时代的发展需要有新的安全管理理论

第一章　交互式安全管理提出的背景及其进展

一、时代的发展需要有新的安全管理理论

1.新技术发展和组织变革改变了组织系统的运行模式

第二次世界大战以前，组织系统规模较小且结构简单，系统构成元素间的耦合作用强度及复杂性程度比较低。组织系统面对的外部环境也相对稳定，以职能分工为基础构建起来的科层体制已经可以有效解决组织系统面对的种种问题。因此，无论是一般管理，还是安全管理，都可以将组织整体分解成其构成部分，然后分别从各个构成部分入手寻找组织整体所存在问题的解决方案。所以，泰罗的科学管理力图通过动作分解和任务管理以谋求最高劳动生产率；法约尔的过程管理致力于将管理活动分解成所谓的计划、组织、指挥、协调和控制等管理职能。尽管随后又出现了许多管理研究学派，并从某些新的角度诠释了管理研究的本质问题，但无论是后来的社会系统学派还是行为科学学派，从本质上来说“二战”以前的管理研究采用的分析问题和解决问题的模式仍然是建立在“牛顿/笛卡尔”的还原论范式之上。但是，今天新技术日新月异，特别是信息技术的飞速发展，使得组织系统必须面对以多变、快变及高度不确定性为特征的复杂外部环境，组织系统结构变得越来越柔性化、网络化和虚拟化，组织系统的构成要素间也具有更高强度的耦合作用，通常都会对系统结构上的微小变化产生很强的敏感性，即结构敏感性。组织系统结构上的微小变化就有可能破坏系统整体原有互动秩序，造成系统失效，进而演变为对生命和财产具有破坏性的事故。在这种背景之下，组织系统为了生存和发展，或者是为了达到一定的效能、保持一定的有效性，就必须依据内外部环境的变化及时调整并完善自身结构和功能，以提高其应变能力，进行所谓的组织变革。

可以说，新技术的快速发展及应用，以及由此而引发的组织变革直接导致了所谓复杂高危险组织系统（Complex High-risk System）的出现。复杂高危险组织系统最主要的特征是它的子系统（如技术子系统、设备子系统及人子系统等）间都存在着紧密的耦合作用并具有很强的结构敏感性及因果律失效。组织系统构成元素间作用关系的变化、波动都可以通过组织结构敏感性的作用而破坏系统整体的稳定性。系统的任意一个子系统的失效都有可能影响到组织系统的有效性和效能，导致整个系统的崩溃，甚至演化为恶性安全事件，会对组织自身及公共环境造成广泛而深远的影响，例如，切尔诺贝利的核泄漏事件所造成的后果需要几代人来承受。可以说，复杂高危险组织系统的出现已经从根本上改变了人类的工作方式和组织系统的运行模式。这种组织系统中的人要求具备更强的协作能力、信息沟通能力及应变能力，个体行为通过组织系统结构敏感性的作用可能导致难以预见和控制的组织整体性行为，系统运行具有更高程度的不确定性、动态性、波动性和复杂性。

通常，简单组织系统中分析、解决问题的方法和手段具有可复制性和可移植性并服从绝对的因果律。但是，复杂高危险组织系统自身所具有的高度复杂性、强交互性及结构敏感性，使得那些基于简单组织系统构建而成的有效管理方法、手段及系统失效调控模式难以应对复杂高危险组织系统中出现的复杂问题。尽管复杂组织系统与简单系统相比具有更高的效能，能够实现更多的功能、创造出更多的财富，但其可靠性问题、安全问题、运行控制问题却又成了人们不得不面对的难题。一方面，人们缺乏掌控这类组织系统的成熟经验；另一方面，由于系统构成要素间交互作用的高耦合性及组织系统结构敏感性，使得分析问题和解决问题惯用的“因果律”时常失效。简单系统中有效的理论和方法对于复杂高危险组织系统也不再具有可移植性和复制性，现实世界中的复杂高危险组织系统每年给人类带来的一场场灾难就是最有力的佐证。尽管人们投入了大量的人力、物力和财力，从技术、管理等各个方面入手来研究这类系统的运行和调控问题，但问题依然难以得到有效解决。每年我们都可以看到诸如核电站、化工处理厂、航天控制系统等复杂高危险组织系统给组织自身和公共环境制造的麻烦和带来的灾难，尽管我们从已经发生的灾难中总结了很多经验和教训，并设计了有效的应对措施，但对于类似的复杂高危险组织系统，我们却无法对这些措施进行克隆和移植，然后用于防控同类系统中出现的类似问题。每次系统失效后分析事故成因时，尽管成因相同，但采用同样的防控手段却难以奏效，这种状况使得以因果律为基础的共同成因假设事故致因理论受到强烈质疑。这种现象使得研究者注意到复杂组织系统和简单组织系统具有不同的失效机制，导致依赖于确定性控制和优化的安全管理模式已经难以适应。因此，复杂系统的安全控制模式的设计必须要充分考虑系统结构敏感性及复杂性的影响。

2.复杂组织系统安全管理理论亟须创新

对于人类来说，安全可以说是一个非常古老的问题。自从有了人类社会活动，安全问题就相伴而生。随着人类社会文明的发展，安全管理活动及其安全管理经验知识也随之出现并得以快速发展，零散的安全管理知识在不断地积累中。火的发明是人类进步的一个重要文明标志，也是安全管理发展过程中的一个重要转折点。自从人类开始使用火以来，就开始同火灾进行了各种各样的斗争。据记载，早在公元前700年，在我国古代《周易》中就有了关于以水灭火的安全技术记载。以防火为特征的安全管理在北宋时基本形成了较为严密的消防组织。^[1]

国外安全管理的出现始于古希腊和古罗马时期设立的以维持社会治安和救火为主要任务的禁卫军和值班团的工作。英国是安全管理立法最早的国家之一，分别在公元12世纪、17世纪颁布了《防火法令》和《人身保护法》。18世纪工业革命前后，随着机器生产时代的到来，各种伤亡事故频繁发生。在工人反抗和社会舆论的双重压力下，工业革命后的资本家渐渐地开始注意和关注安全管理问题，19世纪初，英国、法国、比利时等国相继颁布了安全法令。虽然此时的“安全”带有一种慈善和人道主义的观念，但在一定程度上推动了安全管理的发展。^[2]

随着世界工业步入20世纪后的蓬勃发展，重大工业事故和环境污染接连发生，从前苏联的切尔诺贝利核泄漏事故到日本的地铁毒气事件；从韩国的豪华三丰百货大楼坍塌到中国克拉玛依友谊宫火灾和最近的“大舜号”沉船事故，每年由于职业工伤和职业病导致的死亡达110万人，交通事故导致死亡达80余万人。安全管理受到了世界各国的高度重视，尤其是在资本主义国家，由于现代工业的安全管理和资本家追求超额利润的目的基本一致，近几十年来，安全技术和管理在国外发展比较迅速。②我国正式将安全科学作为独立的学科门类设立只有十多年的时间。在1993年7月1日开始实施的国家标准《学科分类与代码》中终于实现以“安全科学技术”为名作为该标准的一级学科（代码620）及其5个二级学科和28个三级学科。为了在学科分类中打破自然科学与社会科学的界限，设置“环境、安全、管理”综合学科，安全管理为该一级学科中所设立的一个三级学科。至此在我国安全管理学作为一个正式的学科被建立起来。总的来说，在20世纪90年代前的安全管理理论和方法还主要是建立在还原论基础之上，还没有关于复杂高危险组织系统安全调控的理论和方法的专著。

起初，复杂高危组织系统的出现并没有吸引到研究者和实践者的多少注意力，人们仍然沿用简单系统那一套理论和方法来处理复杂系统中存在的问题，这种状况一直持续到20世纪80年代和90年代期间所发生的几次大灾难之后，有关复杂组织系统的有效性及效能的调控理论和方法才引起人们的高度关注。

当前，有关复杂组织系统安全控制理论的研究很多还是建立在还原论范式之上，往往还是运用分解和分析的方式来认识复杂组织系统失效问题，而忽视组织系统内外部互动关系合理配置以及组织整体互动秩序重构及提升在应对系统失效问题中的重要作用。但是，现实世界的交互关系无处不在，万事万物都有着千丝万缕的联系，有些是直接的、可见的，有些则是间接的、无形的，人只是这张庞大而复杂的交互关系网中的一些节点而已，但人与物互动过程中造成的组织系统互动秩序失调问题却是矛盾的根本所在，理性个人在追逐自身利益过程中形成的强大冲动力（人的能动性和不确定性），既是事故形成的主要原因，也是遏制和预防事故的主要手段。一些高危险生产系统的安全性依赖于个体的交互作用，微观的行为常常会引出不尽如人意的宏观结果，这就是为什么事故形成具有很强的偶然性、突然性和难以预见性。现代科学探索的一个重点集中在研究客观世界的演化规律，其实主要任务就是探究研究对象的内外在交互关系。

复杂系统因为更高的交互强度和更复杂的交互关系导致基于“还原论”范式的理论和方法越来越难以预测和调控其失效问题，一些看似可控和易控的系统失效问题却没有得到有效控制。随着席酉民教授的和谐理论及和谐管理理论的完善，我们发现复杂系统安全性实现的前提应该是系统和谐性的获取，事故正是成因于系统的不和谐性，安全与和谐如同孪生兄弟。至此，交互式安全管理理论才从根本上取得突破。基于系统和谐思想的交互式安全管理理论试图通过关系配置，调控组织的结构敏感性，提高系统的互动秩序，以实现系统的安全性。

长期以来，安全管理作为管理研究的一个分支，其理论和方法则是过多地套用一般管理的理论和方法，离形成独具特色的安全管理理论和方法体系还有一段距离，有些新的安全管理理念也只是时髦的一般领域的管理理论的简单翻版，唯一的不同只是多了“安全”二字而已。另外，虽然复杂高危险组织系统概念的提出已经有近30年的历史，但目前国内外还鲜有专著系统化地论述这类系统的安全控制或管理问题。在可以查阅到的相关外文文献中，诸如“新世界的组织生存：智能复杂适应系统（Organizational Survival in the New World：The Intelligent Complex Adaptive System）”、“突发事件的管理：确保复杂时代的高绩效（Managing the Unexpected：Assuring High Performance in an Age of Complexity）”等著作，其阐述的只是所谓的复杂系统问题，而不是复杂高危组织系统问题。国内有关阐述复杂高危险组织系统的著作还停留在介绍国外相关研究概况上，已取得的一些研究成果也只是对一些现象和问题的简单描述，还没有能够形成相对完整的理论和方法体系。今天，随着信息技术的发展及知识经济的来临，高危险企业需要面对更加复杂多变的管理环境，需要处理更为复杂的管理要素与富有多变性和不确定性的人的复杂互动作用关系，这给构建在职能分工基础之上，过于强调分工而忽视要素集成的安全管理理论带来了前所未有的挑战，安全管理理论亟须创新。本书试图从一个新的角度提出一种新的安全管理理论来应对和解决当前安全管理理论在应对复杂高危险组织系统失效中存在的问题。

二、交互式安全管理的初衷——应对中国煤矿安全管理的高度复杂性

笔者在写博士论文期间，正赶上中国煤矿重大安全事故频繁发生之际，当时试图提出一种新理论以应对中国煤矿安全管理的复杂性。同世界其他产煤大国相比，中国煤矿安全管理具有更高的复杂性，这主要体现在三个层面：

首先，在技术、环境及煤炭从业人员结构层面上。中国大部分煤矿采用井工开采模式（我国95%的煤矿开采是地下作业），技术难度大，生产系统大而复杂，系统所处的环境恶劣且复杂多变。我国煤炭从业人员结构复杂，队伍过于庞大，整个煤炭从业人员近700万人，是世界上其他产煤国煤炭从业总人数的数倍，加之又缺少合格的技术工人和管理人员，农民工、轮换工、合同工、外来工构成了煤炭生产一线的主体，整体文化水平低、素质差，又缺乏行之有效的岗前安全培训，生产作业中盲目蛮干、违章作业较多，这都进一步增加了煤矿安全管理的难度及事故预防的复杂性。

其次，在所有制结构层面上。我国煤矿企业的所有制结构复杂：既有国有重点煤矿、地方国有煤矿，也有乡镇煤矿及个体经营的小煤矿。随着我国经济体制改革的不断深化，煤炭市场环境及煤矿企业安全生产形势的变化，煤炭企业的所有制形式也在不断的演化中，复杂的所有制结构及不断演化的所有制结构形式给煤矿企业的安全管理不光带来了一定的短期效应（例如，某些私有小煤窑过分强调效益，而不注重安全管理及资源的合理开采，不注重回采率，资源浪费十分严重），也在很大程度上增加了煤炭企业安全管理的复杂性。

最后，在经营管理模式层面上。由于我国煤炭企业数量众多，所有制形式千差万别，既有按照现代企业制度组建的大型企业集团，也有一些没有改制的国有国营煤炭企业，另外还有在数量上占有绝对多数的完全私有化粗放经营的小型煤矿企业。这些企业由于属于不同所有制结构形式，其在经营管理理念和管理方式上也表现出很大差别，通常国有煤矿在经营管理模式上更加制度化和规范化，而私营煤矿由于对未来预期的不确定性，在安全管理和投入上比较重视短期效果而不注意企业的制度化和规范化管理，因此，当前私营煤矿的安全管理绩效要远远低于国有重点煤矿。虽然国有煤矿在规范化管理上要优于私营煤矿，但从总体上来说，中国煤矿在制度化和规范化道路上仍然任重道远，同西方一些先进产煤大国相比还有很大差距，在现有管理理论和方法指导下，要想在短期内遏制煤矿企业的安全事故还有很大难度。

三、交互式安全管理理论的哲学解析——应对管理的高级化发展

1.复杂性科学的形成与发展及其对交互式安全管理理论的推动

当前，复杂性研究几乎渗透到所有传统学科领域，^[3]如数学、物理学、化学、生物学、心理学、经济学以及计算机科学等，复杂性科学正在成长为一门新兴的学科。^[4]笔者当时提出交互式安全管理理论的主要意图就是将复杂性科学理论与安全管理结合起来以形成新的安全管理理论来应对复杂系统的失效问题，并不是对传统的和现有的安全管理方法的否定，而是借用复杂性科学的理论和方法来完善传统的安全管理方法和理论中的不足之处，并期望能够引起大家对安全管理复杂性的研究兴趣。

谈到复杂性科学，人们自然而然会问到这样一个问题，复杂性是什么？复杂性来源于何处？有些人会说复杂性就是非线性、自组织性、系统参数或者混沌边缘，甚至也有人会回答说复杂性是人的一种感受，它产生于人脑中。^[5]可以说，从复杂性科学诞生开始就伴随着对复杂性来源问题的不休争论，实际上也就是“复杂性科学范式”与以还原论为基础的“牛顿经典科学范式”之争。^[6]当然，只要人们在这个问题上还没有形成统一认识，这种争论还将会持续下去。本节将针对基于存在论的系统复杂性来源学说和基于认识论的系统复杂性来源学说的各自优势与缺点，探讨合理处理复杂性来源问题对于推动交互式安全管理理论研究进展的重要意义。

（1）复杂性科学研究概况

国外于20世纪80年代开始构建复杂性科学，至今这项研究已经开展了近30年。与复杂性科学的历史相比，复杂性概念的提出要久远得多，在笔者可以检索到的关于复杂性论述的文献资料中，第一篇对复杂性做出正式论述的文章是Weaver于1948年发表在《美国科学家》上的题为“科学与复杂性”论文。^[7]在那篇文章中Weaver并没有对什么是复杂性给出一个明确的定义，只对复杂性进行了划分，给出了无组织复杂性和有组织复杂性的分类，并对复杂性的来源进行了初步阐述。

国内学者对复杂性的研究始于20世纪80年代。我国著名科学家钱学森于80年代末提出了“开放的复杂巨系统”及其研究方法。从此，复杂性科学研究逐渐引起国内各领域学者的关注。经过十几年的探索，中国学者在复杂性研究上取得了明显的进展，尤其是近年来，在复杂性科学研究上还掀起了几个高潮。例如，召开了百次以上以复杂性研究理论和实践为主题的“香山会议”。国家自然科学基金委于1999年8月举行“学科前沿与国家自然科学基金优先资助领域战略国际研讨会”上把“复杂系统与复杂性科学”列为第十个五年计划优先资助项目之一。2001年和2002年分别在中国矿业大学和上海交通大学举行了第一届和第二届管理复杂性的研讨会，对近年来的复杂性研究作了进一步的总结和分析，并就复杂性的未来研究方向进行了广泛而深入的探讨。

（2）复杂性科学的时代意义及其对交互式安全管理理论的推动

可以说复杂性科学的出现有其时代必然性。19世纪和20世纪之交，量子力学的出现极大地冲击了牛顿力学。一些极端主义者认为，经典物理学思想应该寿终正寝，传统物理学中的所有发现都只是一种理想或者幻想，牛顿/笛卡尔情形恰好只是观察和认识世界的一种特殊方式，通过对研究对象简化和分解，然后以符号化的模型关系来认识和重构现实世界，但这并不意味着建立在还原论基础之上的符号模型系统能够真实地反映客观世界，人们逐渐意识到这种科学范式存在的问题。

虽然“牛顿范式”在复杂性科学研究中遇到诸多问题，但在本质上牛顿/笛卡尔世界观并没有受到太大的冲击。笛卡尔的机械隐喻和二元论（精神/肉体）一直是现代科学的主导思想。通过对现实抽象，构建现实世界的模型关系来认识世界，牛顿将这种建模关系严格公式化，提出了著名的牛顿三定律和万有引力定律。通常人们将这种认识世界的特殊方式称为“牛顿范式”，并将与此密切相关的笛卡尔认识论称做“还原论”。可以说现代科学的进步正是基于这种方法，整体仅仅是它的部分之和。

随着科技的进步和人类认知水平的提高，人们逐渐意识到还原论的缺陷。现实世界的抽象并不等同于现实，整体并不等于其部分之和，在很多情况下甚至会大于它的部分之和，即系统整体性，整体具备其构成部分所不具有的功能。也就是说，“还原论”对于简单的物理或技术系统是合适的，抽象和高度简化的符号模型系统可以近乎完美地反映现实系统。但是，对于复杂的社会技术系统，由于系统内部的交互作用是一种非线性关系，而且具有时间方向性和初值敏感性，因此，按照还原论建立的符号模型系统一旦与现实系统存在细微偏差就有可能导致模型模拟结果与现实系统运行结果的巨大偏差，这也是能否有效解决复杂系统失效问题的关键点。换句话说，经典科学范式最为致命的缺陷是其一直恪守的“严格可复制性”并不适合于复杂系统。例如，按照还原论研究范式就无法完成对人这个复杂系统进行复制。我们可以将人分解到分子、原子，弄清楚这些要素间的交互关系，也能够得到人身体上的相应元素，但却无法用以还原论为基础的经典物理学和化学理论复制出两个完全相同的人。这样经典科学在处理复杂系统问题时就遇到了前所未有的挑战。这时复杂性科学研究者提出，必须用混沌、分形、自组织性、协同、复杂性及整体性等新的视角和方法来重新认识世界。进入20世纪70年代，还原论遭到了进一步的质疑，从此人们对复杂性的研究开始给予了更多关注，以整体性为基础的复杂性科学范式逐渐形成并走向应用。

复杂性科学研究已经从早期主要集中于生物学领域拓展到今天几乎所有现代科学领域，复杂性研究无论是在社会科学还是自然科学都已经成为一个热点，甚至“复杂性”在大众传媒中也已经变为一个热门词汇。但是，当前复杂性科学研究存在一个误区，那就是过分强调定量分析和定量方法的应用，缺乏方法创新，认为只有那些可以量化，并且可以严格复制的知识才是科学，过分夸大了数学模型和系统优化在复杂性科学研究中的作用。殊不知，复杂性科学本身就是一门高度整体性的科学，由于兼容并包，通过各个学科间的交叉融合，其研究对象一般都是无法完全复制的系统。因此，复杂性科学必将是一门定量和定性、思辨与实证研究充分融合的科学，而不可能是一门严格量化的科学。

尽管如此，复杂性科学这个新研究领域的出现还是取得了很多辉煌的成果，同时也推动了科学哲学和其他一些相关学科研究工作的进展。哲学家们甚至认为，当代科学正在经历一场新的变革，从经典的简化范式向一个新的“复杂性范式”转变。某些学者甚至认为，复杂性正在成为一种新的科学思维模式的最重要的部分，这种新的思维模式将会代替原有的还原论模式。正是复杂性科学研究的发展推动了交互式安全管理理论的研究进展，该理论的提出主要是为了解决建立在线性思维范式基础之上的以职能分工和过程管理为核心思想的传统安全管理理论和方法难以应对新形势下的大型化、网络化、信息化及虚拟化趋势之下的复杂社会技术系统的失效问题。

2.组织管理复杂性的哲学命题

（1）研究者和实践者对组织复杂性来源的困扰

Horgan在1995年的《科学美国人》的一篇社论中就提到了31个复杂性定义，目前可以查阅到的有关复杂性的定义已达到48个之多，而且这些定义来自于众多研究领域，大多数彼此互不关联，反映出不同研究领域的研究人员对复杂性的不同认识。

那么，有没有一个关于复杂性普适的定义？答案是没有，至少到目前为止还没有。很多研究复杂性的作者都试图给出一个关于复杂性的精确定义，其中一种被认为最为精确的定义是“混沌边缘”。这种定义的基本思想是：在一个高度有序和稳定的系统中不可能出现任何新奇的东西，同样，完全混沌的系统也不可能出现任何新奇的东西，真正复杂的东西出现在严格有序和随机的边界处。虽然这个定义有其科学之处，但通过这个定义来认识社会系统的复杂性有很大难度，因为到目前为止人们还没有发现真正的混沌社会系统。那么社会系统的混沌边界又在什么地方呢？

随着复杂性科学研究的兴起，人们逐渐意识到在复杂性概念和来源上形成统一认识的重要意义，否则复杂性科学也许只能存在于科学的概念层，永远也不可能成为一种理论范式。人们对复杂性研究上的种种困扰主要体现在两个方面：①复杂性来源之争，即复杂性是存在于系统中（客观复杂性）还是存在于系统观察者的脑中（主观复杂性）。②众多的复杂性定义。对于后者也可以说正是由于人们对复杂性来源认识的模糊性才导致了如此繁多的复杂性定义。

（2）基于存在论的系统复杂性来源学说

人们关于复杂性的争论实际上就是关于复杂性的认识论和存在论的争论。复杂性存在论的本质是：存在某种东西，当将系统简化为其构成部分时，它就会丧失，否则，整体仅仅是它的部分之和，但实际上却是整体是它的部分更加复杂的排列结果。复杂性存在论所隐含的思想是：当整体存在时，如果它的部分以一种更为复杂的方式排列，这种新的排列就会产生某些只有整体才能够拥有的东西，即复杂性存在于系统中，是系统的属性。

客观复杂性研究开始于20世纪中叶，主要集中在对生命复杂性的研究上。当时，人们从两条不同的研究路线对生命复杂性展开研究，这对掌握生命复杂性具有里程碑意义：一条是分子生物学路线，这直接导致了于1953年发现了DNA的化学结构。另一条是人工自动机的研究，主要是John von Neumann于20世纪40年代发起的自我复制自动机理论。后者开始于对计算机科学的研究，今天已经形成了一个关于复杂适应性系统的交叉学科研究领域，如元胞自动机、遗传算法、人工生命等。当时，John von Neumann已经认识到信息在任何自我复制系统中的双重作用，一方面作为被动的数据集合，另一方面又作为主动的指令。John von Neumann推测生命复杂系统与非复杂系统的差别可能是：前者能够自我复制并能够继续进化，最终有可能达到更高程度的复杂性；而后者按照热力学第二定律，则表现得如同一个不断退化和趋向无序的孤立热力学系统。除了生命复杂性研究外，目前客观复杂性研究已经拓展到几乎所有经典科学领域，其研究派系主要有系统动力学学派、适应性系统学派及混沌学派。从客观复杂性的研究历程可以看到，人类科学研究发展历程也类似于生命进化，经历了由简单到复杂的过程，由“经典范式”到“复杂性范式”，复杂性存在论来源学说把复杂性看做是系统的参数，复杂性存在于系统中，是系统的属性，与研究复杂性的人的认知能力无关。也就是说，复杂性是客观存在的，从根本上否定了复杂性来源的认识论问题。

（3）基于认识论的系统复杂性来源学说

虽然复杂性存在论来源学说有其科学的一面，但它没有反映出人在复杂性认知上的主观能动性。那么，复杂性在本质上究竟是存在论问题还是认识论问题？即，复杂性是系统固有属性还是因为我们在认识系统过程中所产生的一种感觉呢？复杂系统真的复杂吗？还是复杂系统之所以复杂是由于我们还没有能力理解它们？要回答这些问题就会涉及关于复杂性的认识论问题。McIntyre （1998）阐述了判定复杂性的存在论本质会涉及的诸多困难，并暗示了这有可能会导致人们接受无法解释的超自然力。我们能否说复杂系统之所以复杂仅仅是因为我们不具有充分描述复杂系统的能力？Laplace曾经宣称世界是确定性的，随机性只是由于我们的无知导致的，因为我们只能够得到有限的信息。同时，他也认为对于一个系统存在多种可供选择的描述，而且从这些描述中可以展现出系统规律性，并且根据现有科学能够对这种规律性做出合理的解释。因此，人类这种认识能力上的局限性通常被归因于科学用词的限制，以至于我们无法对自然界进行有效描述。这种认识论上的争论是建立在牛顿范式所确立的确定性世界观之上的，没有反映出复杂性与人类认知水平的联系，即复杂性同时间的联系。Prigogine和Stengers（1984）在对复杂性的论述中，说明了复杂性是同人类认知水平密切联系的，也就是说复杂性具有时间方向性。牛顿范式所确立的确定性世界观在对自然界的确定性描述中，认为时间方向不具有任何意义，即未来已经以某种方式包含于现在，现在又包含过去。但实际上时间的方向性表明了这样一种事实：未来不是已知的，复杂系统是有时间方向性的，复杂性是一个同人类认知水平密切联系的概念。Crutchfield（1994）认为，无法通过系统的状态来认识系统的复杂性，复杂性存在于对系统预测失败的观察者眼中。另外，也有人将复杂性纯粹看做是观察者的一个属性，存在于观察者的眼中。由于描述现实世界的系统是高度抽象的概念，“其实系统是绝对不存在的”（Haigh，1985）。如果说在模型系统中所发现的复杂性就表示现实系统的复杂性，这种关于复杂性的存在论的论述似乎也不尽合理。因此，将复杂性看做是系统的内在属性将是没有意义的，即复杂性并不是存在于研究对象中，复杂性产生于我们在对系统的辨识过程中。

撇开复杂性认识论和存在论之争，我们结合研究实际和近年来他人在系统复杂性科学方面的研究经验认为，复杂性科学是一种层次更高的整体性科学，是研究复杂系统及其复杂性的科学，当前复杂性科学研究还处于理论探索阶段，给复杂性下一个精确定义还有一定难度，对于复杂系统研究者来说可以这样来理解复杂性（主要针对社会技术系统）的含义：系统复杂性是系统构成要素通过非线性交互作用，使得原有相对独立且具有一定智能性、容错性和自组织性的要素整合为一个有机整体所突现的超越人脑理解极限并造成人脑理解困难的整体性属性。该整体性属性是系统组成部分不具有的，不能够用还原论方法解释和预测。此外，系统复杂性既具有客观性又具有主观性，既属于存在论问题，也属于认识论问题。

交互式安全管理理论作为一种解决复杂系统失效问题的理论，既考虑到组织复杂性的认识论问题，也考虑到其存在论问题。因此，交互式安全管理理论在应用于解决系统失效问题时，首先需要对系统的复杂程度进行划分，然后根据系统的复杂度高低进而确定系统失效的调控方法。

图1-1　基于交互式安全管理理论的调控模式选择

四、交互式安全管理理论的使命

管理理论之父法约尔在其1916年出版的《工业管理和一般管理》中，将企业的全部活动划分为技术、商业、财务、安全、会计和管理6类。可见，安全活动是企业活动不可或缺的一部分，由此可演化出企业的安全管理活动，这可以说是在正式文献中最早系统化地阐述安全管理问题。15年之后，美国安全工程师亨瑞奇（Heinrich）在1931年出版了工业安全管理方面的一本重要著作——《工业事故的预防：一种科学的方法》，阐述了工业事故的成因过程及预防模式（事故预防5步法），并且这本著作在作者有生之年就再版了4次。尽管其后有关安全管理的论著或文献难以计数，但大部分仍然没有突破亨瑞奇当时提出的事故成因、事故分析及预防模式。

今天，安全管理作为组织管理研究的一个重要构成部分迎来了前所未有的挑战。“快速发展的经济、社会、科技环境，给企业带来了复杂的管理问题。面对环境的快变性和管理问题的复杂性，组织往往看不透一两年甚至是半年后的事情。事实上，许多局部的小事件可能诱导（组织）重大变化的发生。”例如，“二战”后，一些大型复杂系统的发展，如载人航天工程、互联网工程、核电站、大型化工厂、铁路公路交通系统、航空控制系统等，由于结构敏感性的存在，这些系统都有可能在小事件的诱导下引起整个系统失效，如没有拧紧的一颗螺丝钉导致了美国航天飞机爆炸，工人一次很小的疏忽导致了切尔诺贝利核电站悲剧。过去，在分析系统失效时，往往运用因果分析法，认为系统的失效遵循严格的因果律，任何一次事故，无论大小，都可以追踪到清楚明了的原因。但是，随着复杂系统理论的提出，研究者发现，与简单系统相比，复杂系统具有不同的行为模式。由于复杂系统内、外部存在的交互关系的传导性、反馈性、不稳定性及不确定性，使得建立在严格因果律基础之上的系统分析方法的有效性大打折扣。复杂系统的事故成因机理及调控模式的有效性取决于对组织结构复杂性、组织结构敏感性（因果律失效）及认知复杂性处理的有效性，在这种背景下，复杂系统的安全管理研究逐渐得到了发展。James Reason针对复杂系统于1990年和2000年分别提出了著名的纵深防御模型和Swiss Cheese模型，笔者于2004年在博士论文中给出了针对复杂系统的交互式安全管理理论的研究思路。

五、交互式安全管理理论的研究进展

目前，交互式安全管理理论研究已经形成自己独特的概念、原则及逻辑体系，并逐步开始在安全管理实践中推广运用。

首先，我们把系统交互性作为交互式安全管理理论的整个理论体系的公理性质式的前提条件，承认任何系统具有交互性，并构成一套交互机制（互动机制），系统安全性为系统和谐性和系统交互机制的函数，而系统能否实现和谐决定于构成系统交互机制的交互作用关系集的配置整体协调性。

其次，根据系统的交互性和交互机制，我们完成了交互式安全管理理论独具特色的概念界定。如交互指数、交互关系强度、交互强度等系统交互性测度，基本和谐交互指数、规范和谐交互指数、文化和谐交互指数及本质安全指数等系统安全指数测度，建立了系统安全性和交互性的函数关系。此外，通过对系统交互性、系统复杂性、系统和谐性及系统安全性的数学模型及结构模型描述，以及它们之间耦合关系的界定，为复杂社会技术系统的安全控制理论及本质安全管理理论进入实用化阶段奠定了必要的理论基础。根据事故成因的整体交互机制重新解释了复杂社会技术系统的事故成因机理。

再次，该理论通过对和谐理论、系统科学、复杂性科学、行为科学、管理科学及安全科学的融合及拓展，首次将系统交互性、系统复杂性、系统和谐性及系统安全性这几个看似毫不相关的概念统一起来，形成了具有自身特色的理论逻辑体系，而且我们已经成功地构建出了该理论的数理逻辑体系，并用数学语言表达出来。同时，我们还系统地阐述了复杂性与和谐性及安全性的辩证关系，首次提出系统复杂性会影响到系统和谐实现方式及事故控制模式，并最终影响到系统安全性，因此，对不同的复杂程度的系统应该运用不同的和谐实现方式和事故控制模式，并根据三层次和谐交互耦合原则提出复杂社会技术系统事故的三级控制理论。

最后，通过对和谐向量及和谐空间的界定，我们可以采用更强有力的工具——数学——来研究和分析系统和谐机理、测度、实现机制、演化模式及安全性与和谐性的耦合关系等关键性问题，将运用系统和谐思想研究复杂社会技术系统安全问题由思辨层面推进到实证层面，使交互式安全管理理论及和谐理论研究进入科学化规范化阶段。

本章小结

尽管在20世纪六七十年代，系统安全、人机功效学、关系管理学及安全系统工程等先进的安全管理理念就被率先引入煤炭行业的安全管理实践中，并逐步推广到我国高危行业的其他企业。中国早期有关运筹学及系统工程类著作也主要是阐述煤矿安全问题的，这就是很好的佐证。但在随后的三四十年中，国内从事安全管理的学者和实践者，却没有从根本上在安全管理理论方面有所突破，总是步一般管理理论和方法之后尘，然后在“管理”之前加上“安全”二字，一般管理领域内的管理理论和方法就变成了安全管理理论和方法了。

但是伴随着高新技术的发展，新的人造技术系统也层出不穷，由于系统内及系统间的互动及联系也更加密切，加之人造系统的能量越来越大，系统失效问题的后果也越来越严重，如涉及人类生死存亡的全球变暖问题、核事故、互联网安全、化工污染等，另外，复杂社会技术系统所处的环境一般都具有不确定和瞬息万变特征，这样基于职能分工和序列工作原则的传统安全管理模式的不足就凸现出来。条块分割式及线性流程式任务执行模式与复杂社会技术系统的交互式网络化的运行机制的实际也显得格格不入。此外，传统安全管理也没对简单系统和复杂系统的事故调控模式加以区分，也没有解决系统复杂性来源问题，因此，很难对复杂系统失效实行有效调控。鉴于此，交互式安全管理理论从组织管理复杂性的哲学命题入手，并借鉴组织整体性研究的最新成果——和谐管理理论，确立了交互式安全管理理论的研究命题及研究体系。此外，本章还对交互式安全管理理论的研究进展作了概述。

【注释】

[1]http：//www.aqtd.cn/content.asp？id=32247：安全管理基本理论和方法

[2]②http：//www.aqtd.cn/content.asp？id=32247：安全管理基本理论和方法

[3]国家安全生产监督管理局政府网站，http：//www.chinasafety.gov.cn/aqzwzy.htm

[4]国家煤矿安全监察局人事培训司.煤矿安全管理.徐州：中国矿业大学出版社，2003

[5]Merry，U. Coping with Uncertainty：Insights from the New Sciences of Chaos，Self Organization，and Complexity.Westport，Praeger Publishers，1995

[6]煤炭科学技术信息研究所等.国外主要产煤国家煤矿安全技术发展方向.北京：煤炭工业出版社，1993

[7]Warren Weaver.“Science and Complexity”. American Scientist，36：536（1948）（http：//www.ceptualinstitute.com）