有效使用证据维护自己的合法权益

六、有效使用证据维护自己的合法权益

(一)医疗机构在举证中如何维护自己的合法权益

1.提供真实的病历资料档案。作为医疗机构一旦成为医疗事故争议案件的被告，根据证据规则精神，医疗机构必须承担有关因诊断护理过失造成患者死亡、残疾的，器官组织损伤导致严重功能障碍的以及明显人身损害的其他后果的举证责任。其中最重要的是应提供病历资料档案。根据《条例》的规定，病历资料档案包括:门诊病历、住院记录;体温单、医嘱单、化验单;病理资料、医学影像检查资料;特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单;护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料;死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录;上级医师查房记录、会诊意见、病程记录;对输液、输血、注射、药物的检验报告;对尸检的病理解剖报告;医疗事故技术鉴定结论;其他需要提供的有关医疗过程中的相关证据材料。

2.医疗机构在举证过程中，除提供以上病历档案外，还应从以下几方面着手提供抗辩和反驳原告、成就自己答辩理由的证据:

(1)提供医疗机构及其医务执业的合法性的证据——医疗机构有执业许可证，医师、护士有资格证及注册证。

(2)提供诊疗措施的必要性、合理性、安全性的证据——说明医疗行为无过错。

(3)提供医疗行为合法性的证据——医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章及诊疗护理常规和规范;提供医疗行为与原告的损害结果之间无因果关系的证据——通过运用医学科学知识，分析患者损害后果发生的原因，以及后果的发生与医疗行为的关系。

(4)保管、收集和提供有关药品和医疗用品质量的证据。医疗机构除了收集与医疗行为相关的证据外，还应保管和收集涉及医疗用品质量的证据材料。该类证据的表现形式为药品、血液、疫苗、器具和器械等物品本身以及上述物品的购货单据。有些医疗事故争议，患者所受的损害实际上是药品或医疗用品质量问题造成的，本应属于产品质量争议，但在医疗过程中使用各种药品、器械，可视为销售产品，一旦药品、器械因质量不合格造成病人损害，医院应承担销售不合格产品的赔偿责任。如果确属产品质量问题导致患者人身损害的，医疗机构在承担赔偿责任之后有权向产品制造者或供应者追偿。医疗机构需要提出两方面的证据:一是购进该产品的证据，如购买产品的发票或合同;二是给患者使用过该产品的证据，如处方，患者用过的药品、残留品、产品包装物等。医疗机构要保存好这些证据，同时注意发票和合同一定要记载产品的生产者、商标名称、商品名称以及型号、规格、批号等。在证据收集和使用过程中还应注意作为物证的产品或产品包装上表示生产者身份的一些文字、字母、符号、图形等标志的完好无损。

例如某医院给患者实施手术时所使用的钢板发生断裂，医院便将钢板提交给鉴定机关进行质量鉴定，鉴定中要对钢板进行打磨，结果将原钢板中标有生产者身份的文字磨掉，虽然鉴定结果是钢板质量有问题，也就是说患者所受损害是产品质量问题造成的，但因医院将钢板交付鉴定时，没有要求鉴定人员将能够说明产品制造者身份的文字记录下来，导致无法证明钢板的生产者，无法行使追偿权。

(5)提供和使用患方在医疗行为中的配合情况的证据。提供原告家属因素的证据——原告及家属不遵守医院规章制度，不配合诊治的事实，导致诊治延误或造成损害。比如，有些患者在医疗机构就诊，而在医疗机构外用药，其损害结果的发生很有可能是药品质量问题所致，也有些患者不遵从医嘱，对此，医疗机构不应承担赔偿责任。

例如20世纪90年代末，深圳市某整形美容科主任周某为一名刁姓女青年做整形美容手术，该女青年因不遵从医嘱私自在手术前禁食期中进食，发生术后误吸入胃内容物导致呼吸功能障碍引起窒息死亡，这桩轰动全国的医疗事故案，由最初法院判决为一级医疗责任事故到最终以深圳市人民检察院向法院撤销对本案被告人的指控而结案。

(6)注意利用医疗事故争议的时效性。《条例》第18条规定:患者死亡后48小时内(有尸体冷存条件的可以延长到死后一周)进行尸体解剖以明确死因，如果是患者方原因导致尸体解剖无法进行或拖延影响死因判定的，由患方承担相应的责任。《条例》第37条规定:当事人自知道或者应当知道其身体受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。如果患者超过1年才向医疗机构或卫生行政部门提出医疗事故争议，医疗机构就可以以此抗辩。

(7)注意利用医疗事故侵害诉讼的时效性。《中华人民共和国民法通则》第136条规定特别诉讼时效:下列诉讼时效为一年:(1)身体受到伤害要求赔偿的……第137条规定了最长诉讼时效:从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。时效的计算:人身损害赔偿的诉讼时效期内，伤害明显的，从受伤害之日起算起，伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤害确诊之日算起。民法关于诉讼时效的规定属于强制性法律规定，超过诉讼时效期间不主张权利，权利人的胜诉权自动消失。⁽⁷⁾

(8)申请医学会的医疗事故鉴定。发生争议后，一般是各说各有理，申请医学会的医疗事故鉴定，一般来说患方比较容易接受。

(二)患方在举证过程中如何保护自己的合法权利

1.全面掌握病历及相关资料。一旦出现医疗损害，不管医疗机构会不会承认自己有过错，将来是否需要通过诉讼来解决问题，患方马上要有证据意识，为使自己的合法权益得到有效的保护，注意保存好一切就医材料，提高自己在举证和质证中的防御能力及攻击能力，使自己在可能发生的医疗事故争议中立于不败之地。

(1)收集保存在医疗机构治疗的相关票据和尽可能齐全的病历资料，这是证明患者在某医疗机构就医的证据;也是病情发展和医疗活动的真实记录。在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着其他证据难以替代的证明作用。

(2)处方、药品及药品包装袋，有的医疗事故是由于医务人员用错药、发错药造成的，患者当时所服用药品的处方笺的底方及其复印件、剩余药液及药品包装袋等，在此类案件中极具证明力，患者及其家属应注意保存。

(3)在治疗过程中的体温单、化验单，以及医学影像拍片、检查资料，这些资料是医生诊断的重要参考，也是能够证明患者病情的原始依据，对于认定医疗事故也具有很大价值。

(4)输液、输血、注射、药物等引起不良后果的现场实物，包括输血、输液反应的剩余液。因输血、输液反应而发生的医疗事故争议最重要的证据就是剩余液，所以患方在输血或输液反应发生后，就应该注意保存静脉点滴剩余液和剩余的血液。即使所剩无几，甚至仅剩个空瓶也不能放弃;对输液中发现的不正常情况可以要求医院写入病历记录、出具书面说明等。

(5)手术中的切除组织，是证明有关手术失误的最重要的证据之一，如有条件，应尽可能保存。切除组织是医疗事故争议中最直接最重要的证据，多数患者家属的证据意识很淡薄，而某些医院正是利用了多数患者的这一疏忽，掩盖了其手术中出现的某些失误。因此，患者及其家属一定要注意这方面证据的收集。

(6)及时尸检。尸检对于判明死亡原因具有特殊意义，特别是对于那些因死亡原因不明、因疑难疾病致死而发生的医疗争议而言，就必须进行尸体解剖，尸检给医学技术鉴定和司法裁决提供最直接、是最有力的证据，以达到最终查明原因、分清责任的目的。尸体一经火化，很多证据也就随之消灭，其余的病历资料又都在医院手里，而医院知道尸体火化后已无对证，篡改病历也就没有了后顾之忧。所以在不经尸检就无法明确死因的情况下，越早进行尸检获得证据的机会也就越多，从而取得充分的证据材料，为以后的医疗诉讼奠定基础。最高人民法院本院新闻中就有一例没有尸检匆匆火化导致证据灭失输了官司的案件。

例如2004年7月22日凌晨，37岁的农村妇女魏花月产下一男婴。十余分钟后，魏花月不幸死亡。得知妻子死亡后，处于悲痛之中的丈夫彭毅然将遗体送往殡仪馆火化后匆匆埋葬。事后，彭毅然以医院医疗事故为由向医院索赔5万元。医院则以魏花月分娩时年龄已大、未定期保健、分娩过程中出现羊水栓塞并发症、医院没有过错等理由进行抗辩。8月8日，江苏省丰县人民法院作出一审判决，驳回彭毅然要求医院赔偿妻子死亡赔偿金等损失5万元的诉讼请求。⁽⁸⁾

其他用来证明在医疗过程中接受治疗所造成的损失以及侵害结果的存在所造成的损失等有关证据材料。

2.充分行使《条例》中规定的患者享有的权利

(1)患者有复印或复制病历资料的权利。发生争议时，患者除了行使复印或复制病历资料这一权利外，还应主动要求将主观性病历资料一并进行封存。因为《条例》规定主观性病历资料“应当在医患双方在场情况下封存和启封”，但并没明确封存主观性病历资料是医疗机构应履行的义务还是可选择的权利，患者要充分利用这一权利，以防止医疗机构篡改病历、销毁证据，在举证中提供只对自己有利的证据。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的患者享有与医疗单位共同封存现场实物、共同指定检验机构的权利。一旦发生争议，有些患者认为医院已经篡改病历，复印病历没有意义，结果丧失良机，使自己在诉讼中没有任何证据支持。对于确信医方篡改病历的，患方当事人一般可申请司法文书鉴定。复印的病历资料不要忘记让医疗机构加盖公章。

(2)患者死亡进行尸检时，家属有请法医参加、委派代表观看尸检过程的权利;患方有在专家库中随机抽取参加鉴定专家的权利;患方有对参加鉴定的专家提出回避的权利;患方可以充分行使这一权利，使鉴定更公正。

(3)患者有申请人民法院进行证据保全的权利，享有申请专家证人出庭作证的权利。

(4)患者对自身的病情、医疗风险享有事先知情的权利，对医疗措施有选择的权利。医疗机构必须如实告知患者及家属诊查方法的必要性、重要性和需冒的风险，告知治疗方法的效果、副作用、经费，在患方知情后所作出的选择、承诺，并履行相关的签字手续以示确认。医疗机构如果忽视病人的知情同意权，不履行告知签字手续，缺乏尊重患者选择权，可能导致对自己十分不利的结果。

3.正确看待医疗事故鉴定并申请鉴定人出庭

不少患方在处理与医院的争议时，常常将希望寄托在医疗事故鉴定上。专家对此建议说，患方不要只重视鉴定结果。因为医学会医疗事故鉴定采取“少数服从多数”的原则，对经鉴定不属于事故或者不申请医疗事故鉴定，患方有理由认为医方有过错且应当承担赔偿责任的，不必要在医疗事故鉴定结论上倾注过多精力，而应及时咨询专业律师，选择向法院提起诉讼。为了抗衡已经做出的不利的和错误的医疗事故技术鉴定结论，患方一般要根据《证据规定》第59条的规定申请鉴定人出庭，对其鉴定结论进行质证，如医学会的鉴定人无法定正当事由拒不到庭，患方可根据《证据规定》第29条等规定否定其“鉴定结论”的证据效力。