高尿酸血症肾病
随着人民生活水平的提高，饮食结构也发生了变化，高尿酸血症的发生率也逐渐增高。血尿酸水平过高可导致痛风、肾结石。当尿酸长期沉积于肾脏，可造成肾实质损害，即高尿酸血症肾病（又称：痛风性肾病）。
【病因】
⒈正常人体内的尿酸约2/3经肾脏清除。影响肾脏排泄尿酸的因素有：⑴尿液的酸碱度；⑵肾小管中的液体流速；⑶肾脏的血流量。肾血流量是影响尿酸排泄的主要因素之一。
⒉尿酸是嘌呤代谢的终末产物。引起高尿酸血症的原因主要：⑴尿酸产生过多：其中内源性的嘌呤产生过多是主要原因，如慢性溶血性贫血、红细胞增多症等使嘌呤代谢增强，尿酸生成增多。另外，高嘌呤饮食如动物内脏可使血清尿酸浓度明显升高，严格的无嘌呤饮食可以使血尿酸水平下降15%～20%。⑵肾脏清除尿酸减少：主要见于肾小球滤过尿酸减少、肾小管分泌尿酸减少。许多药物、中毒等因素可影响肾脏对尿酸的排泄，剧烈运动或饮酒后等情况下，也可使尿酸发生急性的变化；⑶肾小管重吸收增多，可见于糖尿病脱水或利尿剂治疗。
⒊高尿酸血症引起肾脏损害的原因
⑴尿酸增多很容易引起尿酸盐结晶沉积于肾脏组织，导致间质性肾炎，也可阻塞肾集合管，导致肾内梗阻。
⑵高尿酸血症病人多数情况下同时合并肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管疾病、肾结石和尿路感染等，这些疾病会加重肾脏损害。
【临床表现】高尿酸血症肾病（痛风性肾病）常见于中老年人，男性多于女性，女性多在绝经期以后发病。长期痛风的患者出现肾脏损害者占41%，其中25%死于肾衰竭。
⒈痛风：部分高尿酸血症肾病患者可有典型的痛风性关节炎发作，发病前多有高嘌呤饮食、过度饮酒、疲劳或感染等诱发因素，表现为急性单关节或多个关节的红、肿、热、痛，以大足趾的关节最为常见。若病情继续进展，在手、足的关节部位可出现痛风石，慢性进展可并发破怀性的关节畸形，且不可逆转。如果尿酸结石堵塞肾小管及肾以下尿路时可引起肉眼血尿、肾绞痛。如果继发感染会出现尿频、尿急、排尿时疼痛不适等。实验室检查可见尿中白细胞数升高，细菌培养可呈阳性。
⒉急性高尿酸性肾病：多数有明确的诱发因素，导致急性大量尿酸生成，引起肾内梗阻和急性肾衰竭，临床出现肉眼血尿、肾绞痛、少尿。
⒊慢性高尿酸性肾病：此病起病隐匿，多数患者早期无明显症状，或者有轻度腰痛、水肿，累及到肾脏后最早出现的是尿浓缩功能的减退，即出现夜尿增多。早期的这些症状往往被人们所忽视，导致肾脏的损伤慢性进展，而错过治疗的最佳时机。一旦出现明显临床症状的时候，往往血肌酐及血尿素氮已经升高，进入尿毒症期了，临床上便会出现一系列尿毒症的临床表现。
【实验室检查】
尿液检查：尿液可呈酸性，pH值减低。一般饮食下，24小时尿尿酸含量大于800mg，或低嘌呤饮食5～7天后24小时尿尿酸含量仍大于600mg，可判定为尿酸分泌过剩；如果低于600mg，则为尿酸排泄不足，而痛风主要是由于尿酸排泄不足引起。
血尿酸测定：要求采血前空腹超过8个小时，一般要求夜间12点以后不再进食。正常值：男性149～416μmol/L，女性89～387μmol/L。但在肾功能减退、使用利尿剂或其他一些药物、饮水等情况下，可影响血尿酸的水平。
肾功能的测定：病变进展至后期，可出现血尿素氮、血肌酐的升高。
影像学检查：单纯的尿酸结石，在X线检查时往往不显影，但B超检查可看到强回声团；另外，痛风引起关节的慢性病变，在相应关节的X线片上可看到软组织和骨质破环。
肾活检：如果病因不清楚，临床不能排除高尿酸血症引起的肾脏损害，需行肾活检明确。
【诊断】
⒈有高尿酸血症病史，或骨髓瘤、恶性肿瘤放射治疗、化学药物治疗后血尿酸急剧增高。
⒉症状
肾外病变表现：⑴关节病变：多先侵犯第1跖趾关节，其后是足跟部、踝部、手指、肘及膝关节，局部红、肿、热、痛，运动受限，可伴全身发热，关节处可见痛风结节及耳廓处皮下痛风石形成。⑵急性期血尿酸增高，血沉增快，末梢血白细胞计数增高。⑶慢性期X线关节骨质被破坏。
肾脏表现：尿酸结石梗阻输尿管引起急性腹痛，可有如下表现：腰痛沿输尿管向生殖器和大腿内侧放射，可伴恶心、呕吐、排尿困难、腹痛、肠梗阻及尿频、尿急、尿痛、血尿等等。
慢性高尿酸血症肾病（痛风肾病）病程迁延，可发展至尿毒症而呈终末期肾衰竭表现。
急性高尿酸血症肾病可呈急性肾功能衰竭的临床表现。
⒊实验室检查:⑴血尿酸升高(＞390umo1/L)；⑵尿酸排出量增多(﹥4.17mmo1/天)；⑶尿呈酸性(尿pH﹤6.0)，尿石为尿酸成分，显微镜下可见双折光的针状尿酸结晶。
⒋病理检查：肾活检为肾间质、肾小管病变，在肾间质及肾小管内找到双折光的针状尿酸盐结晶。
【治疗】对于轻度高尿酸血症的病人，可通过大量饮水、限制高嘌呤饮食来控制。
如果采取上述措施仍不能纠正尿酸水平，高尿酸血症仍持续存在，则应予以治疗。治疗药物分为以下几类：
⒈抑制尿酸产生的药物—别嘌呤醇为首选药物，但应根据肾功能的情况酌情减量；
⒉促进尿酸排泄的药物—丙磺舒，用药时要注意应保证足够的尿量和使用碳酸氢钠片碱化尿液，以防止尿酸结晶形成；
⒊其他：如使用促进肠道排泄尿酸的药物、血液透析等。
痛风性关节炎急性发作时的治疗：口服秋水仙碱。秋水仙碱是治疗痛风急性发作的特效药。其他还有非甾体类消炎药、糖皮质激素等，均可缓解症状。
【预后】原发性痛风的病人预后良好，但高尿酸血症的病人中有大约15%死于尿毒症。
【生活指导】
⒈避免高嘌呤饮食：如扁豆、花生、菠菜、鱼、肉、鸡、鸭、蛋，尤其是动物内脏，嘌呤含量较高；多吃新鲜蔬菜、水果，多吃碱性食物，有助于降低血清和尿液的酸度。
⒉鼓励病人多饮水，保证每日尿量在2000ml以上，以促进尿酸的排出，并有助于预防尿液浓缩、尿路感染。
⒊限制蛋白质的摄入量，每日不超过每公斤标准体重1克左右，因为蛋白质摄入过多可使体内尿酸产生增加。
⒋严格戒酒：因为酒精可以抑制尿酸的排泄，诱发痛风发作。
⒌避免喝浓茶、咖啡、可可等，因为这些饮料有兴奋植物神经的作用，可能诱发痛风发作。辣椒、咖喱、花椒、芥茉、生姜等调料有兴奋自主神经的作用，也可能诱发痛风急性发作，应尽量避免食用。
⒍高尿酸血症肾病的病人多伴有高血压、高脂血症、糖尿病等。这些合并症的存在会加重肾脏的损害，因此上述疾病的同时治疗是非常有必要的。
【门诊指导】对于反复发作痛风性关节炎的病人，应及时就诊并治疗，积极控制病情，定期复查尿常规、血生化等。在专科医生的指导下选用药物，避免不适当用药加重肾脏的损害。定期监测血压、血糖、血脂等。
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