改革前的现状和背景

一、改革前的现状和背景

我市是2001年正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革的，这是一次大范围、大动作、全新的开拓型改革。当时医疗保险制度中的公平失衡与效率低下等问题已日益困扰着我国医保事业的发展，已到了非改不可的时候。因此，我市在医疗保险制度改革的实施时间上是非常适时且恰到好处的。

（一）公费医疗、劳保医疗制度的现状要求必须改革

（1）建国初期开始实施的公费医疗、劳保医疗制度虽说在保护职工健康、促进经济建设、维护社会稳定等方面起到了重要作用。但是，浪费严重，医疗费用年年飙升，预算远远赶不上支出，国家财政和企业不堪重负。十几年来，虽然进行了一些改革探索，但这些改革不彻底，力度不到位；统筹层次、社会化程度低，抵御疾病风险的能力差；国家和企业包揽过多等弊端，都没能从根本上得以解决。企业各管各的，大企业人数多、新企业年轻、富企业经济状况好，医疗保障稍好一点；小企业、老企业、经营不景气企业困难多多，拖欠职工医疗费相当多。因无钱看病，“小病扛”、“大病拖”的情况凸显。公费医疗是按财政体制分灶吃饭。我市18个区县19个统筹单位，财力和管理水平参差不齐，困难重重，已经运行40多年的公费医疗、劳保医疗制度难以为继。

（2）开放的市场经济必须有完善的社会保险做保障。党的十一届三中全会以后，社会经济发展日新月异，企业改革如火如荼，这就要求作为社会保障子系统的职工医疗保险制度必须跟上社会主义市场经济体制改革的步伐，必须适应企业“关、停、并、转”以及人才流动的需要。否则，势必影响社会主义经济体制改革的整体推进。

（二）我市和全国各地的改革，为2001年改革奠定了坚实基础

（1）各地的医保试点和探索为全国职工医保制度的改革积累了经验。20世纪90年代初期，四平、丹东、株洲、黄石四市开始改革试点，1994年底“两江”开始试点，1995下半年38个城市（包括我市塘沽）和地区陆续开始扩大试点，还有海南、深圳、上海、成都、烟台等地非医改试点城市，都从当地的实际情况出发进行探索、改革。这些改革都积累了有益的、丰富的经验。

（2）我市对公费医疗管理的摸索和改革，也为这次职工医保制度的全面改革作了铺垫：1984年对公费医疗实行了“归口管理，门诊包干，住院统筹，个人少量自负”。改联单记账为现金看病，率先实行“双处方”，试行药品报销目录，对大型较昂贵设备的诊断、检查、治疗，建立了申请、审批制度；1989年实行了对医院的门诊均次费用、住院费用、药品、贵重药品指标的“三控制”；1990年对医院实行划片定点，病人凭证就医，强化了对报销凭证的审核和监督。有的区县还实行了公费医疗经费包干给医院或按病种管理医疗经费的尝试。

（3）我市经济技术开发区的医保以及社会保险公司1992年始对外商投资企业中方职工的社会统筹管理，都积累了一些医保管理经验。

（三）党的十五大和国务院《决定》，为我市的改革提出了要求，明确了方向

1997年党的十五大报告明确指出，我国的医保制度改革，实行“社会统筹和个人账户相结合”。为我们的改革勾画了“蓝图”，指明了方向。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《规定》）（国发［1998］44号）颁发，要求各地在一两年内实施。截至2000年底，全国346个统筹地区中已有177个地区按该《决定》正式实施了新的制度。

（四）“三医”联动，为我市的改革创造了良好的环境

1997年1月《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发［1997］3号）的贯彻实施，标志着医疗卫生体制改革、药品流通体制改革和医疗保障制度改革的“三医”联动，已经在全国范围内展开，为医保制度改革创造了良好的环境。

此外，当时的国际形势也为我国医保制度改革营造了良好氛围。如福利性较强的英、法、瑞士、荷兰，医保基金都难以支撑，都在相继实行其制度的改革等。