临床资料 男，61岁。反复咳痰、咯血、发热、脓痰20余年，本次咳痰、咯血、气短10余天。体检：左下肺闻及湿啰音。
影像学报告描述 胸部正位X线片（图4-8-1A），胸廓略呈桶状。两侧肺野透过度普遍增高，肺纹理增多，左中下肺野为著，内见条纹状、蜂窝状及轨道状影。轴位CT水平（图4-8-1B），左下叶多发囊状（箭）及柱状（无尾箭头）含气影，壁较厚，左下叶多发小叶中心结节及树芽征（弯箭）。
影像诊断与最后诊断 均为：左下叶支气管扩张症，继发感染（小气道炎症）。
临床与影像学要点 支气管扩张症（bronchiectasis）是支气管局限性、不可逆性管腔增宽，一般指原因不明的支气管增宽。引起本病的原因包括各种病原体感染、免疫功能低下、纤毛清除功能障碍、支气管阻塞、免疫性疾病，以及某些全身性疾病如结缔组织病等。病理学表现为支气管壁增厚、炎症、黏膜与管壁破坏、支气管周围纤维化，炎症既是支气管扩张的结果，也反过来加重支气管扩张的程度，因此二者互为因果。病变支气管所属的肺常因支气管活瓣样阻塞导致气体潴留，也可含气减少或不张。临床表现为咳嗽、咳痰、反复发热、脓痰、痰中带血（约达50%）、体重减轻、呼吸困难等。痰培养可见多种细菌生长，肺功能检查为阻塞性通气障碍。
影像学是诊断本病最重要的无创性检查。①形态：包括柱状（扩张支气管的管径较均匀、管壁平行）、囊状（支气管局部明显扩张呈囊袋状、气球状，直径常达2cm）、曲张状（支气管扩张形态不规则，状如腊肠状或静脉曲张）。有时同一患者可见2种及以上形态的支气管扩张。②X线检查：常见阳性表现，但仅40%提示诊断，包括肺纹理增多、支气管壁增厚及其形成的轨道征、局部蜂窝状影，合并感染时可见气-液平面，继发黏液嵌塞时出现沿支气管走行的指套征。支气管造影可全面显示支气管扩张的形态及范围，但因为操作复杂等，已很少使用。③CT检查直接征象：支气管管径增大，超过伴行肺动脉的1.1倍。支气管管腔失去正常，逐渐变细的形态。以及在肺外周1cm范围内显示支气管。④间接征象及非特异性表现：包括支气管壁增厚、支气管内黏液嵌塞与气-液平面、相应肺容积缩小、马赛克灌注、空气潴留、树芽征、支气管动脉增粗。如图4-8-2，轴位CT示右下叶囊状影（箭）及曲张状影（无尾箭头），多发支气管壁增厚，右下叶外后基底段密度减低即空气潴留（弯箭）。图4-8-3，轴位CT示左舌段及下叶扩张支气管内黏液嵌塞（箭）。图4-8-4A，轴位CT显示左下叶多发囊状影及其内气-液平面（箭）。图4-8-4B，增强扫描冠状位MIP图，支气管动脉明显扩张纡曲（箭），最大管径为4mm，左下叶多发斑点状高密度影为既往支气管造影碘油残留。
鉴别诊断 ①慢性阻塞性肺病与哮喘：也可见支气管壁增厚，但无异常扩张。②假性支气管扩张。见于心脏搏动或患者屏气不佳导致的假性轨道征。③小气道炎症：有相应的临床症状及实验室异常，常为小气道扩张。
小结 支气管扩张症的典型影像学表现为局部支气管呈柱状、囊状及曲张状增宽，常伴感染征象和其他间接表现。
（宁锋钢 耿左军）
图4-8-1A
图4-8-1B
图4-8-2
图4-8-3
图4-8-4A
图4-8-4B
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