内镜诊疗服务

一、概　述

内镜诊疗是经人体自然腔道进入体内，直接观察脏器内腔病变，确定其部位、范围，并可进行照相、活检或刷片。目前应用广泛，包括胃镜、支气管镜、食管镜、乙状结肠镜、膀胱镜、耳鼻咽喉内镜和阴道镜等。内镜的使用极大提高了疾病诊断的准确率，并可进行部分治疗。内镜诊疗技术的临床应用实行分级分类管理，本节是为规范各类内镜诊疗临床应用而建立的管理与服务标准。

（一）核心环节

内镜诊疗服务核心环节包括申请预约、诊前查对、急诊处理、诊疗操作、诊查后处置和内镜清洗消毒5个部分，内容详见图4-13。

（二）关键要素

内镜诊疗服务核心环节由若干关键要素组成，如符合规定、专人消毒、病情评估、核对信息、急诊准备、规范操作和诊查后留观等37个关键要素。

图4-13　内镜治疗服务环节要素

（三）标准条款

内镜诊疗服务的每个关键要素都有明确的标准条款，如病房主管医师评估患者病情后开具内镜检查（治疗）申请单和所需检验申请单；病房主管医生下达内镜下检查（治疗）及所需检验、检查医嘱，告知患者检查目的、注意事项，严格掌握适应证、禁忌证，知情同意书签署率100%，操作结束后，内镜室应留观患者不少于15分钟，患者无不适方可离开等，共50条标准条款。

二、条件准备

1.内镜操作医师、护士、技师经专业培训合格并获授权。

2.内镜操作室符合国家有关规定；内镜诊疗意外情况处置预案健全，配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备，物品完备有效；参与人员对内镜操作适应证知晓率100%。

3.严格遵守疾病诊疗行业标准、规范、内镜诊疗技术行业标准、操作规范和诊疗指南，严格掌握内镜诊疗技术的适应证和禁忌证。

4.内镜由专人消毒，定期保养、质检。有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

5.单独设立清洗消毒室，与内镜诊疗区分开，清洗消毒室应保证通风良好。灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域要求进行管理。

6.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应具备内镜清洗消毒知识，接受相关医院感染管理培训，严格遵守有关规章制度。

7.患者和工作人员安全防护措施落实率100%。

三、申请预约

（一）门诊患者

1.具有符合资质的接诊医生在门诊医生工作站开具申请单，内容包含患者信息、临床诊断、检查项目、检查目的、检查部位、附加说明及必要的临床信息。

2.接诊医师评估患者病情，严格掌握适应证、禁忌证。开具内镜申请单同时，开具所需的检查、检验申请单，包括肝功、生化、血清四项、凝血四项化验申请单，对有出血或出血倾向、年龄超过60岁等特殊患者，检查前应进行心电图、胸部X线片等检查，并停用抗血小板药物等可能影响诊疗的药物。

3.内镜检查室分诊护士负责检查预约，告知患者预约时间、检查前注意事项，有检查用药的告知服药方法、告知患者签署知情同意书、缴费时间和地点。

4.对申请无痛内镜检查患者，分诊护士应告知所需的必备检查项目及风险。

（二）住院患者

1.病房主管医师评估患者病情后开具内镜检查（治疗）申请单和所需的检查、检验申请单，包括肝功、生化、血清四项、凝血4项。

2.病房主管医生下达内镜下检查（治疗）及所需医嘱，告知患者检查目的、注意事项，严格掌握适应证、禁忌证，知情同意书签署率100%。

3.主管医生通过信息系统发出电子申请到检查科室，打印纸质申请单交当日主班护士。

4.主班护士指派科室外送人员持纸质申请单到内镜检查室预约。内镜检查室护士实施预约，预约单应清晰标明诊疗时间和检查准备注意事项，包括禁饮禁食物、休息服药。外送人员将预约检查（治疗）时间告知主班护士。

5.主班护士告知主管医生和患者，检查前1天通知患者做好检查前准备，包括禁食时间、服药方法、检查地点等。

6.实施在麻醉下进行的内镜检查（治疗）患者，主管医师应根据麻醉科有关规定和不同诊疗项目需求完善术前检查；麻醉医师在检查（治疗）前1天进行麻醉访视，对安全性进行评估。

四、诊前查对

（一）门诊患者

1.门诊患者按预约时间，检查当日持预约申请单到内镜检查室分诊台分诊检查。患者需按要求禁食和服药。年老体弱者应有家属陪同检查。

2.内镜分诊台预约护士核对患者姓名、申请单、预约单、知情同意书、诊前检查结果等，询问禁食及服药情况，同时按治疗项目划价，告知患者缴费时间、缴费地点等。

3.内镜分诊台当班护士将患者信息录入电脑，按就诊顺序排队叫号，引导患者进入候诊区等待检查（治疗）。

（二）住院患者

1.患者检查当日，由科室外送人员携带病历、检查申请单，护送患者到内镜检查室进行检查。危重患者由主管医师陪同检查。

2.值班护士核对患者申请单、预约单、知情同意书、诊前检查结果等，确认患者身份无误后引导患者进入候诊区等待检查（治疗）。

五、诊疗操作

（一）操作准备

1.护士提前准备检查（治疗）用药品、器械、衣裤等物品，患者检查被服一人一套，复用器材物品一人一消毒或更换，并指导患者进行必要的配合训练；实施麻醉和经内镜介入治疗的，术前至少建立1条通畅的静脉通道。

2.护士再次核对患者姓名、性别、年龄、检查项目。了解患者有无心肺功能异常等禁忌证；有无麻醉药物过敏史，并实施检查（治疗）前用药。

3.检查（治疗）前医生查看患者相关化验检查结果，排除绝对禁忌证，向患者讲解内镜检查（治疗）的必要和风险，向患者讲解检查（治疗）中配合事项。

4.住院患者实施麻醉下内镜治疗，麻醉医师制订麻醉计划，术前1日访视患者，完成评估，确定麻醉方式，记入《麻醉术前访视记录》，签字并填写日期；遇有风险高的检查（治疗），麻醉医师参加术前讨论，与术者共同制订麻醉计划。

5.麻醉医师与患者或其授权人谈话，告知麻醉适应证、麻醉目的、风险、可能出现的情况及其处理原则、替代方案等，签署《麻醉知情同意书》并归入病历。

6.内镜室护士协助患者摆好体位，协助医生实施操作检查。

（二）操作实施

1.医师按照卫计委最新颁布的《内镜诊疗管理规定》和《内镜医疗技术操作常规》进行操作。

2.疑难危重患者由主治医师以上人员操作，必要时请相关专科医师参加协助操作。

3.诊疗中有活检或实施治疗的要告知患者和亲属，留取标本及时送检。

4.操作中发生意外情况时应按应急预案处置，并在治疗记录单中详细记录。

5.当发生紧急情况时，操作医生应立即采取急救措施，即时抢救。当台护士应立即建立1至2条静脉通路，并妥善固定，同时立即通知科主任及临床主管医生或门诊首诊医生。

六、诊查后处置

1.操作结束后，内镜室应留观患者至少15分钟，患者无不适方可离开。

2.门诊患者护送应由亲属陪同，住院插管麻醉治疗患者有麻醉医生和护士共同护送，术后1小时内，医师向患者和亲属告知术后注意事项，包括有活检或治疗、3日内禁食、卧床休息等。

3.申请单、手术签字单、麻醉记录单、镜检记录、病理结果等及时归入病历，门诊患者定期随诊，住院患者的定期随访，了解患者的病情情况，进行康复指导。

4.内镜诊断与病理诊断符合率不低于98%。

七、急诊处理

1.急诊科医师提出急会诊申请，相关专科二线值班医师10分钟内到场会诊，完成专科评估后书写会诊记录，明示有无急诊内镜指征，与急诊医师共同向患者或其亲属交代病情和内镜诊治相关事项；急诊科医师组织签署知情同意书。

2.会诊二线医师联系急诊内镜诊疗医师并做好器材准备，急诊科根据会诊意见完成诊前检查和诊前准备；急诊医师和护士陪同患者到相关诊室接受内镜诊疗。

3.急诊内镜专科医师在诊室提前候诊，与急诊医师和护士再次评估病情，病情发生变化者参照《急诊抢救流程》就地抢救；急诊内镜诊疗应由主治医师以上人员执行。

八、内镜清洗消毒

1.内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。

2.清洗消毒室与诊疗室应分开放置，通风良好。清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备。基本清洗消毒设备，专用流动水清洗槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪（硬镜必备）、擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品；清洗消毒剂，多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇；不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。诊疗室应设置合理，配备基本设施，应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施；不同部位部位内镜的诊疗工作应分室进行，不能分室进行时，应分时间段进行；灭菌内镜的诊疗在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理；诊疗室的净使用面积不少于20平方米。

3.内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。

4.工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩（护目镜或防护面罩）、帽子、手套等。

5.内镜室应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间（包括水洗、酶洗、清洗时间）、消毒时间（包括消毒和冲洗时间）以及工作人员姓名等。

6.浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。

7.消毒后的内镜应每季度进行生物学监测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学监测并记录。

8.用流动水彻底清洗并擦干，置于多酶洗液中浸泡；内镜管腔应用高压手枪冲洗，可拆卸部分应拆开清洗，并用超声清洗器清洗5至10分钟；器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底轻柔刷洗；含酶洗液浸泡后的内镜，用高压水枪冲洗各管道，同时冲洗内镜的外表面，再用气枪向各管道冲气干燥，用干净布类擦干内镜的外表面。

9.内镜的消毒可用煮沸消毒方法，水煮沸后计时20分钟；内镜的灭菌可用压力蒸汽、环氧乙烷和消毒剂浸泡等方法。连台手术应具有快速灭菌条件，否则一套内镜1天限做1台手术；采用消毒剂浸泡消毒或者灭菌时，应将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液；非全浸式内镜的操作部，应用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒；消毒灭菌时间参见卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》或消毒剂、消毒器械的产品使用说明；内镜附件应一用一灭菌。首选压力蒸汽灭菌方法，也可用环氧乙烷或者符合卫生行政部门相关规定的其他灭菌方法；相关物品清洗后，弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；复用的口圈、注水瓶及连接管使用消毒剂浸泡消毒，复用的口圈再用流动水冲净；注水瓶及连接管用无菌水冲洗净，干燥备用。使用时注水瓶内应注入无菌水，每日更换；使用消毒机进行清洗消毒之前，应先按照预处理、测漏、水洗、酶洗、清洗的要求对内镜进行清洗。

10.用消毒剂进行消毒或灭菌时，器械的轴节应充分分开，管腔内应充分注入消毒液。常用消毒剂及作用时间参见《医院常用液体消毒剂使用标准操作规程》。