安全与风险管理途径措施

医院安全与风险管理体系、机制、制度是医院安全与风险管理工作的总体构想。但是，再好的构想只有落到实处，才能发挥作用。医院安全与风险管理工作的有效开展，体现在安全工作有效率，安全效果较好，并且能产生较大的安全效益。本小节参考“戴明循环”的思路，每个阶段各选取一个关键问题深入阐述。

（一）计划阶段：制订合理的安全与风险管理目标

安全管理工作永无止境，因为安全永远是一个相对状态，不可能通过预防措施彻底消除风险。当系统的风险水平越低时，要进一步降低就越来越困难，其成本往往成指数趋势上升，边际安全效益递减，最终趋于零，甚至成为负值。必须在系统风险水平和成本之间做出一个选择。

风险管理目标确定准则叫“最低合理可行准则（as low as reasonably practicable，ALARP）”，该准则将风险水平分为3个区：可忽略区、ALARP区和不可容忍区。可忽略区和ALARP区的分界线叫不可容忍线，ALARP区和可忽略区的分界线叫可忽略线。当系统风险水平在不可容忍线之上时，则落入不可容忍区，此时除特殊情况外，该风险是无论如何也是不能接受的；如果系统风险水平在可忽略区之下，则落入可忽略区，此时，风险是可以被接受的，无须再采取安全改进措施；如果系统风险水平在可忽略线和不可容忍线之间，则落入“可容忍区”，此时风险水平符合“ALARP准则”。需要进行安全措施投资成本效益分析，如果进一步增加安全措施投资产生的效益小于投入，那么该风险就可以存在，以节省一定的成本。

对于医院安全与风险管理来说，也需要制订切实可行的管理目标。以医院火灾为例，如果日火灾概率的可忽略线为10-6，不可容忍线为10-3，经评估，某医院发生火灾的概率为10-4，进入“ALARP区”。经专家测算，如果一旦发生火灾，医院至多会有300万元的预测损失。如果要将火灾概率降低到10-6，硬件设施投入至少需要花费100万元，装修现有设施还会导致病人数量下降，造成机会成本（损失）约为250万元，总投入（含机会成本）约350万元。总投入大于预计的损失，因此可以暂时不进行防火安全投入。

（二）执行阶段：采用标准操作规程进行安全与风险管理

现代社会进步的一个标志就是标准化。1990年，国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）颁布了服务业质量管理标准，对推动和提高服务业质量具有里程碑的意义。在医疗行业领域，美国医疗机构评审联合委员会（The Joint Commission，TJC）国际部（The Joint Commission International，JCI）医院评审标准是迄今为止，唯一专门针对医疗机构质量与安全方面的评审标准。标准的制订充分体现了国际性，考虑到不同文化背景国家与地区间实施的可行性；该标准以质量与安全为核心，从医院领导层对质量与安全的承诺、员工资格/医疗权限的确认、基于胜任力的岗位职责、岗前教育与继续教育、到各种以患者为中心的临床服务标准、院内感染控制、信息可及、设施安全的保证，以及患者安全国际目标的具体条款。医院安全管理要正规化，必须借助标准化规程进行安全管理，国内某医院参考ISO和JCI的标准，制订了一套标准操作规则，范例“首诊负责制标准操作规则”参见附录3。

（三）检查阶段：使用安全与风险标准化检查量表进行检查

安全与风险检查是医院安全与风险管理的重要步骤。每类风险事件都有其演化逻辑，都有其影响因素。医院安全与风险检查标准化量表就是建立在医院风险辨识的基础上，将医院风险分解成若干个单元或层次，确定检查项目。检查表中的答案一般只有“是/否”。这种方法的突出优点是简单明了，现场操作人员和管理人员都易于理解和使用，使用中可以随时查缺补漏。缺点是只能进行定性分析。医院安全与风险检查标准化量表制订过程一般分为以下几个步骤：①组成医院安全与风险标准化检查量表编写组（由安全专家、医务人员、管理人员等组成）；②收集同类表格；③分析评价对象；④确定评价项目；⑤编制表格；⑥专家会审；⑦表格使用；⑧表格补充和修改。范例“医疗设备安全与风险标准化检查量表”参见附录4。

（四）行动阶段：建立制度更新机制

用制度来进行安全与风险管理，可以最大限度地减低管理中的人为干预因素，将医院管理中的宝贵经验固化下来，使之内化为制度、外化为行动，这是医院正规化管理的需要，也是医院安全与风险管理工作的发展趋势。医院面临的内外部环境不断发生变化，医院风险因素也在不断发生变化，医院安全与风险管理没有“以不变应万变”的管理办法，只有顺应形势变化的需要，不断更新制度，才是切合实际的管理策略。医院管理者应在风险事件发生后应及时总结经验教训，完善医院安全与风险管理总则、工作规范和预案，对责任人进行严肃处理，对有功人员进行奖励，激发大家遵守制度、完善制度的工作积极性，把管理要素中这个最为重要的“人”的积极性调度起来，才是医院安全与风险管理工作的长久之计。