心力衰竭的典型症状是呼吸困难

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）亦称慢性心功能不全。是各种病因所致的心脏疾病的终末阶段。美国心脏协会把慢性心力衰竭定义为一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能损伤心室充盈和（或）射血功能障碍的结果。心力衰竭的主要临床特点是呼吸困难、水肿和乏力。有些患者运动耐受性差而体液潴留少，还有一些患者主要表现为水肿而呼吸困难和乏力症状较轻。心力衰竭收缩功能障碍的主要指标是左室射血分数下降（通常小于40%）；而舒张功能障碍的患者左室射血分数相对正常，一般心脏无明显扩大，有一项或多项心室充盈指标的受损。目前倾向用射血分数正常心力衰竭来代替原来的舒张性心力衰竭。慢性心力衰竭包括心脏重构、无症状的心功能不全和有症状的心力衰竭的3个层面。

一、病因

在“Framingham研究”中，90%心力衰竭的原因为冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压。在发达国家的人群或临床随访研究认为，冠状动脉粥样硬化性心脏病占心力衰竭病因的60% （男性）与50%（女性）。在一些发展中国家心脏瓣膜病和营养性心脏病可能是更常见的原因。在我国现阶段，成人慢性心力衰竭的病因主要是冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、瓣膜病和扩张型心肌病。我国冠状动脉粥样硬化性心脏病的爆发式增长，使得我国慢性心力衰竭潜在患者的数量明显增加。其他如先天性或获得性心肌病、心肌炎、心瓣膜以及先天性心脏病等，也是慢性心力衰竭的基础病因。较少见的易被忽视的病因有心包疾病、甲状腺功能亢进与减退、贫血、脚气病、动静脉瘘、心包黏液瘤和其他心脏肿瘤、结缔组织疾病、高原病及少见的内分泌病等。

二、发病机制

慢性心力衰竭的病理学改变包括：心脏本身的代偿性病理改变，如心肌肥厚和心腔扩大等；长期静脉压增高所引起的器官充血性病理改变；心房、心室附壁血栓、静脉血栓形成，血栓脱落引起体循环动脉栓塞，如脑、肾、四肢、脾和肠系膜的梗死。常见以下机制影响心功能，引发心力衰竭。

（一）原发性心肌收缩力受损

心肌梗死，心肌炎症、变性或坏死（如风湿性或病毒性心肌炎、白喉性心肌坏死）、心肌病等，可使心肌收缩力减弱而导致心力衰竭。

（二）心室的压力负荷（后负荷）过重

肺及体循环高压，左、右心室流出道狭窄，主动脉或肺动脉瓣狭窄等，均能使心室收缩时阻力增高、后负荷加重，引起继发性心肌收缩功能减弱而导致心力衰竭。

（三）心室的容量负荷（前负荷）过重

心脏瓣膜关闭不全、心内或大血管间左向右分流等，使得心室舒张期容量增加，前负荷增加，也可引起继发性心肌收缩力减弱和心力衰竭。

（四）心室前负荷不足

二尖瓣狭窄、心脏压塞和限制型心肌病等，引起心室充盈受限，体、肺循环充血。

（五）高动力性循环状态

主要发生于贫血、体循环动静脉瘘、甲状腺功能亢进、脚气性心脏病等，由于周围血管阻力降低，心排出量增多，也能引起心室容量负荷加重，导致心力衰竭。

三、诱因

（1）感染 临床最常见为呼吸道感染，其他有风湿热，泌尿道感染、感染性心内膜炎等。

（2）利尿剂应用不足，容量负荷过重。

（3）心律失常 特别是快速性心律失常，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。

（4）过度体力活动和情绪激动。

（5）输液（特别是含钠盐的液体）、输血过快和（或）过多。

（6）妊娠和分娩。

（7）洋地黄过量或不足。

（8）药物作用 抑制心肌收缩力的药物，如β受体阻滞剂、体内儿茶酚胺的消耗物质（如利血平类）、交感神经节阻滞剂（如胍乙啶）和某些抗心律失常药物（如奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米等）；引起水钠潴留的药物，如肾上腺皮质激素等。

四、临床表现

心力衰竭开始或主要发生在左侧心脏并以肺淤血为主的心力衰竭称为左心力衰竭，开始或主要发生在右侧心脏并以肝、肾等器官和周围静脉淤血即体循环淤血为主的称为右心力衰竭。临床上左心力衰竭最为常见，单纯右心力衰竭少见。左心力衰竭后继发右心力衰竭而导致全心力衰竭者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心力衰竭者临床上更为多见。主要症状是呼吸困难、运动耐量下降伴或不伴肺循环或体循环淤血。左心力衰竭分为左心室衰竭和左心房衰竭。左心室衰竭多见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全。急性肾小球肾炎和风湿性心脏炎是儿童和少年患者左心室衰竭的常见病因。二尖瓣狭窄时，左心房压力明显增高，也有肺淤血的表现，但非左心室衰竭引起，因而称为左心房衰竭。故而临床症状以肺淤血和心排血量降低为主要表现。

（一）症状

1.呼吸困难

左心力衰竭的最主要的症状。肺淤血是肺组织水肿，气道阻力增强，肺泡弹性降低，吸入少量气体就使肺泡壁张力增高引起反射性启动呼气，造成呼吸困难，且浅而快。不同情况下肺淤血的程度有差异，呼吸困难的表现有不同形式。随着心力衰竭程度的加重，依次可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、静息呼吸困难和急性肺水肿。

（1）劳力性呼吸困难 开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促，如登楼、上坡或平地快走等活动时出现。随着肺淤血的加重，逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后，甚至休息时，也呼吸困难。

（2）端坐呼吸 一种由于平卧时极度呼吸困难而必须采取的高枕、半卧或坐位以解除或减轻呼吸困难的状态。程度较轻的，高枕或半卧位时即无呼吸困难；严重的必须端坐；最严重的即使端坐床边，两腿下垂，上身向前，双手紧握床边，仍不能缓解严重的呼吸困难。

（3）阵发性夜间呼吸困难 左心室衰竭早期典型的表现。呼吸困难可连续数夜。每夜发作或间断发作。典型发作多在夜间熟睡1～2h后，患者因闷气、气急而惊醒，被迫坐起，可伴阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫痰。发作轻的采取坐位后10多分钟至1h左右呼吸困难自动消退，患者又能平卧入睡，次日白天可无异常感觉。严重的可持续发作，阵阵咳嗽，咳粉红色泡沫痰，甚至发展为急性肺水肿。由于早期呼吸困难多在夜间发作，常能自动消退，白天症状不明显，因而易被忽略。即使就医，也常因缺少阳性体征而被忽视。发作时伴阵咳或哮鸣音的可被误诊为支气管炎或哮喘。其发生机制除因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横隔高位，肺活量减少等也是促发因素。

（4）静息呼吸困难 随着肺淤血的加重，劳力性呼吸困难逐渐加重可出现静息时出现呼吸困难，活动耐量明显下降，休息时亦有症状。

（5）急性肺水肿 是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心力衰竭呼吸困难最严重的形式。

2.运动耐量降低

运动耐量降低表现为劳力时或日常活动时气促、乏力、活动受限。疲乏或无力的患者常伴有肢体的沉重感。采集病史时应记录运动受限的程度，例如爬楼梯、走平路、日常家务活动或生活自理的能力等。

3.咳嗽、咳痰、咯血

咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫痰为其特色。偶可见痰中带血丝、长期慢性淤血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的支气管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。

4.乏力、疲倦、头晕、心慌

这些是心排出量不足，组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状。

5.少尿及肾功能损害的症状

心力衰竭早期可出现夜尿增多。严重的左心力衰竭血液进行再分配时，首先是肾脏的血流量明显减少，导致尿液生产受到抑制，患者可出现少尿。因此少尿是心力衰竭加重的一种征兆。长期慢性的肾脏血流减少可出现尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状，即出现“心肾综合征”。心力衰竭的患者可有贫血的症状，除了与慢性肾功能不全（导致促红细胞生成素生成减少、促红细胞生成素抵抗、尿毒症性肠炎及出血，离子吸收减少）有关外，有些药物如阿司匹林可引起的胃肠道出血。

6.其他

低心排的相关症状如神志模糊。身体乏力、肢体冰冷。重度心力衰竭的老年患者，可出现反应迟钝，记忆力减退，焦虑，头痛，失眠等精神症状。陈 施呼吸见于严重心力衰竭，常提示预后不良，呼吸有节律地由暂停逐渐增快，加深，再逐渐减慢，变浅如此周而复始。发生机制是心力衰竭时脑部缺血和缺氧，呼吸中枢敏感性降低，呼吸减弱，二氧化碳潴留到一定量时方能兴奋呼吸中枢，使呼吸增快、加深。随着二氧化碳的排出，呼吸又减弱直至暂停。

（二）体征

心力衰竭患者的体征主要包括3个方面：容量负荷的状况，心脏的体征，相关病因、诱因及并发症的体征。一般情况包括生命体征（呼吸、心率、脉搏、血压）和体位，体重的变化，观察神志、面容和皮肤、巩膜等。

1.容量负荷的状况

（1）体循环静脉高压 颈静脉充盈反映右心房的压力增高。三尖瓣反流时，颈静脉博动明显。正常吸气时，颈静脉压下降，但是心力衰竭患者是升高的，类似于缩窄性心包炎，称之为Kussmaul征。轻度的右心力衰竭患者，静息时颈静脉压力可正常，但是肝颈静脉反流征阳性。

（2）肺部啰音 肺底满布湿啰音是左心力衰竭至少中度以上的特征性体征，通常出现在双侧肺底，如果单侧出现，则以右侧常见，可能与一侧的胸膜渗出有关。急性肺水肿时，双侧满布粗糙的水泡音和哮鸣音，可伴有粉红色泡沫痰。未闻及啰音并不能排除肺静脉压的显著升高。支气管黏膜充血，过多的支气管分泌物或支气管痉挛可引起干啰音和喘鸣。

（3）肝大 肝大常常出现在水肿之前。如果近期内肝脏迅速增大，由于包膜被牵拉可出现触痛，长期心力衰竭的患者触痛可消失。严重的慢性心力衰竭患者，或三尖瓣疾病及缩窄性心包炎引起的严重淤血性肝大的心力衰竭患者，也可出现脾肿大。后期可导致心源性肝硬化。

（4）水肿 心力衰竭患者水肿的特征为首先出现于身体低垂的部位，常为对称性和压限性。可走动的患者首先表现为下午踝部水肿，经过夜间休息，清晨水肿消失；长期卧床的患者表现为骶尾部的水肿。终末期心力衰竭的患者，水肿严重且呈全身性，伴有体重增加，此时查心电图可见QRS波群振幅的降低。长期的水肿可以导致下肢皮肤色素沉着、红化和硬结等。合并营养不良或肝功能损害，低蛋白血症时，也可以出现全身水肿。

（5）胸腔积液、腹水 胸腔积液的出现表明体静脉或肺静脉压力增高，以双侧多见，如果为单侧则以右侧更多见。一旦出现胸腔积液，呼吸困难会进一步加重，这是因为肺活量进一步降低，同时激活了J受体的缘故。随着心力衰竭的改善，胸腔积液可以逐步吸收。偶尔，夜间包裹性渗出液可持续存在，需要胸腔穿刺治疗。心包积液亦常见于右心力衰竭或全心力衰竭，心脏超声可帮助发现。腹水的发生通常反映了长期的体静脉高压，可见于肝静脉压增高，或腹膜的静脉引流系统压力增高。在器质性三尖瓣疾病或慢性缩窄性心包炎患者中，腹水比皮下水肿更为突出。此外，毛细血管通透性的增高也是一个重要因素。

2.心脏和血管的体征

（1）心脏增大 心脏扩大见于大多数慢性收缩性心力衰竭的患者，但此体征无特异性，一部分患者没有此体征，如单纯性舒张期心力衰竭、慢性缩窄性心包炎或限制性心肌病、急性心力衰竭的患者等。

（2）奔马律 儿童或年轻人，可以听到生理性的第三心音，40岁以上的成人极少听到这种心音，一旦出现通常是病理性的，称为舒张早期奔马律或者第三心音奔马律，多数来自左心室，可见于任何年龄的心力衰竭患者。第三心音奔马律是预测死亡和住院的独立危险因素。

（3）肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进和收缩期杂音 随着心力衰竭的发展，肺动脉压力增高，肺动脉瓣区第二心音逐渐增强（P2＞A2）并且广泛传导。收缩期杂音在患者中很常见，多继发于心室或瓣环的扩张引起的功能性二尖瓣或三尖瓣反流，治疗后杂音可以减轻。

3.相关病因、诱因及并发症的体征

也有患者出现器质性心脏病的体征，例如风湿性瓣膜性心脏病的心脏杂音等；心力衰竭并发症的体征，如肺部感染、甲状腺肿大、血管杂音、皮疹、黄疸和栓塞征象等。

五、诊断

典型的心力衰竭诊断并不困难。左侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的证据和肺循环充血的表现。右侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的证据和体循环淤血的表现，且患者大多有左心力衰竭的病史。测定循环中BNP水平可作为心室功能异常或者症状性心力衰竭的诊断依据，并有助于鉴别心力衰竭所致的呼吸困难和其他急症所致的呼吸困难。但该项检查不能区别收缩性心力衰竭和左室射血分数正常或代偿的心力衰竭。需要注意的是心力衰竭的早期诊断。早期患者症状不明显，活动不受限。劳力性气促和阵发性夜间呼吸困难是左侧心力衰竭的早期症状，但常被忽略。未发现舒张期奔马律及X线典型表现，易被漏诊。颈静脉充盈和肝大是右侧心力衰竭的早期症状，易被忽略，如一般查体不注意颈静脉，心力衰竭时肝大多在剑突下，肋缘下不能触及，即使发现肝大也常因不伴气促、水肿而不考虑心力衰竭，不注意检查肝颈静脉反流征等。心力衰竭的某些症状和体征也见于其他疾病，如劳力性气促可由慢性阻塞性肺气肿、肺功能不全、肥胖或身体虚弱时引起，夜间呼吸困难也可由于支气管哮喘发作引起。肺底湿啰音可由慢性支气管炎、支气管扩张或肺炎引起。心力衰竭引起的湿啰音大多为两侧对称性，偶有单侧，后仅有哮鸣音。下肢水肿可由静脉曲张、静脉炎、肾脏或肝脏疾病、淋巴水肿和药物所致。还可在久坐或月经前后，妊娠后期发生，妇女不明原因性下肢水肿亦不少见。另外，心力衰竭时可因长期卧床液体积聚在腰骶部而不发生下肢水肿。肝大也可由血吸虫病、肝炎、脂肪肝引起。颈静脉充盈可由肺气肿或者纵膈肿瘤压迫上腔静脉引起。胸水可由胸膜结核、肿瘤和肺梗死引起。腹水也可由肝硬化、低蛋白血症、腹膜结核、肿瘤引起。这些都需要鉴别诊断。

心力衰竭时常伴心脏增大，但正常大小的心脏也可发生心力衰竭，如左室射血分数正常的心力衰竭。肺气肿时心脏扩大可被掩盖，心脏移位或心包积液又可被误认为心脏扩大。X线是确诊左心力衰竭肺间质水肿期的主要依据，还有助于心力衰竭和肺部疾病的鉴别。超声心动图不能确诊心力衰竭，但却是区分收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭的主要手段，帮助确定心力衰竭病因。静脉压测定有助于确诊早期右心力衰竭。血流动力学监测不适合用于慢性心力衰竭的诊断。

六、并发症

长期卧床和血流缓慢可导致下肢静脉血栓形成，继而发生肺栓塞和肺梗死，此时可有胸痛、咳血、黄疸、心力衰竭加重甚至休克等表现。左、右心腔内附壁血栓可分别引起体动脉和肺动脉栓塞，体动脉栓塞可致脑、肾、脾、肠系膜梗死及上、下肢坏死。有卵圆孔未闭者，体循环静脉血栓脱落的栓子，有可能在到达右心房后穿过未闭的卵圆孔到达左房，再经左室进入体循环，形成所谓的反常栓塞（paradoxical embolism）。长期卧床患者特别是有肺水肿者极易并发呼吸道感染，特别是支气管肺炎。长期右心力衰竭易并发心源性肝硬化。心力衰竭容易并发电解质紊乱及心律失常，治疗过程注意电解质平衡及纠正心律失常。

七、临床评估

心力衰竭患者的初诊临床评估的一级推荐：①采集完整的病史和进行全面的体格检查，以评价导致心力衰竭发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因。②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史。③评估心力衰竭患者耐受日常活动和运动的能力。④所有患者检测血尿常规、肝肾功能、电解质、空腹血糖、血脂和甲状腺功能。12导联心电图和胸片。⑤二维和多普勒超声心动图。⑥心绞痛患者需行冠状动脉造影进一步明确病因。

参考文献

[1] 胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2012.

[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社2008.