临床资料 女，78岁。反酸、呃逆、胸骨后烧灼感多年，近1个月加重。
影像学报告描述 X线胸片（图10-11-1A），心影重叠处囊袋状软组织密度影（箭），右上方密度似稍低。次日胃肠造影前复查胸部点片（图10-11-1B），下胸部中线偏右巨大囊袋状含气密度影（箭），壁较厚而均匀，内部似见粗大条纹状影，左下方与含气的胃泡影（无尾箭头）相连。CT轴位扫描（图10-11-1C），膈肌食管裂孔明显增大，内见不均匀哑铃状软组织影及脂肪密度影（箭），下腔静脉（IVC）与降主动脉（DA）之间距离增大。胃肠造影（图10-11-1D），胃向上进入膈上，局部见巨大疝囊（无尾箭头），通过膈肌处细缩，内见条纹状胃黏膜（箭）。
影像诊断与最后诊断 均为：食管裂孔疝。
临床与影像学要点 食管裂孔疝（hiatal hernia）为膈肌食管裂孔增宽所致的膈下结构，主要是胃、腹段食管、大网膜向上疝入胸腔，偶见小肠、结肠疝入，是最常见的膈疝。正常时膈肌食管裂孔为椭圆形，位于左右膈肌脚之间，约平第10胸椎水平。根据疝囊是否可消失分为可复性与不可复性两大类，后者包括短食管型、食管旁型与混合型3种。临床表现为反酸、嗳气、胸骨后烧灼感及呕吐等。
影像学检查是本病诊断及分类的重要手段。①X线胸片表现为后纵隔囊袋状影，一般向右侧奇静脉食管隐窝处突出呈软组织影，内部常混有气体，重复检查其大小、形态及内部密度有变化。侧位见于心后区。②CT轴位平扫显示膈肌食管裂孔增宽，超过15mm，腹段食管及胃进入膈上，有时可见大网膜及其血管上移，下腔静脉与降主动脉之间距离增大。如图10-11-2，另一例食管裂孔疝。图10-11-2A轴位CT平扫，膈肌食管裂孔增宽（无尾箭头），内见胃及脂肪结构通过，大网膜及其血管（箭）向右后方走行。图10-11-2B，口服1%水溶性碘剂后复查CT，心脏与降主动脉之间见多囊袋状含对比剂影（箭），左下叶少许肺膨胀不全（无尾箭头）。③胃肠造影可直接显示疝囊及其上下的A环与B环、胃黏膜到达膈上、食管短缩等征象，滑动性者可见腹压增大时（俯卧、头低位）疝囊出现，立位时消失。
鉴别诊断 ①食管下段憩室：为先天性憩室，常向右侧突出，内见气-液平面，口服钡剂可见食管黏膜纹进入囊状影。②食管重复畸形：可与或不与食管相通，影像学显示为纵隔囊袋状肿物，内部为水样或软组织密度。③食管静脉曲张：常见于肝硬化，也可为孤立性胃底静脉曲张，CT检查食管下段增宽及管壁增厚，增强扫描黏膜下及食管周围多发纡曲增粗的静脉影。④食管肿瘤：临床上多有吞咽困难，影像学检查可见食管肿块及管腔狭窄。⑤食管扩张：见于贲门失弛缓症及硬皮病食管病变、纤维性纵隔炎、食管反流等，扩张的食管一般向右扩展形成纵隔囊袋状影，内见气体及气-液平面，CT检查及口服对比剂均可诊断。
小结 食管裂孔疝影像学具有典型表现，包括食管裂孔增宽、胃及大网膜等结构疝入膈上，需注意的是X线平片及CT平扫可类似纵隔肿物或食管其他病变，造影检查是确诊及分型的主要手段。
（耿左军 全冠民）
图10-11-1A
图10-11-1B
图10-11-1C
图10-11-1D
图10-11-2A
图10-11-2B
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