老人心衰房颤心率过快

（一）心衰合并心房颤动（房颤）患者血栓栓塞的防治

房颤是心衰患者常见的合并症，两种病理状态均是引起血栓栓塞疾病的高危因素，因此两者合并存在，进一步增加了血栓栓塞的发病率。Framingham研究显示，心衰患者发生房颤后，男性患者卒中的危险性增加一倍，女性患者卒中的危险性增加2倍。在房颤患者进行的研究也同样显示，左心室收缩功能异常或心衰病史是患者发生血栓栓塞事件的独立危险因素。针对心衰合并房颤患者的抗凝治疗显示出非常显著的疗效，大大减低了血栓栓塞事件的发生率，其中卒中相对危险性下降达68%。SPAF（stroke prevention in atrial fibrillation）研究包括了房颤合并TIA或卒中病史、近期心衰或心室缩短分数＜25%、收缩压＞160mmHg（1mmHg＝0．133kPa）、或女性＞75岁的高危患者，患者随机分组接受小剂量华法林抗凝＋阿司匹林或正规华法林抗凝将INR控制在2～3，由于接受小剂量华法林抗凝＋阿司匹林治疗组患者卒中发病率显著增高使该研究提前终止。尽管在SPAF3研究中没有单独对心衰合并房颤患者进行亚组分析，但根据该研究的结果，目前仍推荐对心衰合并房颤患者，华法林抗凝的目标INR为2～3。

（二）窦性心律心衰患者血栓栓塞的防治研究

至今为止在窦性心律心衰患者，尚无大规模的临床研究证实抗凝或抗血小板治疗的安全性和有效性。尽管窦性心律合并心衰患者发生血栓栓塞事件的危险性升高，但相对于房颤合并心衰患者来说，其危险性有所降低，对这部分患者是否应全部进行抗凝治疗仍然是目前尚未解决的问题。在大规模临床研究中，这些患者血栓栓塞事件的年发生率为1%～3%，由于考虑到卒中的预防，很多医生对这些患者仍然给予抗凝治疗。

一些临床研究的回顾性分析支持对这些患者使用抗凝治疗。SOLVD（studies of left ventricular dysfunction）研究包括了心肌梗死后、LVEF＜35%的心衰患者，对该研究的回顾性分析显示华法林治疗显著降低所有原因病死率、死亡和因心衰住院的联合终点以及因急性冠脉综合征住院的发生率，且疗效不受患者年龄、性别、NYHA心功能分级、LVEF和是否存在房颤的影响，所有病死率降低的主要原因是华法林降低了心血管的病死率，因此作者认为对所有LVEF＜35%的心衰患者，无论是否存在房颤，均应接受抗凝治疗。一项对该研究6　797例中、重度心衰患者的回顾性分析，观察了抗凝和抗血小板治疗与心脏性猝死危险性的相关性，在校正了年龄、性别、LVEF、房颤、糖尿病、血管重建以及各种药物治疗等因素后，单纯抗血小板或抗凝治疗分别使心脏性猝死的相对危险性降低24%和32%。

有关窦性心律心衰患者的分析结果并不一致。V－HeFT（vasodilator heart faliure trial）Ⅰ和Ⅱ研究入选了平均LVEF＝29%～30%的心衰患者，在回顾性分析中，V－HeFTⅠ研究中没有接受华法林抗凝治疗的1　068患者年中，所有血栓栓塞事件的每年每100人中有2．7人发生，而在V－HeFTⅡ研究中接受华法林抗凝治疗的1　188患者年中，所有血栓栓塞事件每年每100人中有2．5人发生，华法林治疗并没有显著降低血栓事件发生率。在该研究中房颤患者血栓栓塞事件的发生率也没有显著升高。Cioffi等对406例连续的心衰患者进行了前瞻性研究，患者的平均LVEF为23%，其中200患者NYHAⅢ～Ⅳ，所有患者中232例接受了抗凝治疗，平均随访16个月，11例患者发生了血栓栓塞事件，其中7例发生在接受抗凝治疗的患者（3%），4例发生在未抗凝患者（2．3%），房颤、心功能差和活动量少与血栓栓塞的危险性增高有关。窦性心律患者血栓事件发生率低，抗凝治疗并无特殊效益，即使对心衰合并房颤患者，本研究也未发现中等强度的抗凝治疗能提供满意的保护作用。

应特别提出的是上述这些临床研究的主要目的和设计并非是验证抗凝药物在心衰患者的疗效，在这些研究中抗凝或抗血小板药物的使用并没有明确的规定，完全由经治医生根据临床情况决定，并且在这些研究中华法林应用后对INR的治疗目标也没有任何规定。因此，从这些研究结果中很难得出心衰抗凝治疗有效性的最终结论。

（三）阿司匹林与心力衰竭

阿司匹林抑制血小板功能，是冠心病一级预防和二级预防的有效药物，但在缺血性心脏病合并心衰患者，对阿司匹林与ACEI的合用一直存有争议。ACEI通过抑制激肽酶可以抑制缓激肽的降解，而缓激肽可以刺激内皮细胞合成花生四烯酸，后者在环氧化酶的作用下转变成具有血管扩张作用的依前列醇。阿司匹林是环氧化酶的抑制药，通过抑制环氧化酶的活性可能消除ACEI对依前列醇合成的促进作用。Meune等对13个临床试验的回顾性分析显示，在同时接受阿司匹林治疗的患者，ACEI的疗效显著降低。对ACEI与阿司匹林合用的药效学研究显示，两药合用时，ACEI的血流动力学作用减弱。在上文提到的WATCH研究中，也观察到阿司匹林治疗组的心衰患者因症状加重住院的发生率高于华法林治疗组。因此，在心力衰竭患者（尤其是重度），应尽量避免同时使用ACEI和阿司匹林，在冠心病患者，应采用氯吡格雷与ACEI合用。

对心衰患者静脉和心腔内血栓形成的预防和治疗，阿司匹林的治疗地位基本被否定。