骨髓活检的历史沿革

1903年，Pianese G等首先报道了由外科医师在股骨骨骺做骨髓活检（bone marrow biopsy，BMB）;此部位取材操作极不方便，对患者损伤也较大。1908年，Ghedini等报道在胫骨上1/3处做BMB;此处取材虽方便，但不能反映正常造血的基本状况，因为随着年龄增大，造血组织首先从四肢远段逐渐呈向心性萎缩，只有扁平骨（如盆骨或髂骨、肋骨、胸骨和颅骨）及椎骨在一生中始终保持活跃的造血功能。后来发展为常规在髂后或髂前上棘做BMB，或者从胸骨取材（因胸骨较薄，此部位现仅限于做骨髓穿刺）。由于BMB应用石蜡包埋切片、HE染色观察造血细胞的胞质颗粒、胞核染色质细微结构不清楚，使各系不同分化与成熟阶段的造血细胞胞质、胞核染色程度差异的显示不理想，加之各系各阶段的造血细胞的组织学分布有时不均匀，不能在组织切片中准确地分类计数，而很多血液病主要是根据各系、各阶段造血细胞的数量增、减变化进行诊断的，因此，单纯的BMB在血液病诊断中的应用受到较大限制。1929年Arinkin MJ等报道了骨髓穿刺（bone marrow aspiration，BMA）涂片Romanowsky染色识别各种造血细胞并诊断血液病的技术。该技术不仅能清楚显示各种造血细胞的形态，而且为准确地进行骨髓细胞分类计数提供了形态学基础，并沿用至今。现在BMA广泛采用Wright染色而不是Romanowsky染色，BMB已由内科（主要为血液科）医师用Islam活检针、Jamshidi活检针或国产活检针取材。BMB和BMA这两种骨髓检查方法的建立和常规应用，使血液病的基础和临床研究（尤其血液病诊断学研究）得以迅速发展。

BMB对于血液病诊断的上述局限性，阻碍了它在血液病诊断中的应用和骨髓病理学研究的发展。BMB检查在血液病诊断中曾被视为可有可无而未受重视。一般，血液科医生是依据BMA结果及其他化验诊断血液病的，只有在考虑骨髓转移瘤或骨髓纤维化时才做BMB。1971年Burkhardt R等报道了用塑料包埋代替石蜡包埋制片的技术，使外科活检病理组织制片方法学有了历史性突破（这实际上是从电镜标本树脂包埋技术得到的启示）。Tevelde J等于1977年报道了用甲基丙烯酸羟甲基酯（MMA）作为骨髓组织包埋剂对15例再生障碍性贫血BMB切片的研究结果，但由于MMA的毒性、操作复杂和费时，不宜用于常规临床病理诊断工作。Brinn NT于1979年采用甲基丙烯酸羟乙基酯（GMA,又称HEMA）包埋剂包埋骨髓活检组织进行薄切片，不需脱去包埋介质（GMA为水溶性）可做各种染色。随后，Moosavi H于1981年报道了不脱钙BMB的GMA塑料包埋技术，Beckstead JH等还用MMA和GMA混合液包埋不脱钙骨髓进行各种酶组化、免疫组化和原位杂交检测。塑料包埋半薄切片由于可以不脱钙，甚至不脱水，无需石蜡包埋时的加温、浸蜡、二甲苯透明、脱蜡等程序，而且设备简单，无环境污染，为研究骨和骨髓的组织病理学开辟了新领域。塑料包埋切片的细胞收缩小，细胞质、细胞核的细微结构清楚。采用B5或重铬酸钾、升汞和甲醛（PCF）混合液固定的骨髓塑料包埋切片，胞质颗粒清楚，容易识别粒、红、巨核及单核系各阶段细胞，甚至可见异常早幼粒细胞胞质内的Auer小体，1μm切片可见毛细胞白血病细胞的核糖体板层复合物，可直接进行白血病分型。BMB可观察骨髓组织结构、真实的骨髓增生程度、病变组织的分布状态和骨髓转移瘤的网状纤维分布方式，还可观察淀粉样变性、胶样变性、骨髓纤维增生、骨髓坏死等特殊病变以及特殊类型淋巴瘤（如血管内大B细胞淋巴瘤、亲窦性生长的肝脾T细胞淋巴瘤侵犯骨髓）、低增生性白血病、白血病伴骨髓纤维化、急性全髓增殖伴骨髓纤维化、毛细胞白血病和骨髓增生异常综合征等。BMB在骨髓增殖性肿瘤（MPN）中的原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症、慢性嗜酸粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病急性变、肥大细胞增生症、MPN无法分类（MPN-U）及骨髓转移瘤等的诊断与鉴别诊断中尤其具有独到的优势。结合患者临床表现及相关资料进行BMB临床病理诊断的平均符合率为94%(80.4%～100%)（表1-1）。

表1-1　2003—2005年2037例血液肿瘤性疾病BMBPE临床病理诊断符合率*

注:*BMBPE:骨髓活检塑料包埋切片

BMB标本塑料包埋制片时间与石蜡包埋制片时间基本相同，在收到BMB标本后第3天甚至更短时间即可发出诊断报告。中国医学科学院血液病医院自1985年应用BMB塑料包埋切片进行血液病诊断以来，标本量逐年增多，由1985年的253例增至2008年的7721例（图1-1）。笔者通过接受进修生、举办学习班、全国学术会议交流和在“健康在线——好医生”网站上承办国家继续教育项目等方式推广BMB塑料包埋切片病理诊断技术;血液病专家蒲权教授也在国内广泛推广此项技术。据了解，目前全国绝大多数二级以上有血液科的医院或血液病专科医院都开展了此项技术。石蜡包埋BMB（包括免疫组化）诊断血液病也较过去明显增多。总之，BMB已成为诊断血液病的常规病理诊断技术，从而改变了百余年来单纯依靠骨髓涂片诊断血液病模式和历史。

尽管如此，国内外很多医院仍然主要以传统的石蜡包埋切片、HE染色做BMB病理诊断。其中的原因是多方面的，最主要的是目前在塑料包埋切片上还不能像石蜡切片那样做各种免疫组化或做回顾性免疫组化染色研究。其次塑料包埋切片免疫组化染色的质量还不够稳定，尤其是淋巴细胞抗原较难保护和显示。在BMB标本塑料包埋切片免疫组化染色技术尚未用于血液病常规病理诊断前，可同时取两块活检组织，一块做塑料包埋用于形态学观察，另一块用石蜡包埋做免疫组化染色，或者取足够长（1.5cm以上）的BMB标本一分为二，一半做塑料包埋切片苏木素-姬姆萨-伊红（H-G-E）染色，另一半做石蜡包埋切片免疫组化染色。

图1-1　中国医学科学院血液病医院1985—2008年骨髓活检标本量统计情况

总之，BMB（不论塑料包埋或石蜡包埋切片）与BMA在血液病诊断中是互为补充、相辅相成的，两种骨髓检查技术同时应用能显著提高血液病诊断的准确性。在WHO淋巴系与髓系肿瘤分类中，BMB组织学检查已成为重要诊断指标或条件。

BMB不仅可用于血液病的诊断与研究，也常用于普通内科、外科、肿瘤科等疾病的诊断与研究。除血友病外，BMB基本没有禁忌证和合并症。