（［2003］后字第5号命令，2003年12月18日发布施行）
第一章 总 则
第一条 为了加强军队医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，确保医疗安全，根据国家和军队有关规定，制定本规定。
第二条 本规定适用于军队各类医院。
本规定所称医院感染，是指伤病员和医院工作人员在医院内获得的感染。
第三条 军队医院感染管理工作应当遵循预防为主、防控结合、依法管理的原则。
第四条 总后勤部卫生部主管全军医院感染管理工作，各级后勤（联勤）机关卫生部门主管本级医院感染管理工作。
第二章 职 责
第五条 总后勤部卫生部在医院感染管理方面，履行下列职责：
（一）拟制军队医院感染管理工作计划和规章制度；
（二）监督检查军队医院感染管理工作；
（三）分析评估军队医院感染情况；
（四）调查处理军队重大医院感染事件；
（五）组织指导军队医院感染管理人员的业务培训工作；
（六）负责军队医院感染管理的技术指导工作；
（七）上级赋予的其他职责。
第六条 军兵种、军区后勤（联勤）部卫生部在医院感染管理方面，履行下列职责：
（一）拟制本系统、本区医院感染管理工作计划和规章制度；
（二）监督检查本系统、本区医院感染管理工作；
（三）分析评估本系统、本区医院感染情况；
（四）调查处理本系统、本区重大医院感染事件；
（五）组织指导本系统、本区医院感染管理人员的业务培训工作；
（六）负责本系统、本区医院感染管理的技术指导工作；
（七）上级赋予的其他职责。
总装备部后勤部卫生局按照前款规定履行职责。
第七条 军队医院应当成立医院感染管理委员会。医院感染管理委员会履行下列职责：
（一）审定医院感染管理工作计划、工作制度和医院感染应急方案；
（二）研究解决医院感染管理方面的重大事宜；
（三）监督考评医院感染管理工作；
（四）对医院有关改建、扩建和新建工程方案提出预防医院感染的要求；
（五）上级赋予的其他职责。
第八条 医院医务部门在医院感染管理方面，履行下列职责：
（一）负责医院感染预防与控制的组织协调工作；
（二）监督检查医院感染管理制度的落实情况；
（三）组织医院感染病人的治疗和善后处理工作；
（四）组织医院感染有关业务的培训工作；
（五）上级赋予的其他职责。
第九条 医院护理部门在医院感染管理方面，履行下列职责：
（一）监督检查无菌操作、消毒隔离和其他护理管理制度的落实情况；
（二）参与医院感染的调查和处理工作；
（三）参与医院感染病人的善后处理工作；
（四）组织医院感染有关护理知识的培训工作；
（五）上级赋予的其他职责。
第十条 医院院务部门在医院感染管理方面，履行下列职责：
（一）负责饮食和洗衣房的卫生监督管理工作；
（二）组织实施医疗废物和污水的处理工作；
（三）组织饮食、保洁和洗衣人员的有关业务培训工作；
（四）上级赋予的其他职责。
第十一条 医院感染管理科（室）履行下列职责：
（一）拟制医院感染管理工作计划、工作制度和医院感染应急方案，并组织实施；
（二）监测、分析和评估医院感染发病情况，并提出控制措施；
（三）监督检查医院感染管理情况，并实施技术指导；
（四）参与抗感染药物应用的管理工作；
（五）负责消毒药械和一次性医疗用品的质量审核工作；
（六）负责医院感染管理有关情况的统计报告工作；
（七）负责医院感染管理业务的培训与考核工作；
（八）上级赋予的其他职责。
第十二条 临床科室应当建立医院感染管理小组。医院感染管理小组履行下列职责：
（一）负责本科室医院感染的监测、登记、报告和控制工作；
（二）督促本科室人员落实无菌操作技术规范和消毒隔离制度；
（三）负责本科室医院感染病例的病原学检查工作；
（四）监督检查本科室抗感染药物的使用情况；
（五）组织本科室预防控制医院感染知识的培训工作；
（六）负责本科室卫生员、配膳员、伤病员及其陪护和探视者的健康教育工作；
（七）上级赋予的其他职责。
第十三条 药剂科在医院感染管理方面，履行下列职责：
（一）负责本院抗感染药物应用管理，定期总结、分析和通报应用情况；
（二）负责向临床提供抗感染药物信息；
（三）负责消毒剂的应用管理工作；
（四）上级赋予的其他职责。
第十四条 检验科在医院感染管理方面，履行下列职责：
（一）负责医院感染病原体检验及其耐药性监测，并定期总结、分析；
（二）及时向有关部门反馈监测结果，并向全院公布；
（三）参与本院环境卫生学监测工作；
（四）上级赋予的其他职责。
第十五条 医护人员在医院感染管理方面，履行下列职责：
（一）熟练掌握无菌操作技术规范，严格执行医院感染管理规章制度；
（二）合理应用抗感染药物；
（三）参与调查处理医院感染情况，并及时报告；
（四）参加医院感染知识培训，掌握医院感染防护知识；
（五）负责伤病员预防医院感染的技术指导；
（六）上级赋予的其他职责。
第三章 预 防
第十六条 军队医院应当建立和完善医院感染和传染病暴发、流行应急预案，明确组织领导、人员分工、物资保障、救治方案和控制措施，并根据预案要求适时组织演练。
第十七条 军队医院应当实行标准预防制度。
病人的血液、体液、分泌物、排泄物必须进行隔离；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物者必须采取防护措施；高度易感病人应当进行保护性隔离。
第十八条 医务人员必须按照下列要求实施消毒灭菌：
（一）进入人体无菌组织、器官或者接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须灭菌；
（二）接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒；
（三）各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌；
（四）使用过的医疗器材和物品应当先清洗后消毒或者灭菌，其中，感染病人用过的医疗器材和物品，清洗前必须先消毒；
（五）消毒灭菌首选物理方法，使用化学消毒剂必须保持有效浓度，浸泡灭菌物品的容器应当灭菌；
（六）使用氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。
第十九条 医院工作人员工作时应当采取防护措施，严格执行各项操作规程，防止感染和锐器损伤。发生被病人血液、体液、分泌物、排泄物污染或者锐器损伤后，必须采取相应的补救措施。
第二十条 医院传染科、手术室等特殊科室应当设有非接触式洗手设施，其他科室设有流动水洗手设施。
第二十一条 医务人员在下列情况下必须洗手：
（一）接触病人前后；
（二）无菌技术操作前后；
（三）进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房；
（四）戴口罩和穿脱隔离衣前后；
（五）接触血液、体液和被污染物品后；
（六）戴手套前、脱手套后。
医务人员除按照前款规定洗手外，还必须在离开隔离病房、穿脱隔离衣前后、接触血液和体液及被污染物品后、接触特殊感染病原体后、实施手术及侵入性操作前后进行手消毒。
第二十二条 医院消毒灭菌药械的管理必须符合下列要求：
（一）采购部门根据临床需要统一采购消毒灭菌药械，并把好质量关；
（二）消毒灭菌药械应当分类存放、妥善保管；
（三）制剂室制剂配制人员严格按照技术操作规程和技术标准配制消毒药剂，并准确登记药品名称、浓度、配制日期和有效期；
（四）临床科室医务人员应当熟悉消毒灭菌药械的使用范围、方法和注意事项。
第二十三条 医院一次性无菌医疗用品的管理必须符合下列要求：
（一）采购部门应当从国家认可的生产或者经营企业中统一采购一次性无菌医疗用品，并严格进行质量验收；
（二）保管部门应当指派专人负责一次性无菌医疗用品的登记和保管；
（三）医务人员使用前应当检查一次性无菌医疗用品的有效期和包装情况，使用中发生热原反应、感染或者其他情况，必须及时留样送检，详细记录，立即报告；
（四）一次性无菌医疗用品禁止重复使用和回流市场。
第二十四条 门诊、急诊、病房和治疗室、处置室、换药室在预防医院感染方面，必须符合下列要求：
（一）建立健全日常清洁、消毒制度；
（二）室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚；
（三）无菌物品按照灭菌日期依次入柜存放；
（四）药杯、体温计用后及时消毒；
（五）平车、轮椅、诊查床定期消毒，被血液、体液污染后及时消毒；
（六）室内定时通风换气，抢救室、治疗室、处置室、换药室每日进行空气消毒；
（七）地面湿式清扫，污染时立刻消毒，拖布分区域放置，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒；
（八）病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，被血液、体液污染时及时更换，枕芯、棉褥、床垫定期消毒；
（九）每日湿式清洁病人床、柜，清洁用巾实行专床专柜专用，用后消毒，病人出院、转科或者死亡后，床单元必须进行终末消毒；
（十）便器固定使用，保持清洁，实行定期消毒和终末消毒；
第二十五条 传染科在预防医院感染方面除按照第二十四条的规定执行外，还必须符合下列要求：
（一）传染病诊室、医务人员、器械应当固定，挂号、候诊、取药、化验、治疗必须与普通门诊分开；
（二）传染病房与普通病房之间设置隔离区，不同的传染病人应当分类安置；
（三）传染病区内的清洁区、半污染区、污染区分区明确；
（四）严密隔离病室内设有卫生间，入口处设置缓冲间；
（五）病房内空气、物体表面及地面应当消毒，病人出院后必须进行终末消毒；
（六）病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放，固体污物应当进行无害化处理；
（七）陪床和探视必须严格控制。
第二十六条 产房、母婴室、新生儿病房（室）在预防医院感染方面，除按照第二十四条的规定执行外，还必须符合下列要求：
（一）产房与母婴室和新生儿室相邻近，布局合理，周围无污染源，无菌区、清洁区、污染区划分明确，标志清楚；
（二）母婴室每名婴儿有婴儿床，婴儿用品不得交叉使用，母婴一方发生感染性疾病，患病母婴应当与其他正常母婴隔离；
（三）严格控制探视，感染性疾病流行期间禁止探视；
（四）新生儿病房（室）相对独立，布局合理，工作人员入室前必须洗手、消毒、更衣；
（五）患有皮肤疾患和其他传染性疾病的工作人员，不得与婴儿接触。
第二十七条 重症监护病房、烧伤病房、保护性隔离病房、血液净化室在预防医院感染方面，除按照第二十四条的规定执行外，还必须符合下列要求：
（一）每日进行空气消毒，有条件的医院可以配备空气净化装置；
（二）工作人员必须穿专用工作服、工作鞋，戴工作帽和口罩，患有感染性疾病者不得进入；
（三）严格探视制度，控制探视人员；
（四）血液透析机应当定期消毒、严格监测，透析器、管路不得重复使用。
第二十八条 手术室在预防医院感染方面，必须符合下列要求：
（一）布局合理，无菌区、清洁区、污染区划分明确，标志清楚；
（二）天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒；
（三）设有无菌手术间、一般手术间和隔离手术间，每个手术间限放一张手术台；
（四）麻醉器具应当定期清洁、消毒，接触病人的用具一用一消毒；
（五）室内必须湿式清洁，每周彻底清洁一次；
（六）严格控制进入手术室人员数量，无关人员不得进入；
（七）隔离病人手术前，应当在手术通知单上注明感染情况，手术时必须在隔离手术间进行，手术后的器械及物品实施双消毒，手术间进行终末消毒，标本按照隔离要求处理；
（八）接送病人应当使用手术对接车，其中接送隔离病人的平车必须专车专用，用后严格消毒。
第二十九条 消毒供应室在预防医院感染方面，必须符合下列要求：
（一）周围环境无污染源；
（二）室内布局合理，无菌区、清洁区、污染区划分明确，标志清楚，人员、物品流动合理，不得逆行；
（三）消毒灭菌操作严格按照有关技术规范执行；
（四）灭菌合格率必须达到100%；
（五）物品灭菌后应当有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放；
（六）下收下送物品车辆应当分开，每日清洗消毒，分区存放；
（七）指定专人对购进、发放和灭菌物品进行质量监控，并做好监控记录。
第三十条 口腔科在预防医院感染方面，必须符合下列要求：
（一）医务人员操作时必须戴口罩、戴工作帽，必要时配戴防护镜；
（二）必须配备快速压力蒸汽灭菌器；
（三）每个病人用过的器械必须灭菌，常用检查器、充填器、托盘用后应当消毒或者使用一次性消毒灭菌用品；
（四）印模、蜡块、石膏模型及各种修复体必须采用中效以上消毒方法消毒。
第三十一条 输血科（血库）在预防医院感染方面，必须符合下列要求：
（一）布局合理，清洁区、半清洁区和污染区划分明确，标志清楚；
（二）采集、供应的血液及其试剂必须符合国家和军队的有关规定；
（三）被血液污染的工作台必须使用高效消毒剂消毒；
（四）储血冰箱应当清洁和消毒，每月必须进行生物学监测；
（五）采集感染病人的自体血液应当隔离储存，并设有明显标志。
第三十二条 内窥镜室在预防医院感染方面，必须符合下列要求：
（一）设置诊查区、洗涤消毒区、清洁区；
（二）活检钳必须一人一用一灭菌；
（三）内窥镜诊治前必须检查病人的乙肝表面抗原；
（四）特殊感染者应当使用专用内窥镜或者安排在每日的最后检查；
（五）内窥镜必须使用高效消毒剂消毒，消毒后用无菌蒸馏水冲洗干净；
（六）肿瘤病人用过的内窥镜应当先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗后消毒；
（七）消毒的内窥镜必须进行干燥处理后，再悬挂于无菌物品柜保存；
（八）医务人员操作时必须穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，必要时戴防护镜和面罩。
第三十三条 检验科在预防医院感染方面，必须符合下列要求：
（一）工作时必须穿工作服，戴工作帽，必要时戴口罩、戴手套、穿隔离衣、穿胶鞋、戴防护镜；
（二）采血必须一人一针一管；
（三）使用后的废物品，必须进行无害化处理；
（四）各种废标本应当分类处理；
（五）报告单应当消毒后发放；
（六）特殊病原体检验后必须消毒，场地、工作服或者体表被污染后应当立即处理；
（七）菌种、毒种按照有关规定管理。
第三十四条 营养室在预防医院感染方面，必须符合下列要求：
（一）布局合理，设置专用通道，出入口分开；
（二）有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废物存放等设施设备；
（三）食品卫生及管理符合《中华人民共和国食品卫生法》的有关规定；
（四）定期监测餐具的消毒效果。
第三十五条 洗衣房在预防医院感染方面，必须符合下列要求：
（一）布局合理，洁污分开，通风良好，物流合理；
（二）污染被服定点收集，不得在病房清点；
（三）下收、下送车辆分开，每日清洗消毒，洁污被服专线运送；（四）工作人员与病人的被服必须分开清洗；
（五）传染病病人污染的被服封闭运送，先消毒后清洗。
第四章 监 测
第三十六条 医院感染管理科（室）应当采取多种方法和手段，对医院感染情况进行综合性监测和目标性监测，并定期汇总、分析和反馈监测情况。
综合性监测情况每月汇总分析一次，每季度向医院感染管理委员会、有关科室及医务人员汇报或者通报一次，每年进行一次评估和趋势分析。
目标监测应当根据本院医院感染的重点和难点确定，每个目标监测项目期限不少于1年。
第三十七条 医院必须对使用中的消毒剂、灭菌剂定期进行生物和化学监测；对紫外线进行日常监测、照射强度监测和生物监测；对压力蒸汽灭菌进行工艺、化学和生物监测；对环氧乙烷灭菌除每锅进行工艺监测、每包进行化学监测外，每月还必须进行生物监测。
消毒后的医疗器械和物品每季度进行监测，灭菌后的医疗器械和物品每月进行监测。
消毒灭菌监测不合格的，必须重新消毒灭菌，经复查合格后方可使用。
第三十八条 血液净化系统必须每月进行监测。疑有透析液污染或者有严重感染病例时，应当及时进行监测。监测结果不合格的，必须重新消毒灭菌，经复查合格后方可使用。
第三十九条 医院应当每月对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门的空气、物体表面和医护人员的手进行卫生学监测。
第四十条 医院发生医院感染流行或者暴发时，应当增加监测内容和次数。
第五章 控 制
第四十一条 医院应当采取有效措施，最大限度地控制医院感染发病率。
床位不足500张的医院和500张（含）以上的医院，其医院感染发病率应当分别控制在8%、10%以内；各类医院一类切口手术部位感染率应当控制在0.5%以内。
第四十二条 医院发生医院感染，应当按照下列要求报告：
（一）有关科室发现医院感染散发病例时，经治医师向医院感染管理小组报告，科室医院感染管理小组于24小时内报告医院感染管理科（室）；
（二）发生医院感染流行或者暴发时，医院感染管理科（室）必须及时报告院长，通报相关部门和单位，并根据院长的要求，在采取相应措施的同时，于24小时内报告上一级卫生部门，军兵种、军区后勤（联勤）部卫生部门应当于接到报告后的6小时内上报总后勤部卫生部；
（三）确诊为传染病的医院感染，按照国家和军队的有关规定报告。
第四十三条 医院发生医院感染，应当采取下列控制措施：
（一）科室发现医院感染散发病例时，应当及时救治，查找感染原因，采取相应的控制措施；
（二）发生医院感染流行或者暴发时，及时治疗感染病人，立即开展流行病学调查，查找感染源和感染因素，对发生医院感染的科室采取相应的消毒、隔离和防护措施，必要时固定科室或者划定区域集中收治感染病人；
（三）确定为传染病的医院感染，必须立即将病人转送到定点医院或者专门科室进行隔离治疗，对密切接触者进行隔离观察。
第四十四条 在传染病疫区的医院，必须在相对独立的区域建立预检点，实行预诊、分诊制度，严防传染病人进入普通门诊和病房。
第四十五条 卫生部门接到医院感染流行、暴发或者由传染病引发医院感染的报告后，应当及时组织有关部门和专家协助医院进行调查、核实、评估，提出防控措施或者是否启动突发公共卫生事件应急预案建议。
第六章 医疗废物管理
第四十六条 医院应当加强对医疗废物的管理，建立健全医疗废物管理制度。
医疗废物管理实行交接登记和转移联单制度，登记资料至少保存3年。
第四十七条 医疗废物实行分类收集处理，与生活垃圾分开装运。传染病病人的生活垃圾按照医疗废物处理。
医疗废物应当分别使用防渗漏、防锐器穿透的包装物或者容器收集，并密闭运送。医疗废物的包装物、容器必须符合规定颜色、有明显警示标识和中文警示说明。
第四十八条 医院对高危感染性废物必须首先进行无害化处理后，再按照医疗废物处理规定处理。不得在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止非法处置医疗废物。
第四十九条 医疗废物集中暂存场所必须远离医疗区、食品加工区和人员活动区，与生活垃圾存放地分开，设置明显警示标识，并指定专人管理。设施、设备定期消毒和清洁。
第五十条 医院驻地有医疗废物集中处置单位的，应当将医疗废物直接交由具有医疗废物运输、处置资格的单位处理。
医院驻地不具备医疗废物集中处置条件的，可以就地自行处置。能够焚烧的按照当地人民政府环保部门的规定及时焚烧；不能焚烧的消毒后集中安全填埋，其中一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物毁形后填埋。
第五十一条 医院污水应当按照国家有关规定进行无害化处理后，方可排放。
第七章 业务培训
第五十二条 军队实行医院感染管理专职人员岗位培训制度。
医院应当把医院感染知识培训列入继续医学教育的内容，组织各级管理人员、医务人员和后勤人员参加预防、控制医院感染知识培训，每年不少于6学时。其中，医院感染管理专职人员不少于15学时。
第五十三条 医院必须对新上岗人员、进修人员和实习人员进行医院感染知识岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。
第五十四条 医院感染知识培训主要包括管理知识和专业知识。
医院各类人员必须学习掌握医院感染管理知识。其中医院感染管理专职人员还应当学习掌握全部专业知识，其他专业人员应当根据本专业特点学习掌握相关专业医院感染知识。
第八章 奖励与处分
第五十五条 对在医院感染管理控制工作中做出显著成绩的单位和个人，依照《中国人民解放军纪律条令》和有关规定，给予奖励。
第五十六条 违反本规定造成严重医院感染事件、医院感染传播或者其他严重后果的，依照《中国人民解放军纪律条令》和有关规定，对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对单位给予通报批评，并责令限期改正。
第九章 附 则
第五十七条 中国人民武装警察部队医院感染管理工作参照本规定执行。军队其他医疗卫生机构的医源性感染管理工作参照本规定执行。
第五十八条 军兵种、军区可以根据本规定制定实施办法。
第五十九条 本规定自发布之日起施行。
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