血行播散型肺结核

临床资料　男，23岁。持续性发热、咳嗽、咳痰2周。体检：体温最高达39℃，白细胞计数未见增高。

影像学报告描述　X线胸片（图5-16-1A），两肺似见弥漫性粟粒状密度增高影，上肺为著。轴位CT平扫（图5-16-1B、C），两肺弥漫性随机分布的粟粒影，上肺病变较大、较清楚，下肺较模糊。冠状位MPR（图5-16-1D），显示两侧上中肺病变为著。

影像诊断与最后诊断　均为：急性血行播散型肺结核。

临床与影像学要点　急性血行播散型肺结核（acute miliary tuberculosis），又称急性粟粒性肺结核，多见于儿童和青少年，但部分机体免疫力低下的成年人也可患病。本病为大量结核杆菌短期内一次或多次侵入血液循环后播散至肺实质所致，病理特点为全肺弥漫分布的增生性结核结节。临床上急性起病，表现为高热、咳嗽，合并中枢神经系统结核时伴头痛、意识障碍、脑膜刺激征等，实验室检查红细胞沉降率增快，但PPD多为阴性。

影像学特点如下。①分布特点：自肺尖至肺底较均匀分布，HRCT显示病变见于小叶中心及边缘、血管支气管树周围、胸膜下，因此为随机分布，但一般来说上肺仍较密集，部分病例也以支气管血管束周围分布稍多。②病变大小与形态：一般大小较均匀，小于3mm，少数可达5mm，但上肺或上中肺病变较清楚，下肺较模糊，可能与上肺播散较早、已形成肉芽肿，而下肺播散灶周围炎性渗出有关。③X线检查：透视可漏诊本病，因此对于可疑病例必须行X线胸片或CT检查。X线胸片上呈两肺多发弥漫性分布的微小结节，甚至呈磨玻璃状，肺纹理模糊，这些结节实际上为多个粟粒状病变前后叠加所致。④病变进展后可逐渐融合增大。⑤亚急性血行播散型肺结核X线胸片表现为两侧中上肺野斑片、结节状阴影，且形态大小不一，边缘部分清楚或模糊，其分布、大小和密度上均自肺尖至肺底呈逐渐递减状态，即“三不均匀”。⑥合并其他部位结核影像学表现：如肺门与纵隔淋巴结肿大及不均匀强化、椎骨及椎间盘破坏、脑实质粟粒状结核及结核性脑膜炎与脊膜炎、肾上腺结核、肾结核等。如图5-16-2，血行播散型肺结核伴肾上腺结核。图5-16-2A，轴位CT平扫，两肺欠均匀分布的多发粟粒状病变，小叶中心与血管支气管束周围较密集。图5-16-2B，上腹部轴位CT增强扫描，两侧肾上腺不均匀强化肿块（箭），内部密度较低。⑦急性粟粒性肺结核治疗后病变在1个月至数月内逐渐吸收，一般为1年左右吸收，不留痕迹，也可残留少许纤维化及硬结病灶。

鉴别诊断　①弥漫性细支气管肺胞癌：两肺弥漫结节大小不一，中下肺分布往往多于肺尖。②结节病Ⅱ期：两肺弥漫粟粒阴影，形态略不规则，往往以肺门周围分布为主，多合并不同程度的两侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大、小叶间隔增厚。

小结　血行播散型肺结核因进入血液循环结核菌的数量、毒力及次数不同而影像表现均不同，急性血行播散型肺结核的特点是大小及均匀分布的粟粒状病变。

（周新华　袁　涛）

图5-16-1A

图5-16-1B

图5-16-1C

图5-16-1D

图5-16-2A

图5-16-2B