视网膜循环的异常血管,如视网膜新生血管,视网膜静脉扩张、弯曲及吻合支形成,视网膜血管扭曲和视网膜静脉节段性扩张和荧光渗漏等。

ICGA早期显示重叠的视网膜和脉络膜循环,通过视网膜动、静脉的过程与FFA大致相同,而观察到脉络膜动、静脉的循环却是ICGA所独特的。随着造影时间的延长,ICG染料逐渐从有窗孔的脉络膜毛细血管渗出,浸透全层脉络膜。这个过程可以产生2种方式的改变:①ICG从脉络膜毛细血管的生理性漏出减少或因为存在占位性病变,使ICG分子充盈脉络膜受损而影响了脉络膜的灌注(低荧光)。②从脉络膜毛细血管或从脉络膜大血管渗漏增加使脉络膜的灌注增加(高荧光)。

在很多FFA主要显示高荧光的病例,ICGA却显示脉络膜循环受损的低荧光。在分析ICGA时,最重要的是要知道它与FFA中某些重要因素(如阻挡荧光和窗样缺损)的表现不同。因为红外荧光可通过对可见光来讲是屏障的结构(如血液和色素),所以仅当脉络膜前的干扰结构足够厚、明显的色素或两者兼有时才会产生阻挡荧光。同样地,因为视网膜色素上皮不再像FFA中起屏障作用,所以在FFA中见到的窗样缺损在ICGA中较不明显。因此,在某些病例中,ICGA和FFA的荧光形态和强度可能是不同的。

(一)高荧光(hyperfluorescence)

1.假荧光(pseudofluorescence) 当照相机的屏障滤光片和激发滤光片匹配不完美时,眼底表面反射高的区域可能产生假荧光。仅平面反射率高并且主要在近红外区域能在图像平面前穿过滤光片的穿透光会在ICG图像上记录到假荧光。眼底病理性结构含有的色素是近红外范围自动荧光激发的来源。如:陈旧的淡灰色视网膜下出血(去血红蛋白的血液)、脂褐质样沉着物、色素性脉络膜新生血管膜、持续数年或数月的浆液性视网膜脱离、老年黄斑变性色素上皮脱离的边缘等。

2.透见荧光(transmitted fluorescence) 在ICGA的情况下,脉络膜毛细血管不直接成像,所以,透过荧光仅与色素上皮的相对缺损有关。尽管色素上皮仅阻挡10%的红外光,但在色素上皮萎缩性缺损处仍足以产生窗样缺损样高荧光。视网膜色素上皮窗样缺损在ICGA上存在2种形式荧光:

(1)当存在完整的脉络膜毛细血管时,在造影的早期像可见到较大脉络膜血管的透过性增加,在晚期像可见到与周围相等的荧光。在一些病例中,脉络膜组织外和巩膜的染色可能通过色素上皮的缺损而有所增加,可能出现相对高荧光。

(2)当脉络膜毛细血管低灌注而伴有视网膜色素上皮缺损时,在造影早期出现较大脉络膜血管增强的影像,但因为此区脉络膜毛细血管水平的相对灌注缺损,后期像出现相对低荧光区。在高度近视,视网膜色素上皮和巩膜变薄出现于后葡萄肿处,可能看到不常见的透见荧光。在一些高度近视患者,后睫状血管的球后部分可能在穿过巩膜时已经成像,用立体造影技术和引导患者眼球运动可以观察到。在这种情况下,可见到这些血管相对移向其上方的脉络膜和视网膜血管。

3.异常血管(abnormal vessles) 在ICGA中,异常的血管可被看为一种形式的高荧光。这些血管改变可能是先天性的、对炎症反应或阻塞性改变起反应的代偿血管、异常的血管构筑、新的增殖物或新生血管形成、肿瘤内的血管或原发性疾病的表现。

(1)脉络膜血管的先天性变异:脉络膜血管的先天性变异可形成圆圈状、局部性膨大、血管形态及入口异常,也可能有变异的小涡静脉。这些脉络膜血管的先天性变异在ICGA各期中形态相同、大小一致,没有ICG荧光渗漏。在眼底色素较少的受检者中,有时可在相应位置的眼底中见到橘红色的脉络膜血管,在眼底色素较多的受检者中则不一定能够见到相应的改变,但其周围视网膜没有明显的病理性改变。

(2)对炎症起反应的异常血管:在脉络膜炎患者中,很多患者在炎症过程中,可能看到脉络膜血管增粗、边界模糊,随造影时间延长而有管壁的染色,此类患者因为脉络膜大、中、小血管的通透性增加,由血管向血管间隙渗漏的ICG染料较多,在晚期常常可见到整个眼底的背景荧光增强,而脉络膜大血管在其中显示为负影。

(3)伴随其他眼底病变的异常脉络膜血管:有些眼底病变如老年黄斑变性,有时其脉络膜新生血管是在脉络膜血管先天性变异的基础上在其周围继发形成的。

(4)脉络膜动脉瘤:脉络膜动脉瘤(choroidal aneurysms)在ICGA造影图像上可表现为囊袋样或灯泡样从脉络膜动脉发出的局灶性小点状高荧光,其发生机制可能与视网膜大动脉瘤的发生机制相似,与血压升高、局部性缺血等因素有关。

(5)脉络膜新生血管膜:ICGA在将脉络膜新生血管膜成像上有明显的优越性。被血液、浑浊液体阻挡的脉络膜新生血管或FFA上的隐匿性新生血管膜常可在ICGA中发现。典型脉络膜新生血管膜在眼底上表现为视网膜下灰色的病灶,其周围存在由于脉络膜新生血管膜产生的出血和渗出等继发性改变。脉络膜新生血管膜的形态多种多样,可显示点状、片状、环形、鹿角形、海葵状高荧光或粗大血管等,在数量上,可由一个渗漏点到多个渗漏点。在动态观察上,根据新生血管的活动性不同,有的新生血管在造影初期就出现,纤维化倾向的脉络膜新生血管膜在晚期才比较明显,有的新生血管膜在晚期可合并有周围组织的荧光积存或染色。其最显著的特征是在造影过程中的渗漏现象,周围出血造成的低荧光或组织的染色是其有力的佐证。

(6)脉络膜肿瘤内血管:在视网膜脉络膜肿瘤患者中,由于肿瘤的血液供应较多,其周围的脉络膜血管可增粗和失去正常形态。

(7)视网膜血管的异常荧光:在一些病例中,ICGA能够证实来自于视网膜循环的异常血管,如视网膜新生血管,视网膜静脉扩张、弯曲及吻合支形成,视网膜血管扭曲和视网膜静脉节段性扩张和荧光渗漏等。

4.渗漏(leakage) 渗漏一般需在注射染料后10~15min才比较明显。异常的脉络膜血管和生理屏障的破坏可能导致渗透性改变,使ICG染料扩散到腔隙(积存,pooling)和组织(染色,staining)。积存可发生于视网膜囊样腔内、视网膜下腔或病理性的浆液腔(如肿瘤),如色素上皮脱离形成的荧光积存。染色可能是染料扩散到视网膜色素上皮、Bruch膜、视神经组织、脉络膜或肿瘤的结果,如视网膜玻璃疣染色,纤维化病灶的荧光染色。脉络膜炎症也可能诱导所累及血管通透性增加的组织染色。

5.自发荧光(autofluorescence) 自发荧光在ICGA中的情况尚不清楚。如果造影前没有发现其自发荧光,则在造影过程中,可能会错误地将其解释为染料在眼底的潴留。

(二)低荧光(hypofluorescence)

低荧光是ICGA中相对较暗的区域,由组织阻挡下面的染料荧光(阻挡荧光,也称遮蔽荧光,blockage fluorescence)或继发于血管充盈缺损所引起。

1.阻挡荧光 一些物质可能在整个造影过程中都显示低荧光,其他的可能导致轻度的荧光减弱,仅在造影后期才比较明显。ICGA的阻挡与阻挡物的性质和背景脉络膜荧光有关,色素的阻挡最为明显而浆液性渗出物阻挡最轻,阻挡物可分为3大类:色素、出血和其他物质(包括渗出物、有髓鞘神经纤维和瘢痕组织)。

(1)色素性遮蔽荧光:色素具有吸收红外光(包括激发光和发射光)的能力。但其吸收程度小于在FFA中使用的可见光。在ICGA中,浓密的色素可将其后面结构遮蔽而产生明显低荧光,较轻程度的色素沉着产生其下面造影细节不同程度的遮蔽。甚至ICGA中视网膜色素上皮对下面脉络膜循环成像中也起一定程度的屏障影响,但比FFA的影响程度小得多。色素性遮蔽荧光范围大小不一,小片色素仅造成很小片的遮蔽荧光,而视乳头旁的黑色素细胞瘤可产生大片的低荧光,而且其低荧光区内由于各部分色素含量不同,所造成荧光遮蔽的程度也不同。

(2)出血性遮蔽荧光:在ICGA中,较厚的出血在造影各期都存在,由较薄出血造成的阻挡可能仅出现于后期的影像中,这是因为在ICGA中使用的激发光和发射光穿透出血的能力比FFA中使用的可见光大得多。在薄层视网膜出血,早期ICGA像常常可看到脉络膜大血管的轻微阻挡,然而晚期ICGA影像荧光来自位于脉络膜和巩膜间隙的ICG分子荧光。随着后期像背景荧光强度的降低,薄层出血遮蔽的影响有所加大,使这些区域出现相对低荧光。视网膜前出血造成的遮蔽荧光有可能遮盖部分视网膜血管,使这些血管呈中断现象。因为视网膜前和视网膜下出血(包括色素上皮下)一般比视网膜内出血较厚,所以它们较可能在造影各期阻挡荧光。而视网膜内的出血往往较薄,因此部分出血所造成的荧光遮蔽仅在晚期才能表现出来。

(3)渗出物、髓鞘和瘢痕性遮蔽荧光:浆液性液体、脂质、炎症浸润、渗出物可在ICGA上产生不同的遮蔽作用,这种遮蔽作用比色素或血液的遮蔽作用小,并与异常物质的位置、密度和组织化学成分有关。有髓鞘神经纤维可能在早期和晚期完全阻挡下面的荧光,但晚期像还是可看到其边缘处有轻度荧光染色。主要影响脉络膜的炎症过程(如多灶性脉络膜炎和鸟枪弹样脉络膜视网膜病变)的ICGA改变比FFA明显。像薄的出血一样,这些物质的阻挡作用直到造影晚期(此时脉络膜背景荧光减弱)才较明显。其他的病理情况(如视网膜胶质增生、视网膜色素上皮纤维化生和脉络膜视网膜瘢痕形成)可能出现早期和晚期阻挡荧光,也可能有晚期的轻度荧光染色。在一些与渗出和瘢痕化有关的低荧光病例,因为病变过程可能与脉络膜或视网膜血管充盈异常有关,所以存在与血管充盈缺损的重叠。

(4)玻璃体浑浊性阻挡荧光:轻度的玻璃体浑浊对ICGA图像影响不大,但浓密的玻璃体浑浊可呈大片云雾状,使其下方的视网膜和脉络膜图像模糊不清。

2.血管充盈缺损 在ICGA中见到的这种低荧光主要与脉络膜灌注的改变有关。血管充盈缺损可以分为生理性的、继发于血管阻塞性的和组织萎缩性的。在ICGA中,生理性充盈缺损的例子可发生于早期(脉络膜分水带)和晚期(脉络膜大血管相对于背景荧光的轮廓)。这些低荧光区是因为存在于眼底的染料在各个区域之间不同引起。血管阻塞可使视网膜和脉络膜循环受累。然而,在ICGA中,脉络膜循环比视网膜循环显示得更为清楚,在FFA中则视网膜循环显示得比脉络膜循环更为清楚。血管床的萎缩见于很多情况下,如病理性近视和老年黄斑变性。这一类可能与阻挡荧光相重叠,因为浸润和瘢痕形成可能产生下面荧光的阻挡和血管床的关闭。弥漫性的脉络膜血管床萎缩可见于匐行性脉络膜炎晚期的改变,在造影过程中仅见到数根大的脉络膜血管显影,其分支血管很难看到。由于脉络膜血管存在解剖学上的连接,血管阻塞导致的缺血在脉络膜是很少的。较大的脉络膜动脉阻塞(如睫状后短动脉),导致大片的脉络膜无灌注,但产生的脉络膜损害比预期的小得多。相似的观察也见于由颞动脉炎或颈动脉阻塞引起的较大扇形脉络膜缺血的患者中。

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