角膜地形图

（一）正常形态特征

正常角膜为一复杂的非对称的非球形形态，在同一子午线，在角膜中央两侧径线曲率半径的变化率不同，不同个体的角膜中央曲率、角膜曲率由中央到角膜缘的变化率也不相同。正常角膜一般由角膜中央到周边的曲率半径逐渐加大，谓正形态因素（positive shape factor）。相反则谓负形态因素（negative shape factor），主要见于放射状切开术后及PRK与LASIK术后角膜。正常角膜呈以下三种形态；①角膜屈光度由中央到角膜缘逐渐减少，但减少程度在各个角膜及同一个体各径线不同；②角膜中央较扁平，旁中央角膜屈光度较角膜中央大，近角膜缘最扁平；③角膜屈光度在角膜中央最大，旁中央较大，中央与旁中央相接处较小。其中以第1种形态占绝大多数，第2种及第3种形态的角膜较小。角膜是一连续的透明结构，为便于临床应用及地形图分析，临床上常将角膜分为中央区、周边区及角膜缘。正常角膜Placido盘检查呈规则的同心圆影像，用计算机辅助的角膜摄影检查，正常角膜呈比较均匀的颜色改变，角膜中央屈光度大，周边屈光度小，绝对等级图颜色范围约2～5种，根据角膜中央颜色图形可将正常角膜图形分为五种；①圆形（22．6%）；②椭圆形（20．8%）；③规则蝴蝶结形（17．5%）；④不规则蝴蝶结形（32．1%）；⑤不规则形（7．1%）。中国人正常角膜中央曲率为43．45±1．47D，直径为3mm、5mm、7mm处角膜屈光度平均为43．45±1．37D、43．16±1．42D、42．84±1．45D，角膜中央与角膜缘屈光度差值平均为1．78±0．89D，角膜中央与旁中央屈光度差值平均为0．65±0．47D。Bogan等所测量的角膜中央屈光度为43．97±1．54D，绝大多数散光均呈“循规性”，“逆规性散光”较少，角膜顶点与视轴常在不同位置，且各个个体角膜顶点的位置不同，60%个体角膜顶点位置在视轴0．5mm以内。一般来说，角膜地形相对较稳定，以维持正常的视功能，但在正常的生理及解剖条件下，角膜地形图也随着眼睑的压力、时间、泪液张力、激素水平等的改变而周期性波动。

（二）临床应用

1．角膜移植术后角膜地形图变化　角膜移植（板层角膜移植及穿透性角膜移植）手术改变了角膜表面的形态，因而患者手术前后的角膜地形发生较大的变化，板层角膜移植手术由于角膜的后表面无明显变化，因而整个角膜地形变化较穿透性角膜移植小。穿透性角膜移植手术后地形与供体角膜前表面形态，植片大小，植片与植孔大小的差值有明显关系，如正常成年人供体移植到成年人受体，则角膜前表面形态变化小一些，当将新生儿供体移植到成年人受体则角膜前表面明显变陡。在角膜移植术后早期，由于泪膜未形成，当用Placido盘检查时影像呈不规则形，难以了解角膜表面形态，角膜曲率计检查也难以获得准确数据，用计算机辅助的角膜镜摄影可定量的显示角膜表面形态变化，术后早期由于创口水肿及愈合等因素，角膜散光常有变化，一般术后1年左右散光稳定，术后3个月拆线可改变散光的轴及量，因此早期应用地形图仪检查角膜，可以帮助选择性拆除角膜移植缝线，从而最大限度地减少术后散光。角膜地形检查在角膜移植术后散光矫正手术亦非常有帮助，它可帮助设计手术方案及手术量。使手术效果达到最佳。

2．准分子激光角膜成形切削术后角膜地形变化　准分子激光角膜成形切削术（又称PRK）手术后角膜中央区的切削区的角膜屈光力减少，减少的程度与所需矫正的屈光度基本相应，但由于PMMA板与角膜组织不同，在按PMMA板调节切削时，可发现部分病例早期角膜中央屈光度减少程度较所矫正的屈光度大。PRK手术仅切角膜中央区，因而术后角膜屈光力改变主要位于所切削的中央区，周边屈光力无改变，术后的角膜地形常呈四种形态：①规则形；②半月形；③钥匙孔形（Keyhole）；④岛形（central island）。规则形及半月形术后视力较好，岛形术后视力提高不理想，随着时间延长，岛形角膜地形逐渐减少，岛形角膜地形与PRK手术时水化及冲击波等因素有关。PRK手术后用计算机辅助的角膜镜摄影检查发现，SRI与术后视力有明确的相关关系，它可以帮助估计术后不规则散光。切削偏离中心（decentration）是PRK手术需十分重视的问题，大多数统计资料显示，PRK手术切削偏离中心约0．3mm，矫正的度数越高，偏离中心的程度愈大，偏离中心愈多则所引起的散光亦愈明显。准分子激光原位角膜磨削术（又称LASIK）术后角膜地形图变化与PRK基本相同。

3．放射状角膜切开术后角膜地形图变化　放射状角膜切开术（radial keratotomy，RK）使角膜中央变扁平而达到矫正近视的目的，RK术后角膜普遍变扁平，以角膜中央区变扁平更明显，角膜周边区稍变扁平，角膜缘区变化较少，整个角膜呈负球形形态。角膜中央扁平区的基本图形有圆形或椭圆形，哑铃状或带状，各种形态的矫正量不同，以圆形或椭圆形矫正量大。手术效果最明显区域位于距角膜光学中心1．3～1．5mm部位，角膜镜摄影检查第20环以外的手术效应基本消失。RK手术前患者角膜形态对角膜手术矫正效果有较大影响，角膜中央与角膜缘屈光力相差较大的角膜，接受同样量的RK手术，其矫正量大。相反，角膜中央与角膜缘屈光力相差较少的角膜，其矫正量较少，因而术前仔细研究角膜的形态及角膜曲率由中央到角膜缘曲率的变化对设计手术方案及提高手术矫正效果有极大的帮助。同时术前角膜地形检查在RK联合散光手术的设计中具有十分重要的作用，它可以帮助决定散光量及手术量。另外术前常规检查可以帮助筛选早期圆锥角膜患者。用计算机辅助的角膜镜摄影观察RK术后患者的屈光变化也有助于解释术后患者出现的主觉症状，如昼夜视力波动是由于角膜各部位屈光度降低量不同而引起。PK手术目前已较少开展。

4．角膜地形图在散光手术中的应用　角膜散光手术主要包括角膜松解切开术（corneal relaxing incision）及楔状角膜切除术（corneal wedge resection）。角膜松解切开术主要用于治疗6D以下角膜散光，手术在屈光度较高径线进行，引起切开处径线角膜变扁平及与之相垂直径线变凸。角膜楔状切除术主要用于治疗6D以上角膜散光，手术在屈光力较低径线进行，引起手术径线角膜变陡及与之相垂直径线变扁平。Placido盘可定性地区别角膜屈光力大及屈光力小径线，影像环垂直径线角膜屈光力低，影像环横径角膜屈光力高。角膜曲率计可以定量地检查角膜中央区的散光情况，但由于设计上的缺点，角膜曲率计只能测定角膜中央3mm处相距90°的四点的屈光力，且两条径线垂直。在许多病例，角膜最大屈光力径线与角膜最小屈光力径线并不垂直，且在同一子午线，以角膜为中心，在中心两侧相距180°径线的屈光力不呈对称分布，例如垂直径线角膜屈光力大，但90°径线与270°径线的屈光力并不呈对称，可能屈光力大范围主要位于90°径线角膜，而270°径线角膜屈光力正常或明显较90°径线少，用角膜曲率计检查就不能区分角膜散光的详细分布，因而如按角膜曲率计设计这种病例手术，则可能在90°径线欠矫。计算机辅助的角膜镜摄影可以详细地提供角膜屈光力的分布情况，用其设计手术可以大大地提高手术的矫正效果。当角膜散光呈对称分布即角膜呈对称蝴蝶结形地形图，手术在相距180°方向两侧同时进行，手术量也一致。当角膜散光呈不对称分布，即角膜呈不对称蝴蝶结形地形图，在相距180°方向两侧手术量应根据散光量不同而不同，在一些极不对称蝴蝶形地形图，手术仅在散光的象限进行 ．计算机辅助的角膜镜摄影还帮助术者确定手术量和切口与角膜中心位置，使手术更精确，同时也提高矫正的预测性。