甘肃农村公共医疗卫生事业发展研究

　　农村公共医疗卫生是农村公共事业的重要组成部分。近几年，甘肃城乡公共医疗事业发展较快。2005年末，全省拥有各类医疗卫生机构达到2294个，其中医院376所，卫生院1442所，疾病预防控制中心101所，卫生监督机构98所，妇幼保健机构100所，采供血机构18所，专科防治机构8所，医学科研机构4所，高等医学院校4所，疗养院7所。全省每千人拥有卫生专业技术人员3．13人，每千人拥有病床2．36张。全省卫生系统固定资产达到32．8亿元。与此同时，甘肃大力加强公共卫生基础设施建设，一个遍布城乡的医疗卫生体系正在形成。

　　甘肃是个农业省，2004年生活在乡村的人口有1869．55万人（减去城镇人口），占总人口的71％。改善农村医疗条件，满足广大农民群众的医疗卫生保健需要，一直是甘肃省各级政府医疗卫生工作的重心。2003年，甘肃省出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，确立了农村卫生工作的重要地位，为农村公共医疗卫生事业的发展奠定了坚实基础。近两年，中央财政加大对农村医疗卫生事业的投入，省委、省政府关注农村卫生工作的发展，使甘肃农村医疗卫生基础设施落后状况得到进一步改善，农村公共医疗卫生事业水平不断提高，贫困地区农民看病难的问题有所好转，因病致贫、因病返贫现象有所缓解。

　　一、甘肃农村医疗卫生现状

　　农村公共医疗卫生事业发展，不仅关系着广大农民的身体健康，而且关系着农村社会的发展进步。近几年，在农村医疗一体化管理、农村合作医疗制度改革、农村公共卫生与农村疾病防治等方面，甘肃各级政府和医疗卫生部门做了大量工作。推动了农村公共医疗卫生事业的发展。

　　1．农村医疗一体化建设

　　为了加强农村公共医疗卫生体系建设，甘肃省出台了相关的管理实施方案和管理办法，许多县级医疗卫生管理部门也结合自己的实际，制定了具体的实施方案和管理办法，改革农村医疗卫生服务管理体制，整合和优化乡村医疗卫生资源，整顿和规范农村医疗卫生秩序，提高乡镇卫生院综合服务功能，使乡村两级医疗卫生组织融为一体，建立了适合农村经济社会发展的新型农村公共医疗卫生服务体系，为实施新型农村合作医疗卫生服务管理体制奠定了基础。在2003一2005年期间，甘肃各县（市、区）完成了乡村卫生组织一体化建设管理工作。

　　如高台县卫生局在学习借鉴甘州区、临泽县等地经验的基础上，结合本县农村公共医疗卫生工作的现状与特点，制定了《高台县乡村卫生组织一体化管理实施方案》和《高台县乡村卫生组织一体化管理办法》。2004年3月，高台县开始在全县范围内推行乡村卫生组织一体化建设，按照“一村一所、合理布局”的原则和乡镇卫生院所在地的行政村不设卫生所的要求，将原有的一村多所整合为一村一所。将毗邻小村卫生所并入大村。全县除城关镇和盐池乡外，其他10个乡镇的132个行政村原有的村卫生所197个，目前已经优化整合为103个，有19个村卫生所因服务人口较少，并入毗邻大村，使乡村卫生院（所）资源得到了比较合理的配置。在此基础上，对乡村行医人员资格进行严格审查，淘汰了26名不符合执业医生条件的乡村医务人员，保证了各村农民的看病安全。我们调查的南华镇、骆驼城乡、巷道乡等三乡镇也在2004年上半年完成了乡村卫生组织一体化建设管理工作。

　　过去，南华镇的村卫生所基本是个体经营，在农村公共医疗一体化建设中。于2004年上半年已全部实现一体化管理，一个行政村设有一个农村公共卫生所，实行农村合作医疗制度。乡村公共医疗一体化后，农村医疗管理比较规范，缺医少药的问题基本解决。但一体化后建立的一些村医疗卫生所的经济效益较差，还存在乡村医务人员缺乏，医疗设施简陋，医疗资源相对不足，医疗水平较低等问题。农民有大病还需到镇县卫生院医治。

　　根据县政府的统一安排，巷道乡从2004年3月开始对农村医疗组织管理进行了一体化改造。实行农村医疗一体化后，村、乡、县的公共卫生实施行业行政隶属化管理，农村公共医疗管理得到了加强。乡卫生院对村卫生所进行全面责任管理，村卫生所医务人员由乡卫生院聘任，实行三年一聘制，同时取缔无证医务所和无证医生的行医资格。先后取缔了5个无证乡村医生的行医资格。村卫生所的财务也由乡卫生院负责统一管理。进药渠道统一，由乡卫生院负责进药。农村医疗一体化后，各村卫生所医生的收入差距扩大，有些医生的月收入达到1000元以上，而个别医生的月收入只有100元。

　　2．新型农村合作医疗制度建设

　　建立新型农村合作医疗制度，是新形势下切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。从维护农民群众根本利益出发，甘肃各市（州）县各有关部门因地制宜，精心组织，扎实推进试点工作，确保农民受益，为新型农村合作医疗健康发展奠定良好基础。

　　新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助合作制度。建立新型农村合作医疗制度，对于提高农民健康水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题具有积极作用。新型农村合作医疗制度实行个人缴费和政府资助相结合的筹资原则。农民个人筹资标准由县级人民政府根据当地实际情况确定，最低筹资标准每人每年不得少于10元。省、市（州）、县三级财政对参加新型农村合作医疗的农民给予资助，并列入财政预算。省财政按每人每年5元给予补助；市（州）、县两级财政按每人每年5元给予补助，具体补助标准由市（州）、县两级政府协商确定；中央财政通过专项转移支付对参加新型农村合作医疗的农民每人每年按10元给予补助。

　　2003年，省卫生厅决定把皋兰、山丹、安西、灵台、庆城5县作为全省首批开展新型农村合作医疗的试点县。作为甘肃省首批试点县之一的皋兰县，3年来共有12．78万农民参加了新型农村合作医疗，占全县乡村人口的86％以上，缴纳合作基金127．8万元。5个农村合作医疗试点县，农民参加合作医疗制度的平均达87．6％。各试点县均已启动了门诊和住院报销程序，试点工作正在有序开展。2004年底又决定在2005年新增9个试点县，2010年将在全省建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。

　　新型农村合作医疗试点工作稳步推进，2005年14个试点县（区）新型农村合作医疗体制覆盖农业人口近300万人，实际参合农民近255万人，参合率85．3％。截至2005年3月，中央、省、市（州）、县四级政府共投入补助资金4857万元，有近54万参合农民得到近2000万元合作医疗基金补偿，其中，有2万多参合农民因住院报销了近1．500万元医药费用。

　　从整体上看，甘肃新型农村合作医疗试点运行两年多来，工作运行平稳，成效明显。一是新型农村合作医疗制度的管理和运行机制逐步形成。各试点县在工作组织管理、宣传发动、筹资机制、基金管理与使用、卫生服务机构监管等方面，初步探索出一些行之有效的做法，并逐步规范、健全和完善，为全面建立新型农村合作医疗制度积累了经验。二是农民就医消费层次趋于合理。参合农民在县、乡两级医疗机构的住院人数占住院总人数的91．2％，补偿金额占到合作医疗基金补偿总额的77．15％。县、乡两级卫生机构已经成为承担农民住院治疗的主要力量。三是农民就医经济负担有所减轻。各试点县（市）进一步加强县、乡两级医疗卫生机构能力建设，整体服务质量和医疗水平不断提高。试点地区群众对这项制度的实施非常满意，参合的积极性逐步提高。据现场调查统计，参合群众对这项制度实施的满意率达95％以上，表明这项制度深得民心，产生了巨大的社会效益，显示出强大的生命力。

　　3．农村医疗救助体系建设

　　目前，甘肃农村有相当多的家庭是因病致贫、因病返贫，贫和病是当前一些群众之“大困”，而不解决他们“病”的问题，就不能解决他们“贫”的问题。农村医疗救助体系是继新型农村合作医疗后，帮助农民解决因重大疾病医疗费负担过重的又一项社会救助制度。

　　医疗救助体系以大病救助为重点，切实解决农村低保对象（含“五保”对象），重点优抚对象，从而缓解农村贫困农民病后无钱医治、小病扛、大病拖的因病致贫问题。农村医疗救助基金主要通过各级财政拨款和社会各界自愿捐款等多渠道筹集。具体救助办法是：在开展新型农村合作医疗的地区，对参加当地合作医疗的农民，资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金。因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高、影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助。尚未开展新型农村合作医疗的地区，对因患大病个人负担费用难以承担，影响家庭基本生活的，给予适当医疗救助。国家规定的特种传染病救治费用，按有关规定给予补助。

　　临夏市、康乐县被确定为实施医疗救助体系试点县（市），根据《甘肃省农村医疗救助管理暂行办法》规定，建立了规范管理的农村医疗救助基金。截至目前，全州农村医疗救助对象有10896户44230人，占贫困人口的15％，省上下拨医疗救助金82万元，目前临夏市已帮助“三无户”13000人参加农村合作医疗，支出136870元，直接救助12人、1．9万元；康乐县直接救助950人，发放救助金82万元。

　　4．城市支援农村卫生工作

　　为了进一步做好城市支援农村卫生工作，提高农村医疗服务水平，方便农村患者就医和得到较好的公共医疗服务，2004年，卫生部、财政部、国家中医药管理局推出了“万名医师支援农村卫生工程”，计划在3年内组织全国万名城市医师下农村，力争派出一支队伍、带好一所医院、服务一方群众、培训一批人才。

　　2005年5月底，甘肃省启动了“千名医师支援农村卫生工程”，1265名城市医务人员组成了43支医疗队，分赴43个国家扶贫开发工作重点县的县医院和350所乡镇卫生院。此项工程为期3年，医务人员一年一换。其中，每个县医院派驻5人，每个乡镇卫生院派驻3人。从2005年开始，在今后三年里，甘肃将从城市医疗卫生机构抽调3150名医师，分三批对口支援全省10个市、州的43个县级医院和350个乡镇卫生院。医疗队的主要任务是：帮助受援县医院开展多发病、常见病及疑难杂症的诊疗；帮助受援乡镇卫生院提高计划免疫、预防保健等公共卫生服务能力；培训受援县医院和乡镇卫生院的业务人员和管理人员。

　　为了使城市医师支援农村形成一项制度，甘肃省卫生厅规定：城市医师在晋升上一级职称前，必须支援农村卫生一年；支援农村医疗队员考核不合格者，在两年内不得晋升上一级职称。其目的是让有工作经验和技术专长的城市医务工作者更加深入到农村卫生的最基层，开展医疗服务、预防保健和技术培训等全面支援工作，为农民群众送去最需要的医疗服务。为了保证这一试点的顺利实施，中央财政和甘肃省共投入了3500多万元项目资金。经过几个月的实施，取得了显著成效，达到了“派出一支队伍，培养一批人才，造福一方百姓”的目的，赢得了社会各界的赞誉。

　　此次活动带来的好处主要体现在两个方面：一是受援地区农民就近看病方便。看病费用降低。项目的实施使得农村一些常见病、多发病可以在当地得到诊治，一些急、难症患者在县级医院就可获得治疗，加之医疗队员适时开展巡回医疗，极大地方便了群众，为他们节省了医疗费用，减轻了外出看病的负担。据不完全统计。全省受援县（区）县医院和乡镇卫生院的门诊量2005年6～10月比1～5月平均增长了0．75％和14．02％，住院量平均增加了7．68％和15．86％；二是受援单位服务能力得到提高，管理水平得以加强。医疗队通过开展适宜的新技术、新业务，带动了受援单位的专业技术发展，培训了受援单位医护人员，培养出了一支支不走的医疗队。医疗队员结合受援单位实际情况，帮助建立健全规章制度，规范操作规程。完善管理措施，使受援基层医疗卫生单位面貌发生很大变化，服务能力和管理水平得到进一步提高。与此同时，承担支援任务的医疗队员在项目实施过程中，逐步摆脱了对大型仪器设备的依赖，尽可能采用适宜的技术手段，为患者节约费用，在实际工作中不断提高自己的医疗技术，并加深了对农民群众健康问题以及农村卫生工作的理解。

　　5．农村疾病防治体系建设

　　为了提高人民的健康水平，降低疫病的发病率，甘肃省的医疗卫生事业始终坚持“以防为主”的方针，在公共卫生和疾病防治方面，全省已经建立了一支卫生防疫专业队伍。在疾病预防控制和卫生执法监督体制改革中，全省建立起了机构完善、队伍专业、反应灵敏的省、市（州）、县三级疾病预防控制和卫生执法监督体系。公共卫生机构的设备得到更新，人员得到培训，应对突发公共卫生事件的能力逐步提高。

　　近几年，甘肃各级卫生执法监督机构深入开展了食品卫生、打击非法行医、血液管理等专项治理整顿活动，查处了一批严重损害人民群众利益的违法违规行为，取得了显著成效。在疾病预防控制方面，先后经受了非典、禽流感等传染病疫情的考验，2004年成功扑灭了1起人间鼠疫疫情，霍乱、炭疽等烈急性传染病防治成效显著，艾滋病防治“四免一关怀”措施逐步落实，结核病得到有效控制。实现了传染病疫情网络直报，传染病报告能力得到有效加强。地方病防治进一步加强，基本实现了消除碘缺乏病阶段目标，大骨节、克山病、地方性氟中毒发病趋于稳定。慢性病、职业病被纳人防治规划。各地积极开展国家和省级卫生城市、卫生社区和村镇创建活动，城市和农村环境卫生发生了较大变化。农村卫生厕所普及率达50％，改水受益率达80％，自来水普及率达40％。广大群众健康观念和防病意识进一步增强。

　　2005年，全省无甲类传染病报告，乙、丙类传染病报告26种，共计129573例，死亡242例，报告发病率489．65／10万，报告死亡率0．92／10万，病死率0．19％，发病率较上年度下降3．53％。2005年乙类传染病报告14种118346例，死亡240例，发病率447．50／10万，死亡率为0．91／10万，病死率为0．20％，发病数较上年度下降5．87％；丙类传染病10种11227例，死亡2例，发病率42．45／10万，死亡率0．01／10万，病死率0．02％，较上年度上升30．65％。与上年度相比，甲、乙类传染病发病数下降3．53％，其中，发病率上升的病种有7种，报告发病率下降的有12种，地方病、慢性非传染性疾病预防控制工作得到加强。“碘盐示范村”活动深入开展，碘缺乏病防治综合干预项目进展顺利。

　　在2005年，甘肃制定完善了全省人禽流感、霍乱、出血热、炭疽等突发公共卫生事件应急预案，应急队伍建设和各项措施得到加强。2005年底实现疫情网络直报的卫生机构总数已达517个，并为1325个乡镇卫生院配发疫情直报电脑1337台；处理通过网络报告的突发公共卫生事件40起。艾滋病防治“四免一关怀”政策逐步落实，艾滋病监测和筛查、高危人群行为干预、母婴阻断、人员培训和宣传教育工作有序开展。结核病控制项目超额完成卫生部和世界卫生组织下达的任务指标。

　　二、甘肃农村公共医疗卫生事业发展的特点

　　在“十五”时期，甘肃省的各级政府和医疗卫生主管部门认真贯彻落实科学发展观，把发展农村公共医疗卫生事业，解决农民群众看病难、看病贵，作为进一步密切党同人民群众血肉联系，统筹经济与社会、城市与农村协调发展的重大举措。由于不断加强领导，积极统筹规划，努力落实各项政策措施，使甘肃农村公共医疗卫生事业持续发展。

　　1．农村医疗卫生政策体系日趋完善，对医疗卫生事业的投入加大

　　2003年，省委、省政府做出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，确立了农村卫生事业的发展目标，提出了一系列扶持措施。2004年10月，省委书记苏荣在深入农村调研时，针对农民看病难、看病贵的突出问题，提出了八条发展农村医疗卫生事业的指导性意见，进一步明确了我省农村卫生工作的指导思想。在此基础上，省委、省政府在研究制定“十一五”全省国民经济和社会发展规划纲要中，把发展农村公共医疗卫生事业发展作为全省社会主义新农村建设的重点，提出了目标任务。

　　为了加快农村公共医疗卫生事业发展，甘肃省通过争取中央财政支持、利用国债资金和世界银行贷款，增加省内财政投入，努力改善农村卫生基础设施条件。在“十五”期间，甘肃全省发展农村卫生事业费投入达到17．3亿元，比“九五”期间净增9．5亿元，翻了一番。通过深化农村卫生体制改革，优化资源配置，完成了疾病预防控制和卫生执法监督体制改革，应对突发公共卫生事件的能力进一步提高。大力整顿医疗药品秩序，推进医药生产流通领域改革，加强了药品管理。

　　2．农村三级医疗服务网络初步建立，医疗卫生条件明显改善

　　近几年，甘肃省对农村公共医疗卫生基础设施的投资力度明显加大，推动了农村三级医疗服务网络的建立，有力地改善了农村医疗卫生条件。仅2005年一年，中央专项资金向甘肃农村医疗倾斜，用于医疗救治体系建设、县级医院急救、检验能力建设、乡镇卫生院服务能力建设和公共卫生机构设备等方面的资金逾1亿元，装备各项医疗设备总数达到5226台件。

　　由于投入的持续大幅度增加，有效改善了县医院、县级疾控中心、专科医院、妇幼保健站和乡镇卫生院的条件。县乡两级公立医疗机构新增业务用房30．7万平方米，县级新增各类医疗用车202辆、配备各类设备1．5万台件。目前，全省县乡两级各类医疗卫生机构已达到1513个。

　　3．疾病预防控制体系初步建成，农村公共卫生的工作能力增强

　　在“十五”期间，甘肃全省乡镇卫生院实现了传染病疫情网络直报。近两年，经受了非典、禽流感等重大传染病疫情的考验，成功扑灭了鼠疫疫情，有效控制了霍乱、炭疽等烈急性传染病，艾滋病、结核病防治措施逐步得到落实，地方病防治进一步加强。

　　甘肃农村妇女儿童保健水平逐步提高，孕产妇死亡率和婴儿死亡率大幅度下降，儿童计划免疫“四苗”接种率达到85％以上。农村卫生厕所普及率达50％，改水受益率达80％。

　　4．新型农村合作医疗试点进展顺利，农民医疗保障得到加强

　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2003年，省卫生厅决定把皋兰、山丹、安西、灵台、庆城5县作为全省首批开展新型农村合作医疗的试点县。2004年底又决定在2005年新增9个试点县，2010年将在全省建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。在新型农村合作医疗制度试点过程中，合作医疗的管理和运行新机制已初步形成，各试点县逐步建立了三个体制即县（市）委书记负责的领导体制、县（市）长负责的管理体制、县（市）人大及政协参与的监督体制；形成了四个运行机制，即基金封闭安全运行机制、定点医疗机构现场直报机制、技术专家组的监管机制、贫困医疗救助机制；促进了两个体系建设，即信息网络化管理体系、县乡村卫生服务体系；实现了一个目标，即达到“方案科学、补偿合理、基金安全、运转高效、群众方便”的目标。

　　甘肃新型农村合作医疗试点进展顺利。截至2005年底，全省共筹集合作医疗基金1．1亿元，近180万农民得到了6755万元合作医疗基金补偿。根据对部分试点县的调查，农民因病致贫、返贫的比例由参加前的40％下降到参加后的11％，因经济困难应就诊而未就诊的比例由46％下降到13％。

　　5．教育培训工作不断加强，农村医疗卫生人员素质逐渐提高

　　兰州医学院顺利并入兰州大学，张掖、平凉两所卫校升格为医学高等专科学校。乡村医生中专学历教育和专业技术培训工作进展顺利，开展了对乡镇卫生院院长、传染病主检医师等人员的专业技术培训。全省农村卫生工作人员达到9．7万人，每千农业人口中卫生专业技术人员达4．1人，比“九五”末有明显提高。

　　三、甘肃农村医疗卫生事业发展存在的问题

　　新中国成立以来，通过各级政府部门的努力，甘肃省用极其有限的卫生资源，承担了广大农民群众的基本医疗服务，农村公共医疗卫生工作取得了有目共睹的成就，农村传染病发病率和新生儿死亡率不断下降。但城乡二元分割和市场主导资源配置，使得农民群众看病难、看病贵，因病致贫、因病返贫等问题依然存在。

　　1．政府对农村医疗卫生投入不足

　　全省卫生事业费总量不足，2004年全省卫生事业费8．6亿元，人均仅30．5元。近8年来，全省卫生事业费占财政支出的比例一直低于全国和西北五省平均水平，并且逐年下降。各级医疗卫生机构经费普遍困难，发展后劲不足，医疗卫生服务的市场化趋势加剧，公共财政和卫生事业的公益性质难以体现。随着市场经济的发展，农村经济呈现出快速发展，而农村卫生事业发展滞后于农村经济的发展。

　　相关资料显示，在全省医疗卫生事业的发展上，城乡差距十分突出，占全省总人口30％的大中城市享有全省70％的资源，占全省总人口70％的农村人口仅拥有30％的资源。2001年至2004年全省省级财政安排的卫生事业费支出共10．28亿元，占财政经常性支出比例平均为4．27％；用于农村卫生的投入共1．35亿元，仅占财政卫生投入的13．16％。在农村医疗保障方面的问题更为严峻，农村居民人均医疗保健支出在西北五省（区）处于最低水平。农民支付能力低，缺乏有效的医疗保障办法。

　　2．农村公共卫生体系不健全

　　农村卫生工作的基本方针是坚持预防为主，预防控制疾病的发生是卫生工作的首要任务。在我们这样一个经济不发达、地区间经济发展水平存在较大差距的省份，如果不能有效控制疾病的滋生和蔓延，有限的医疗卫生资源将难以有效应对复杂的局面。目前，甘肃全省地区之间、城乡之间卫生发展不平衡，越是贫困的地区疾病预防控制的任务越重，农村任务比城市重。在省、市（州）、县三级都设立了疾病预防控制机构，但不少机构，设备不齐全，缺乏必要的检验设施，乡村两级缺乏稳定的疾病预防控制专业人员。

　　甘肃农村公共卫生机构的经费保障机制不完善，约有一半的经费靠机构自己创收。这种状况难以有效控制重大疾病的流行，传染病患病人数仍居高位。国家法定的37种传染病在甘肃就有35种。近5年，鼠疫、肺炭疽、霍乱、非典型肺炎、出血热等重大传染病疫情在甘肃一些地方均有发生，艾滋病发病呈快速增长趋势。禽流感等新发传染病加重了疾病预防控制工作的难度。全省传染病发病率居全国高发省市的一、二位，乙型肝炎发病率居全国第一。与此同时，由于居民生活环境、工作环境和生活习惯的变化，恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病等严重疾病的患病人数也在不断增加，已成为威胁人民健康的主要病种。

　　3．乡村卫生院室的医疗资源严重不足

　　长期以来，甘肃农村公共医疗卫生资源配置不合理，乡村卫生院室的医疗资源不足，农民缺医少药问题仍然存在。甘肃农村医疗卫生工作始终是个薄弱环节，卫生资源主要分布在市区，县城占据一定数量，而乡镇所占的资源微乎其微。在一些乡镇卫生院，不仅医疗设备奇缺，医疗人才缺乏的问题也很突出。有的卫生院甚至只有两三名具有职业医师资格的医生。从统计资料分析，2004年，甘肃农村拥有乡镇卫生院1442个、住院床位12906张、工作人员15694名；在甘肃农村1442个乡镇卫生院中，拥有执业医师4199名、执业助理医师2661名、注册护士2412名、药剂人员1099名、检验人员435名，平均每个乡镇医院拥有执业医师2．91人、执业助理医师1．85人、注册护士1．67人、药剂人员0．76人、检验人员0．3人。这种投入和配制的严重不均衡，使得大部分高新医疗设备、优秀医务技术人员集中到了城市，而在广大农村，受经济发展和交通等因素限制，广大农民既缺少享受现代医疗的能力，也失去了这种机会，“小病扛，大病躺”现象在农村普遍存在。据省民政厅低保处统计，2005年，甘肃全省年人均纯收入低于600元的农村特困家庭有52万户、202万人，其中由于患病和意外事故等原因造成家庭生活困难的有52万人，占农村总贫困人口的26％。政府每年需要支付6000多万元，用于农民救助。但发到个人手里的也就一人一年120元，临时救助的只能保证年救助不低于60元。近5年来，甘肃乡镇卫生院卫生投入实际到位率只占政策规定应投入的10％左右，这使得离农民群众最近的乡镇卫生机构，只能在低投入、低功能、低服务、低收入、低待遇中运行。

　　根据甘肃经济发展水平和群众承受能力，医疗卫生事业发展应该走低水平、广覆盖的路子，医疗卫生资源配置应该是金字塔形，为广大农民群众提供基本医疗卫生服务，应是卫生事业发展的重点。而目前甘肃省的医疗卫生事业发展却走了一条高水平、低覆盖的路子，世界上最先进的医疗技术我们都大量采用，医疗卫生体系呈现倒金字塔形，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院，农村缺医少药的局面没有根本扭转。农民患病在当地难以有效就诊，要到外地、到大医院，不仅加重了大医院负担，造成了看病困难，也增加了农民的经济负担。农村缺乏合格的卫生人才和全科医师，大医院的功能应是收治危重病人和疑难病人，目前收治了大量常见病、多发病患者，既造成看病难、看病贵的局面，又浪费了大量的宝贵资源。

　　4．农村医疗保障能力较差

　　由于农民对目前实施的合作医疗机制认识不足，疑虑重重，使新型农村合作医疗制度实施进程缓慢，医疗保障能力不高。有的地方还没有真正把新型农村合作医疗制度建设纳入当地经济社会发展规划和当前整个农村工作的重要日程，对试点工作的困难估计不足，对农民动员宣传不够，政府支持不到位，基层干部存在畏难发愁情绪，工作抓得不实、不细，试点工作进展缓慢。也有的地方工作方法简单，不能充分考虑农民群众的意愿，注重于赶进度、求数量。这里有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，可预期性的利益渺茫。

　　医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，是维护社会稳定的减震器。从2003年起，全省开展了农村新型合作医疗试点，目前覆盖只有300万农村人口，实际参保农民近255万人，参合率为85．3％。但筹资力度小，一般每人每年仅30元，保障力度不大。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有79．1％的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病，患病群众承受着生理、心理和经济三重负担。

　　5．农民看病难、看病贵的问题仍然存在

　　甘肃农村医疗卫生资源总量不足，优质资源稀缺，每千人口病床数、执业医师和注册护士数，均低于全国平均水平。在康县、临夏县、积石山县的卫生机构中，当地的卫生人才主要集中在县医院，乡镇卫生院仍然靠一些中专毕业的医生支撑，在各行政村实际上是村医、个体医生承担了具体的初级医疗服务。

　　目前，各级医疗机构正处在新一轮基础设施更新改造期，由于财政投入不足，片面追求高收入，恶性竞争，盲目购置大型设备，增加不合理用药，医药费和大型设备检查费增长过快，增加了患者的费用负担，造成群众对医疗卫生体制改革不满意。药品价格居高不下，农民不堪负重。如果有一个农民住院，他全年的收入可能甘肃省农村公共事业建设与管理研究都要花在医疗费用上还不够。在贫困山区，由于无力支付医疗费，农民患病未就诊的比例达72％，应住院未住院的有89％。

　　有调查显示，农民医疗开支主要用于小病防治和重病治疗，大多数的农村孕妇产前不检查，为了节省费用，到价格低廉、卫生条件差的非法诊所、甚至在家中生产，产后遗留下来的疾病严重影响了妇女的健康。其他慢性疾病，不到万不得已，农民是不会到医院就医的。面对日益上涨的医疗费用，大多数农民或者延误就医，小病拖成大病，或者因病致残、致贫。

　　改革开放二十多年来，虽然农民生活水平有所提高，但医疗费用的增长速度超过了农民收入的增长速度。这也是我国医疗改革总体上基本不成功的一个印证。在甘肃农村，农民没钱看病的现象普遍存在。据有关部门调查，在一些贫困农村地区有24．3％的家庭靠借钱或欠债来支付医药费，5．5％的家庭为了看病而变卖家产，因病欠债的家庭有47％存在温饱问题。农民因病致（返）贫的现象已经成为农民贫困的最主要原因。农民群众面对的却是以城市居民生活水平为标准制定的医药和医疗价格，这种情况势必严重影响农民健康水平的提高，同时也反映了社会资源分配不公的严重性。

　　6．农村公共预防保健工作薄弱

　　在一些农村地区，村卫生机构寥寥无几，而且医疗服务质量不高，也不可能提供公共卫生和预防保健等服务。乡镇卫生院的预防触角难以伸到边远的山村，医疗预防保健工作极不到位。有调查表明，仅有23．4％的农村家庭的孩子免费获得了疫苗接种；75％的农村家庭自费给孩子接种疫苗；尚有1．6％的孩子没有接种疫苗。

　　尽管大多数的农村家庭都自费给孩子接种了疫苗，但乡村儿童疾病预防还是相当薄弱的。按规定，从出生到年满10岁，每个孩子必须注射7种疫苗，分别是卡介苗、脊髓灰质炎活疫苗、百白破混合制剂、麻疹活疫苗、乙脑疫苗、乙肝疫苗、风疹疫苗。前四种属有偿接种，费用共55元；乙脑灭活疫苗前后需打5针，共15元；乙肝疫苗4针，共19元；风疹疫苗15元。加起来，一个孩子光接种计划免疫范围内的疫苗就要104元，对甘肃省普遍低收入的农村地区这是一笔不小的开支。本属政府管辖范围的预防保健，目前也进入了市场。如小儿麻痹预防疫苗，应该由国家支付疫苗的购买费和注射费，但是据调查，不少乡镇的村医都帮助县卫生院收取注射费和疫苗购买费。另外，流脑、甲肝、流感、狂犬病作为特殊的医疗服务，注射费用均未列入国家支付，甲肝的疫苗购买费也由个人支付。

　　7．乡村公共卫生环境较差

　　目前甘肃乡村公共卫生设施落后，公共垃圾处理设施几乎是空白。在本世纪初，建立农村小康社会和提高农民生活水平的一项主要任务，就是发展农民生活公共卫生设施，提高乡村公共卫生水平。但是，农民传统落后的生活习惯和农村不够富裕的经济财力，造成农民缺乏良好的公共卫生习惯，农村缺少基本的公共卫生设施。据我们调查了解，甘肃许多乡村公共卫生设施是非常落后的，几乎各行政村都没有公共垃圾处理场地，甚至公共厕所也很少有。

　　由于贫乏落后的文化生活和根深蒂固的传统习俗，使得农民自身素质不高，不少农民环境意识、卫生意识、文明意识淡薄，各种不文明行为屡见不鲜。目前甘肃农村的公共卫生状况令人担忧，随处可见垃圾乱倒、污水乱排、电线乱拉等现象，河流的污染、淤积十分严重，许多村庄至今尚未消灭露天粪坑，公共卫生环境问题十分突出。

　　据我们对一些乡镇的调查了解，尽管乡镇政府都制定了乡村公共卫生管理制度，对村民的生活垃圾、有公害的垃圾，要求定点存放，但是，乡镇没有垃圾存放设施和垃圾处理设施。如在农村生活垃圾处理问题上，高台县南华镇尽管要求一村一社（居民点）要设立垃圾点，定时清理，但实际上各村都没有落实执行。镇政府所在地的公共场所卫生清扫，公共垃圾处理的正常运作也很难维持，费用开支是入不敷出。骆驼城乡对有公害的垃圾，乡政府也制定了一些制度，主要是定点存放，但无法做到定期清理。

　　四、甘肃农村医疗卫生事业发展的对策建议

　　甘肃省计划从2006年起到2010年，力争通过5年的努力，实现党的十六大提出的“建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保障体系，着力改善农村医疗卫生服务状况，提高城乡居民的医疗保健水平”的总目标。通过扩大资源总量，优化资源配置，改善服务条件，实施科学管理，提高服务质量，达到城乡之间、区域之间全面协调发展，逐步解决农民群众看病难、看病贵的问题，不断提高全省农村公共医疗卫生事业水平。

　　1．应该明确发展的指导思想、基本原则与重点

　　甘肃农村公共卫生事业发展要全面贯彻十六届五中全会精神，以科学发展观统领卫生事业发展全局，坚持以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技进步，动员全社会参与，为农民服务，为社会主义新农村建设服务；要立足甘肃实际，继续深化农村卫生体制改革，统筹兼顾，突出农村公共医疗卫生，促进城乡之间协调发展，满足农民群众的基本健康需求和不同层次的卫生保健需求。

　　在农村公共卫生事业发展中，要坚持政府主导，社会参与的原则。保障公共卫生服务和基本医疗服务的提供和绩效，强化政府在市场经济条件下的社会管理和公共卫生服务职能，同时积极引导社会、个人力量发展卫生事业。要坚持科学发展，符合省情的原则，发展目标必须适应全省经济社会发展水平和人民群众的健康需求及承受能力。要坚持以人为本，体现公平的原则，努力实现城乡之间、地域之间、不同收入人群享受卫生事业发展成果的公平性，使人人享有基本医疗卫生保健服务。要坚持统筹兼顾，突出重点的原则，要加大对公共卫生和农村卫生的投入力度，兼顾城市，促进卫生事业全面协调发展。要坚持自主创新，完善机制的原则，为卫生事业发展提供技术支持和管理经验，培育新的优势资源，不断提高服务质量，建立健全运行机制。

　　在农村公共卫生事业发展中，明确发展的重点举措。实现农村卫生事业科学发展、和谐发展、全面发展，要做到优先解决主要矛盾和问题，提高对社会主义新农村建设的贡献度。首先，要优先解决农村基本医疗卫生服务问题。今后一个时期，全省要针对影响人民群众健康水平提高的基本卫生问题，对农村基层和基础工作给予更多的投入，优先发展农村卫生，优先保证基本医疗服务。要提高资源利用效率，严格限制公立医院购置大型先进医疗设备，着力发展农村基本医疗和适宜技术，实现医疗服务供需总量和结构的基本平衡。其次，要优先解决严重影响农民群众健康的重大问题。要认真贯彻“预防为主”的方针，加快完善农村公共卫生体系建设，加强重大传染病、地方病和慢性非传染性疾病的预防控制。第三，要优先解决社会责任落实问题。要认真研究卫生领域促进社会和谐的办法与措施，按照和谐发展的要求，正确处理全局利益与局部利益，经济效益与社会效益的关系，体现政府举办卫生事业的性质和目的。

　　2．理顺农村卫生管理体制，实施乡村卫生组织一体化管理

　　农村是甘肃公共医疗卫生工作的重点，也是最薄弱的环节。甘肃公共卫生事业发展不协调，主要是城乡不协调，农村发展严重滞后；群众看病难，突出是农民看病难。各级政府和卫生部门应切实把工作重点放到农村，采取综合治理的措施，努力解决农民缺医少药的状况。要实现“到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”的农村卫生工作的目标，必须统筹兼顾，合理决策。

　　各级政府按照分级管理，以县（市）为主的农村公共卫生管理体制，对农村公共卫生工作承担全面责任，加强对农村卫生工作的领导。实施乡村卫生组织一体化管理，确立乡镇卫生院在农村卫生服务工作中的管理地位，由县（市）级政府负责，有利于解决农村卫生服务监督与管理缺位的矛盾。在乡镇卫生院为主体的统一管理下，乡村两级卫生机构才能形成分层经营、功能互补、协调发展的服务体系。只有通过对乡镇卫生院统一管理，县级卫生行政部门才可能对农村卫生工作实现全行业管理，把农村卫生事业引向健康发展的轨道。乡村卫生组织一体化管理的核心在管理，盘活现有卫生资源，调动各种力量积极性，加强预防保健和公共卫生服务职能。强化县对乡村的卫生业务扶持和监管功能，提高乡村卫生机构综合服务能力，全面提升农村卫生机构的服务质量和管理水平。

　　3．加大农村公共医疗卫生事业的投入，完善农村三级医疗机构体系

　　在市场经济条件下，甘肃各级政府对农村医疗卫生事业的投入，是其他医疗卫生费用来源（包括社区筹资、社会筹资、服务收费等）所不能替代的。公共财政对卫生事业的投入应适当向农村倾斜，加大对农村卫生事业的支持力度。国家财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置应给予补助。落实对口支援和巡回医疗制度，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式。对口重点支援县级医疗卫生机构和乡（镇）卫生院建设。要提高投入的有效性，把财政支持的重点调整到支持农村公共卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来。

　　随着农村经济、交通、区域和基层组织的变化，原有的三级医疗机构设置不尽合理，甚至重复建设。存在着种种不适应，需要进行调整和改革。一是应打破行政区划布局，解决乡镇卫生院重复设置问题，原则上坚持“一乡一院”、“一村一室”。乡卫生院和村卫生室的设置要考虑其服务人口多少、服务半径大小。二是乡镇卫生院与乡镇计划生育指导站实行医疗资源共享，解决两者并立造成的资源浪费。三是对那些离县级医疗机构过近，生存能力又很差的乡镇卫生院，应实行撤、并、转，以实现资源共享，避免低水平重复建设。四是要控制乡村医生的数量，提高质量。严格实行乡村医生的准入制度。五是在明确服务功能的前提下，严格控制高档设备购置，减少资源闲置浪费。

　　4．改革农村卫生人员培养模式，强化继续教育制度

　　目前，甘肃农村公共医疗事业建设的重点是村卫生室，而村卫生室建设的重点是培养合格的乡村医生。乡村医生最贴近农民，因为他们本来就是农民，天天就和农民生活在一起。乡村医生是医生中的农民，又是农民中的医生，可以为农民治病分忧。但是，目前农村乡村医生队伍的学历过低、技术水平不高、服务质量有限，已不适应农村社会发展的状况。由于现实条件的约束，甘肃乡村医生基本上承担着“全科医生”的职责，无论内科外科，一般性疾病都是由他们负责。如果医疗知识缺乏，就有可能造成“治病反成害”的结果。而某些滥竽充数者夹杂其中，更是造成了不少医疗事故。因而，培养合格的乡村医生，提高他们的医疗技术水平，就成了新型农村公共合作医疗建设的重中之重。

　　农村卫生事业的发展，关键还是人才。根据甘肃农村医疗卫生人员素质低，人才匮乏的现状，一是要定向培养适用人才，鼓励医学院校毕业生和城市卫生机构的在职或离退休卫生技术人员到农村服务。可以安排专项资金委托高等医学院校定向为农村培养全科医生，或由医学院校与地方政府联合举办面向农村的大专班的方法，即由学校与地方政府签订协议或合同书，学生全部定向分配到县、乡、村医疗卫生机构工作。二是要强化继续教育制度，加强农村卫生技术人员业务知识和技能培训。目前甘肃各地农村医生的年龄结构、文化程度、医学知识素质、操作技能、服务态度等与全科医生的标准还相差较远。要加强对在职的乡村医生采取多种途径的全科医学教育和培训，鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育，力争到2010年，全省大多数乡村医生具备执业助理医师及以上执业资格。

　　5．健全管理竞争机制，提高农村医疗卫生服务水平

　　在加大对农村公共卫生事业的投入和健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系的同时，各级政府要加强对农村医疗卫生事业的管理，整顿医疗医药行业市场，提高医院和医生的医疗服务水平。要依法加强对农村卫生机构、从业人员和卫生技术等服务要素的准入管理；要加强医疗服务和药品质量监管，重点加强对农村卫生机构医疗操作规程、医疗服务价格、合理用药情况和一次性医疗用品、医疗器械消毒情况的监督检查，规范医疗服务行为；要加快农村卫生体制改革，打破部门和所有制界限，综合利用医疗卫生资源。

　　理顺乡镇卫生院管理体制，完善内部运行机制，引入竞争机制，完善配套制度。加快建立适合农村实际的药品供应网络和监督网络，规范药品流通秩序，减少中间环节，降低药品价格，确保农民用药安全。发挥中医药在新型农村合作医疗中的作用，积极运用中医药为农民提供服务。凡是被确定为新型农村合作医疗试点的县，都作为全省农村中医工作先进县建设单位，按照相关标准进行建设。建立城市卫生支援农村卫生的长效机制，实行城市医疗卫生机构对口帮扶县、乡医疗卫生机构的制度，为农村培养留得住的适用型人才。

　　6．推进新型农村合作医疗制度的实施，提高农民医疗保障水平

　　在新型农村合作医疗制度试点工作方面，我省2006年新扩24个县（区），争取2008年覆盖全省。与此同时，新老试点县（区）都应认真落实财政补助资金，加强资金监管力度，完善试点方案，调整补助标准，扩大参合农民的受益面。

　　第一，进一步完善新型合作医疗，重点抓落实。

　　当前需要抓紧落实的几项工作：一是提高认识，继续加大宣传力度。二是做好资金的筹集、管理和使用，严格基金管理办法，做到基金安全运行。严格按基金管理办法和有关法律法规要求，相关部门和单位要认真履行职责，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。三是进一步完善配套制度，规范工作程序。四是建立健全信息网络化管理体系。全部建立起信息网络化管理系统，实现合作医疗信息化管理，降低工作成本，提高工作效率。五是积极试行门诊医药费用和县外住院医药费用定点医疗机构现场直报。六是加大培训工作，加强能力建设。七是进一步落实合作医疗工作中各项监督管理工作。八是切实加大对定点医疗机构的监管力度。

　　第二，健全新型农村合作医疗管理机制和运行机制。

　　一是要准确把握试点工作的目标原则。新型农村合作医疗试点工作的目的是为了发现问题，总结经验，完善政策，探索新型农村合作医疗的管理体制、筹资机制和运行机制。我们在试点工作中应坚持和把握“四项原则”，即农民自愿、多方筹资的原则；以收定支、保障适度的原则；农民得实惠的原则；政策稳定、可持续发展的原则。努力做到“三个确保”，即确保农民不吃假药，确保农民用药价格合理，确保农民就近得到医疗服务。注重试点的质量，不定指标不赶进度，力求试点一个成功一个，切实让农民得到实惠。

　　二是要制定和完善试点方案。指导各地搞好基线调查、摸清基本情况，掌握基础数据资料，做好定量分析，合理确定筹资水平和补偿标准，科学测算报销比例。细化方案和资金筹集、使用和管理办法。督导各地按照省有关部门的批复意见对试点方案进行修订完善，并在试点工作中严格执行经审批并修订的试点方案。

　　三是积极探索建立符合实际的筹资机制。在尊重农民意愿的前提下，探索合理、多样、简便的个人缴费方式。农民个人缴费应于前一年11月底前完成。市、县两级财政补助资金于前一年12月底前到位，确保与财政年度运行周期一致。财政补助资金要纳入同级财政年度预算。

　　四是要合理设置大病统筹基金与家庭账户。在坚持以大病统筹为主的原则下，因地制宜，确定新型农村合作医疗的补助模式。积极探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的模式，鼓励基层积极创新，提倡建立大病统筹基金和设立家庭账户的做法，合理确定大病统筹基金与家庭账户基金的比例。可将个人缴费的大部分或全部用于建立家庭账户，由个人用于支付门诊医疗费用；将个人缴费的其余部分和各级财政补助资金建立大病统筹基金，用于参加新型农村合作医疗农民的大额或住院医疗费用的报销。把建立家庭账户情况作为考核试点工作的一项重要内容，切实把家庭账户做实。

　　五是要完善新型农村合作医疗补偿制度。坚持以收定支、量入为出、科学调整、留有余地、逐步调整、保障适度的原则。在充分听取农民意见的基础上，合理地确定大额或住院医药费用补助的起付钱、封顶线和补助比例，并根据实际，及时调整，既要防止补助比例过高而透支，又不能因支付比例太低使基金沉淀太多，影响农民受益。科学确定门诊费用的报销比例，引导农民合理使用家庭账户，家庭账户结余资金结转下一年度使用。

　　六是要坚持新型农村合作医疗基金封闭管理。各试点县区市要严格按照省财政厅、省卫生厅制定的《甘肃省新型农村合作医疗基金管理暂行办法》，加强对合作医疗基金的管理。要通过协商或招标的形式，确定一家国有商业银行或农村信用社作为新型农村合作医疗基金代理银行。县区市财政部门在代理银行开设合作医疗基金财政专户，对合作医疗基金实行专户储存管理。新型农村合作医疗经办机构在代理银行开设合作医疗基金支出专户，用于基金的日常结算和管理。新型农村合作医疗基金的支出严格实行经办机构、财政部门双印鉴管理，真正实现合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。坚决杜绝挤占、挪用合作医疗基金或用于平衡财政预算。

　　七是要加强经办机构能力建设，全面提高管理水平。各级经办机构的设立要坚持精简、高效的原则，编制由同级政府从现有行政或事业编制中调剂解决。随着试点县区市和参合农民的增加，2006年各市州应该成立新型农村合作医疗制度领导机构和办事机构，全面负责管理本地区合作医疗试点工作，研究解决试点工作中存在的问题。市级经办机构原则上编制为3—5人；县级经办机构人员编制的确定原则是：10万人以下的县4～5人，10万～30万人的县5～6人，30万人以上的县6—7人。乡级要有专人负责管理新型农村合作医疗试点工作，具体编制由试点县区市确定。各试点县区市财政要根据工作需要，合理安排、妥善解决合作医疗经办机构的工作经费，并列入同级财政年度预算，以确保新型农村合作医疗试点工作的顺利运行。

　　八是要坚持定点医疗机构现场直报制度。按照既方便参合农民报销，又便于审核的原则，参合农民在县区市内定点医疗机构住院，由定点医疗机构审核医药费用。垫付农民报销部分，在定点医疗机构接受县区市合作医疗管理办公室、财政部门审核后，由财政部门开具支付凭证，代理银行或农村信用社将核准基金支付给定点医疗机构。参合农民在县区市外住院，由参合地乡镇定点医疗机构审核垫付，按县区市内审核报销程序进行。立专门的报销窗口，常年服务，可以看一次病报销一次，也可以累计报销，为农民提供方便、快捷的服务。

　　九是要加快信息网络化建设步伐。实行新型农村合作医疗信息网络化管理，对于降低工作成本，提高工作效率和信息传递的准确性、及时性具有重要作用。各试点县区市要进一步加大工作力度，尽快实现县域内合作医疗信息网络化管理，实现县级经办机构与定点医疗机构间网上传输数据信息，实行网上监督和管理。

　　第三，根据各地实际情况，适当提高农村合作医疗的保障水平。

　　新型农村合作医疗筹资坚持以县为单位统筹，以家庭为单位筹资。鼓励有条件的地方根据农民收入水平、支付意愿和实际需要提高缴费标准。鼓励有条件的乡镇政府和乡村集体经济组织支持本地新型农村合作医疗。市（州）、县财政在省财政补助的基础上，对参加合作医疗的农民补助到总额不低于每年每人10元。同时，建立医疗救助制度，对农村五保户、贫困家庭等弱势群体给予医疗救助。医疗救助形式以资助救助对象参加合作医疗为主，也可以对救助对象的大额医疗费用给予补助。改进农民个人缴费的收缴方式，可以在农民自愿参加并签约承诺的前提下，由乡镇农税或财税部门一次性代收，开具由省级财税部门统一印制的专用收据，也可以采取其他形式。各级财政应在农民个人缴费到位后，按照自下而上的顺序，及时划拨补助资金。要加大督导力度，确保政府补助资金及时足额到位，保证试点工作的正常运行。随着试点工作的开展，逐步调整基金运作周期，尽快实现与财政预算年度的一致。

　　第四，全面推进农村贫困家庭医疗救助制度的实施。

　　2006年我省将普遍建立农村医疗救助制度。各地应将医疗救助制度与新型农村合作医疗制度有机结合起来，资助农村五保户、军烈属、贫困家庭、独生子女领证户和二女结扎户中的贫困户参加新型农村合作医疗。同时，对因患大病严重影响其家庭基本生活的农民给予救助。要进一步加大投入，并动员全社会力量多渠道筹措资金，积极支持农村贫困家庭的医疗救助工作。

　　第五，建立多层次监督机制，强化社会监管。

　　实行省、市（州）、县三级分层管理督导机制，尤其要落实市州政府对新型农村合作医疗的管理职责。从2006年开始，甘肃每个市州要有3个以上县区市开展新型农村合作医疗试点工作。市州级新型农村合作医疗经办机构应切实加强对本地区试点工作的监督和指导，定期对本地区试点工作进行调研和评估，并向省级经办机构提交相关督导报告；针对试点工作进展情况和存在问题，提出改进意见或建议；督导检查试点县区市医疗机构服务行为和服务质量等。试点县区市要充分发挥监督委员会的作用，定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。要将基金收支和管理情况纳入同级或上级审计部门的年度审计，定期进行审计并公布审计结果。要将参合农民医药费用报销情况作为村务公开的重要内容之一，定期张榜公布，接受群众监督。各级经办机构要成立相应的新型农村合作医疗专家技术指导组，加强技术指导，促进新型农村合作医疗各项重大政策和措施的落实。

　　加强医疗服务和药品监管。合理确定新型农村合作医疗定点医疗服务机构，制定和完善诊疗规范，实行严格的双向转诊制度，加强医疗行为和用药行为的规范化管理，不断提高医疗服务质量，向农民提供合理、有效、低廉、便捷的医疗卫生服务。加强定点医疗机构的基础设施建设、人员培训和适宜技术推广。积极提倡运用中医药技术和方法向农民提供服务。积极推进乡镇卫生院管理体制改革，年底前基本完成乡镇卫生院的人员、业务、经费由县级卫生行政部门按职责管理的上划工作。改革乡镇卫生院内部运行机制，提高服务效率。推行乡村卫生服务管理一体化。不断完善卫生服务，提倡为参加合作医疗的农民建立健康档案，农民交纳的费用当年没有使用，可为其安排一次健康体检，也可纳入家庭账户转入下一年。积极开展“亿万农民健康促进行动”，提高农民自我保健意识和保健能力。加强农村药品监管，尽快制定新型农村合作医疗基本药物报销目录，大力推行农村卫生机构药品集中招标采购，也可由县级医疗卫生机构或乡（镇）卫生院为村卫生室代购药品。严格控制农村医药费用的不合理增长，减轻农民医药费用负担，千方百计为农民节约合作医疗经费。

　　第六，加强组织领导，明确职责分工，紧密协作配合。

　　建立和完善新型农村合作医疗制度，是各级政府及相关部门的重要职责，也是一项涉及面广，且事务繁杂的社会系统工程。各级政府要从执政为民、以人为本、构建和谐社会的高度，充分认识建立新型农村合作医疗制度的重大意义，切实加强领导，落实相关配套政策。

　　各有关部门要明确责任，加强协调，密切配合。卫生部门要会同有关部门深入调查研究，做好对农民的宣传发动工作；重点研究制定相关政策，积极探索新型农村合作医疗制度的运行机制，指导各地建立有效的筹资、管理与监督机制；认真审定各试点县区市的实施方案，做好日常管理协调工作；推进农村卫生改革与发展，加大对各级合作医疗管理人员的培训和定点医疗机构的监管。财政部门应督促落实新型农村合作医疗补助资金，制定资金筹集监管政策措施，研究合作医疗风险基金管理办法及会计核算办法；加强对基金使用情况的监管，严格财经制度，确保基金安全运行，促进合作医疗持续健康发展。民政部门负责加快建立农村贫困家庭医疗救助制度，重点解决好农村五保户、军烈属、计划生育困难户和贫困家庭参加新型农村合作医疗的困难；敦促试点市、县民政部门更好地将两项制度结合起来，发挥救助资金的最大效益。发展与改革部门应加强试点地区农村卫生基础设施建设，努力解决好试点县区市县、乡两级医疗卫生机构的基础设施硬件条件，提高试点县区市医疗卫生机构的服务能力；配合卫生部门对村级卫生组织基础设施建设进行调研，并提出实施方案。食品药品监管部门应完善基层药品监督、供应网络建设，继续推进农村医疗机构实行药品集中招标或跟标采购；引入竞争机制，鼓励信誉度较高的药品批发企业对基层卫生机构集中配送药品，确保药品质量和农民用药安全。农牧部门应积极协助卫生部门做好新型农村合作医疗的宣传推广工作和筹资管理工作。审计部门应将合作医疗纳入省级年度审计，并形成制度，加大对合作医疗基金的监管力度。

　　充分发挥省政府新型农村合作医疗联席会议制度的作用，加强政策协调、工作指导和督察。组织省新型农村合作医疗专家技术指导组开展技术指导、业务培训、调查研究等工作。指导各市尽快成立相应的协调小组或联席会议，以及工作机构和技术指导组织，为试点工作的顺利开展提供组织保证和技术支持。试点县（市、区）成立县级新型农村合作医疗管理委员会，在卫生行政部门设立经办机构，负责新型农村合作医疗的业务管理。可以在乡镇设立经办点，或委托现有机构和人员管理，以保证工作需要。