辨证论治已在上篇中旁及,它是中医诊疗疾病的一大特色,用现代医学难以诠释的“同病异治”和“异病同治”论点,均以证为依凭,并随证而转移。论治之时,皆以证议法,立方谴药,都是以患者之具体证情而衡量加减化裁的。故叶天士在《临证指南医案》中说:“医道在乎识证、立法、用方,此为三大关键,一有草率,不堪司命。然三者之中,识证尤为紧要。”[1]
从中医学理论概念地认识,证有三个方面的特性。即表象性为其一:证必须通过表象反映出来,没有表象便没有证(“有诸内必形诸外”);再者为整体性:证是整体水平的,是机体在阴阳失衡状态下出现的整体反应(治疗中的“从阴引阳,从阳引阴”与“病在上者下取之,病在下者上取之”以及“中病旁取”的治疗手段,均是整体诊治思维方式);三是具有变动性:证不是恒定不变的,它除了疾病本身的阶段性变化之外,还可能受治疗、饮食、环境、情绪、气候乃至社会变革或地位的影响而发生变化。《内经》“故贵脱势,虽不中邪,精神内伤,身必败亡。始富后贫,虽不伤邪,皮焦筋屈,痿躄为挛。”由此可确定,“证”是辨证论治中的一个核心概念。它的最初含义是症状,疾病的外在表现,嗣其含义发生延伸,发展为症候群,即两个以上具有关联性组合规律而构成的“证候”。由于中医诊疗疾病,其着眼点全在于以证候为准则。故深入探索证候的来龙去脉,对掌握和辨析其要点与鉴别规律及是否具有临床实践价值,是提高临床疗效的重要环节之一。缘于文献中“证”与“证候”易用,为进一步探索辨证论治的独特优势以科学发挥,我们不妨有效温习“证”或“证候”的历史渊源。
1.证与病关系探由
从祖国医学理论的历史发展来看,“证”的概念并不是偶然产生的,也非某一人或某一代人的认识成果。它实际上标志着古代医药学者和病人与疾病作斗争的长期实践的创造性思维成果。按照人类认识发展的规律看,先辈们在漫长的岁月中首先接触到的不过是各种疾病的表象及其外部联系,这时“证”的概念还不可能产生,而人们所熟悉的仍是各种“病”的概念。如成书于秦汉之际的,即时间早于《内经》的长沙马王堆汉墓出土的医简帛书,其中就罗列了五十多种疾病与外伤及其治疗方药(《五十二病方》),其间并未见“证”的名称或“证候”的概念的记述。然而随着时间的推移和医疗实践的积累,发现在不同病种的病人当中,一些类同的现象或情况反复出现于医者的面前,而且在同一种疾病中又常遇到某些具有一定差异性的病情状态和类型。这就促使古代医家在病种病名和病人的具体病情之间不断地察觉到异中之同与同中之异。当这样的诊断学资料积累到一定程度时,便产生了医者认识上的由感性向理性的推移,逐步认识到各种疾病虽然都有其自身特点,但在众多的病种和病类之间,显然还存在着一些共性情况。古贤医遂从种类繁多的病种之中抽提出这些共性成分,从中概括出一些具有普遍意义的诊断学规律时,祖国医学便在识“病”的基础上独树一帜地形成了辨“证”的概念。对于不同病种,证候概念可以反映疾病的共性,而对患同一疾病的不同病人,个体差异所反映的证候亦有不同,并且,同一疾病的不同阶段,所反映的证候随诊治和阶段演变而变化着。
从诊断学概念看,中医药理论的发展也与前人对于证候的认识密不可分。《黄帝内经》中在详略不等地记载了三百多个病名的同时,业有不少关于证候的论述。如“邪气盛则实,精气夺则虚”、“诸暴强直皆属于风”、“脾气虚则四肢不用,五脏不安;实则腹胀,经溲不利”等明显地涉及证候的起因、机理、表现及命名的描述和记载,已为证候理论奠定了初步的基础,并给证候概念本身的表述方式塑造了雏形,初始了辨证论治的思想。至东汉张仲景于三世纪初撰编的《伤寒论》,发展了《内经》的有关思想,确立六经辨证体系(太阳证、少阳证、阳明证、太阴证、少阴证、厥阴证),把证候的认识向前推进了一步。
在中国医学史上,《伤寒论》这部被誉为权威性的“医方之祖”的临床医学著作中,广泛地运用了表、里、虚、实、寒、热、阴、阳、气、血、脏腑等有关概念,明确地树立了“观其脉症,知犯何逆,随证治之”的辨证论治的诊疗观念。嗣后历代医家均有不同程度的认识和发展,诸如西晋太医令王叔和所撰《脉经》时谈到“百病根源,各以类例相从,声色证候糜不赅备。”南北朝时著名医药学家陶弘景在《肘后百一方》中说:“别撰效验方五卷,俱论诸病证候,因药变通。”南齐诸澄在《遗书·除疾篇》也强调到“除疾之道,极其候证”。以及后贤张景岳首创“二纲六变”之说,以阴阳二者为“纲”,表里、寒热、虚实为“变”。
以上至少说明“证候”这一术语得到历代医家不同角度的肯定,其作为证候核心的八纲辨证,最迟在16世纪以前便已逐渐酝酿成熟了。延至清代除八纲辨证进一步作为证候核心得到确认共识外,亦有发展创新的脏腑证候,温病学的卫、气、营、血辨证和上、中、下三焦辨证学证候概念进一步完善,使诊疗疾病的辨证论治渐臻多元化、系统化和具备完整性。为尔后中医以“证”为核心的传承、发展、创新奠定了基础。
2.“证”的常态与变异
由前述从“病”到“证”的延续发展使我们认识到,证或证候的内容常由一种或多种病机要素所构成,这是一切证候赖以存在的基础。具有共识的八纲辨证、脏腑辨证、六经、六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)、卫气营血和三焦辨证概念和内涵,都从各个不同的侧面反映着证候的内容,它们的巧妙组合和互相补充,便构成了各式各样的具体证候。具体的证候,多数以复合的形式出现,不同程度地概括了人体病机变化的共同规律和不同病人千差万别的个体差异性。
我们知道,任何客观事物的形成,一般都循着有秩序、分层次的自然结构法则。同理,中医学的证候也有其自身的结构层次和表现形式。如果能从形式-层次-结构的逆向中进行理解,或许更能加深理解。
从最直接的表现形式看,是证候内容的存在方式,任何内容只有通过一定的方式才能表现出来,并在内容变化的基础上跟随着变化,但与不断发展变化的证候内容相比,则其形式又有相对的稳定性。如日常用来表述证候概念的普遍形式,常以气血、阴阳、虚实、寒热的八纲为核心,再与脏腑、六淫、六经、卫气营血、三焦、痰、瘀、食等有关概念有机地结合而构成了诸如:肝郁、湿困脾阳、气滞血瘀、肝肾阴虚等常见的最简单的证候表述形式。然而缘于证候的内容非常丰富,其表现形式自然就会多种多样,也会由简单的证候组合为复合型的证候,如肝病的“湿困阳虚”与“气滞血瘀”在一定阶段复合为“脾困阳虚并气滞血瘀证”或进展为“气滞血瘀并肝肾阴虚证”,即表现为“病无定证”的客观存在。
另从层面上考虑,处于连续层次中的各种证候之间,既具有相邻的关系,又有相继的关系。如表证与里证,所反映的是一种以空间因素为坐标圈层式结构层次;而温病的卫分证、气分证、营分证、血分证,以及《伤寒论》的六经证候学,则明显地包含着以时间等因素为坐标连续性层次结构。正如[清]叶天士在《温热论》中所说:“大凡看法:卫之后方言气,营之后方言血……”不同层次的证候,各有其自身的特点,且除了固有的自身特点外,各自有其病或其证不断变化着的共同规律,而表现出复合型或繁杂性的证候,这就是我们要考虑到证候有共性的另一面,即它的变异性。
证候自身随着时间和层次结构的变化以及随自然和人为因素而发生变异。一般地说,举凡患者的体质状况,所患何种疾病,罹病后所处病程阶段,发病时的节令气候,素平的居住和工作环境等各种因素和条件,均可能在一定程度上影响“证候”使之发生变异。其中,病人体质方面的特点往往是促使发生变异的重要因素,其它如生活、工作环境、年龄差别,病种和病程的异同变化等均可能是影响因素。故[明]张景岳的认识是“证随人见”。[清]徐大椿则具体归纳说:“夫七情六淫之感不殊,而受感人各殊,或体力有强弱,质性有阴阳,生长有南北,性情有刚柔,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年龄有老幼,奉养有膏梁藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别;更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异。”古人将“证候”变异的因素认识分析得这样透彻,更使我们明确,即使同一病员,且所患疾病的名称未变,但因病程之新久不同,病机有异,则具体“证候”也往往随之而变化了,也因此能够理解“同病异治”和“异病同治”的机理所在。
从证候的常态和变异分析看来,是疾病导致了证候的产生,倘若没有病,也就无所谓症状和证候了,但证候毕竟不同于症状,且有别于病名。在反映人体病机方面,证候要比症状深刻得多,也比病名清晰和具体,凸显出中医“证”核心理论体系的定位:即“证候”是反映疾病本质和个体差异的能够揭示人体病理生理机能状态的综合性诊断概念。据1984年4月卫生部在北京召开的“中医证候规范学术讨论会议”上起草的初步定义:证候是疾病本质的反映,在疾病发生发展过程中,它以一组相关的脉症表现出来,能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机,为治疗提供依据,并指明方向。[2]
3.“证”的现代研究
我国首届中国中西医结合研究会(现为中国中西医结合学会)理事长季钟朴教授20世纪80年代就“关于中医'证'的研究思路”[3]中说:“目前中西医结合的研究工作已经从临床研究深入到基础理论研究的水平。辨证的客观化研究就是这个新阶段的主要标志。所谓辨证客观化研究实际就是中医‘证’本质的研究。”并谈到“为什么要研究中医“证”的本质呢?因为辨证论治是比较公认的中医学的核心,是中医学的重要精华。”由于“证”处处都体现在中医学的阴阳、五行,四诊、八纲,脉象,经络,气血,津液,治则,方药……之中,“证”的全貌又体现在是整体的、综合的、动态变化的过程,所以近半个世纪以来,通过对“证”的现代研究,其思路和成果主要体现在如下方面:
(1)证的客观化研究
如上所说:辨证的客观研究就是对中医证的本质的研究。现代医学研究疾病是从病人的临床表现着手,通过医生望、触、扣、听的直观查体,结合应用科学仪器进行各种定性定量检查,作出诊断,就有比较明确的辨明病因病位的特长。但现代医学所缺乏的整体辨证,无形中并且无意识地移行到偏重于局部变化,因而对整体联系局部的影响重视不够,是现代医学的一大缺陷。而中医通过望、闻、问、切四诊合参,得出所辨之“证”,随之依证立法(治则),依法处方(方剂),随方用药(药物)。即所谓:有是证,用是方……
但这是传承中医理论随“证”而发的理、法、方、药的一套传统的诊疗过程,随辨“证”的性质而相应地表现为热证清之,寒证温之,实证则攻,虚证则补等等。就是中医理、法、方、药落到实处就是“证”,而证则是对临床症状分析与综合之后产生的。但中医学所辨的“证”却包含着部分非客观因素。譬如:病人诉说的症状和医生的分析判断都不可避免地掺杂着主观因素,病人的症状不明显或诉说不完全精确,不同医生虽然综合分析同一个病人,所辨的“证”往往差别较大,同时,同样的疾病,不同病人之间由于个体差异的原因,即使同一医生辨证,亦可能得出不同的辨“证”结果。所以对中医的辨证,有望通过循证医学概念和思维的理念,使其客观化,达到使各种证能以客观化定量(或半定量)、定性,以体现出“证”的病理生理状况。
中医证的客观化研究作为中国中西医结合界研究的重要内容之一,已取得了积极的效果,其诸多的证型已经有了可据循证的客观指标。如关于“血瘀证”的指标,经中国中医科学院的前期研究,已明确的首先是血液流变学(Rheology of Blood)指标,包括全血黏度,血浆黏度,红细胞电泳,血小板凝集等等。其次是活体循环指标,再有生化学的血栓素(TXA2)与前列腺环素(PGI2)平衡指标。这些指标都是自临床病人取材检测证明它和心脑血管病人、癌症病人“瘀血证”密切相关。“瘀血证”的严重程度与这些患者病情发展可以由上述客观指标反映。这些指标的可重复性和稳定性比较好。不仅可以作为指导临床治疗的参考依据,而且可以作为研究这类疾病的病理生理学信息来源与研究手段[3]。实践证明,活血化瘀治则研究与国内心血管疾病,以及与“瘀血证”有关的疾病疗效的提高都与这些客观指标的建立密切相关。特别是这些客观指标近年来又进展到不仅对指导心血管病冠脉支架术后再狭窄的诊疗中起到了重要作用,而且在应对突发公共卫生事件的SARS即非典型传染性肺炎的中西医结合诊治的显著性疗效上发挥了指导效应[4]。其它有关证的客观指标的研究如:北京科技大学关于“阳虚”与“阴虚”证型指标和关于“寒热证”的辨证指标;上海医科大学对肾阳虚症的研究;上海中医药大学关于“阴虚火旺证”指标的研究等10数种“证”指标,以及所建立的相应的动物模型……
归纳上述证型客观化指标,客观认识这些客观指标不外乎反映了血液流变学系统、机体神经递质系统、内分泌激素系统,或第二信使环核苷酸系统的整体性客观指标,它所说明的是机体的整体功能状态。而机体变化的局部状态有时还未能包含或未能反映其整体功能。因此,单纯辨证,尽管已经有其客观化指标,有时仍不能解决确切的诊断与相应的治疗问题,故而尚需其它手段的互补和完善(后述)。
(2)“证”与病理过程相关学说
关于“证”与病理过程相关学说(假设)的报告最早见于20世纪80年代中期[5],至今已有20多年的完善过程,目前已趋向于落实到中西医结合点的研究[6],论证了“证”的本质就是与之相关的病理过程所包括的机能、代谢和形态结构的异常变化。它的意义在于从理论角度讲,能够促进“证”的客观化指标,通过在疾病过程中“病理过程”与“证”相关的关系,使中西医结合研究在循证医学开展中具有了落脚之地。藉此揭示出“证”的病理生理学本质,可以促使基础研究与临床研究相结合。从临床角度看,通过其“病理过程”与“证”结合,是在同一疾病不同病理阶段(如肺炎,就有发热、炎症、缺氧、休克的病理改变的证)的病理过程与之相关的“证”结合,即“同病异治”,和在不同疾病的一定阶段(肝硬化、心力衰竭、慢性肾炎均有水肿期)出现相同的病理过程与之相关的证结合,即“异病同治”。由此涵增了“病证结合”、“病证同治”的科学内涵;从前景展望,随着现代医学科学的多学科、多元化交叉渗透研究“证”的本质,印证“病理过程与证结合”的中西医结合点,将有利于病证结合的内涵覆盖和向更高层次与阶段的不断提高和科学发展。
我国著名中医病理学家、中西医结合专家匡调元教授早在20世纪80年代就指出:“病证结合”只是中西医结合的初级阶段,要使之发展到一个高级阶段,就应当强调患病机体的整体统一性,强调机能、结构、代谢的统一性。如何使这个“初级阶段”进一步发展提高,用系统生物学研究“证”将会是新的视角。
(3)“证”的系统生物学研究
自然科学发展到20世纪40年代,形成了系统科学理论,它的早期理论雏形是当时所出现的系统论、运筹论、控制论和信息论。系统科学理论认为“必须考虑各个子系统和整体系统之间的关系才能了解各部分的行为和整体”[7]。得以公认的理论生物学家贝塔朗菲(Bertalanffy)的这个论点,被科学家明确地直接地把系统作为研究对象。至目前的研究认为,系统有三个特点,第一个特点是多元性差异性:系统就是多样性的统一,差异性的统一;第二个特点是相关性:系统中不存在孤立的元素或组分,所有元素或组分都按照该系统特有的方式彼此关联在一起,相互依赖,相互制约。差异而不相关的事物不构成系统。所以系统是整合起来兼具多样性和统一性;第三个特点是整体涌现性(whole emergence):即若干组分按照某种方式整合成为一个系统就会产生这些组分单纯相加所没有的新东西,一旦系统分解还原为各个组分,这个新东西便不复存在。系统科学把这种整体才具有,而孤立的组分和总和不具有的特性称为整体涌现性[8]。例如,单个分子没有温度,大量分子聚集为热力学系统就具有用温度表示的整体属性。再如,一台安装好的机器具有它的零件总和所没有的功能。同理,如:以中医整体观辨“证”而治的经典复方名称的药物组合,经现代研究的资料表明,亦能用此种理论解释。所以将中医的“证”纳入现代系统科学研究,将会凸显其整体涌现性效应。
值此,为便于理解“证”的整体涌现性,有必要对还原论进行客观分析。还原论的奠基者笛卡尔曾指出:为了认识整体必须认识部分,只有把部分弄清楚,才能真正把握整体。从这个角度讲,还原论方法也是一种把握整体的方法,即所谓分析-重构方法,但居主导地位的是分析、分解、还原,首先把系统分解为部分,用部分说明整体。
自15世纪末至20世纪中叶近400多年来,在这种方法论的启迪和指导下所创立的一整套可操作的还原论方法,着实取得了巨大的成功。其对较为简单的系统这样处理显然是有效的。但面临近现代大量复杂系统问题,把部分的认识累加起来的方法,已不适宜发现整体的涌现性。
中医学渊源于华夏文明,是中国固有的传统医学。缘于悠久的历史,深厚的文化底蕴,形成了既深且博,独成体系的医学。诸如春秋战国时期诸子百家富含哲理的争鸣,周秦阴阳五行学说的盛行,都渗透到中医学的理论体系中了。可以说,中医学如若没有中国历史文化发展的影响,是无法上升和完善成为系统的理论。就以中医学对世界医学发展作出最独特贡献的、最具完整理论体系的认识方法暨核心之一的辨证论治来说,其“证”的特点是综合了产生病变的各个方面的因素和条件(包括当时的气候和环境状态),结合个体的体质,然后作出判断。它与前述整体观又密不可分,即使是一个局部的病变,也要结合全身情况来考虑,这从现代系统论角度看,“证”的研究正好处于系统生命科学认识体系的科学前沿。把握好“证”与综合程度很强的系统生物学理论的结合,以及与生命科学和临床医学相结合,就能把“证”的研究进一步推向科学发展的前沿。
如此,其概念进一步完善为:证是指在疾病的发生、发展过程中一组具有内在联系的、能够反映疾病过程某一阶段的病理病机,是机体对致病因素作出反应的一种功能态[7]。中医诊疗正是从这种所表现出的“功能态”去“司外揣内”。但在具体运用上却受到医患双方主观因素的影响,难以达到客观化和量化的标准或指标。所以“证”的系统生物学研究就自然随着系统论的特点和生物学研究成果着眼于其内涵的研究。如沈氏在“肾”本质的研究中,受basedovsky 1977年提出的“神经内分泌免疫网络”学说的启发,对于“肾虚证”相对应的“下丘脑-垂体-靶腺轴”的研究,虽然其思维和方法是循着还原论而不断往下细分,一直研究到分子生物水平,即基因的调控,找到了大量与“肾虚”相关的活性物质及其相互作用的证据。尽管这只是证明性的研究,未能将“肾虚证”的外象与内涵从整体上统一起来,但它同basedovsky提出的“神经内分泌免疫网络”学说的核心是神经、内分泌、免疫3个系统而不是过去认为的互不相干、各司其能的认识一样,同样构成了一个较为完整的网络系统。这是现代医学从局部观点到整体观点的一大发展和进步。由此给“证”的整体观念和个体化研究带来了机遇。如果说没有前述“证明性研究”的大量奠基性研究成果为基础,系统生物学就失去整体涌现性的对象(生物体内大大小小的有机联系的活性物质)。中医的每一个证都有其外象(外候)与内涵,外象是用四诊——望、闻、问、切所获得的信息进行整理的,很难量化,以往演绎使用流行病学方法进行的专家打分的半定量研究“证”和病证研究的半定量记分法的探讨分析[9],与对“证”真正的量化研究还相差甚远,故新近提出要实现对“证”的外象与内涵的统一,对“证”采用生物数学这一21世纪科学热点之一进行系统研究,其理由是,由于生命现象复杂,生物数学模型能定量的描述生命物质的运动过程,解决复杂的生物学问题。
现代研究表明,中医学的各证候是机体不同的功能态,该功能态由一系列基因的表达所赋予,并被这一系列基因表达和标识,也即证候的研究可以落实在基因表达谱上[7],而通过一系列研究得以证实。由此提出“证”的新概念:“证是一种有机综合的功能态,由一个调控中心及其众多分子网络所构成,作为对外界反应与自我调节的基础。”[10]可以说,系统生物学所采用的系统性研究策略和把握整体功能的目标,无疑为中医药的研究提供了前所未有的重要提示,必将开拓中医“证”研究的新纪元并将取得丰硕成果。
4.发挥辨证与辨病的“病证”结合的疗效优势
可以认为,截至目前的现代科学研究,认为“病证结合”仍为中西医结合治疗疾病的基本模式。在科学技术迅速发展,现代医学迅速普及的今天,人们诊疗疾病的愿望,已不仅仅满足于传统医学所传承的那些内涵与外延较为模糊的病名,如“眩晕”、“痰饮”、“水气”等的诊断,而是要求基本明确,有其病理生理变化规律可循的现代医学疾病或疾病名称。如果临床只注重辨证,强调整体的调节,治疗自然存在针对性不强的问题。所以目前医院采用的西医疾病诊断(辨病)与中医辨证相结合的“病证结合”,充分体现了中西两种医学模式的互补,既是现阶段中西医结合临床研究的最佳诊疗模式,也是通过系统论研究其整体涌现性理论的研究模式,以实现从疗效优势到理论奠基的新医学的发展过程。
中医辨证,由于受传统文化思路的影响和科学手段的局限,临床上偏重于疾病外在症状的归纳综合,缺乏利用科学手段进行疾病内在病理生理改变的分析研究,而这些表现在外的症状往往可掩盖疾病内在的病理生理变化。中医临证常见到的情况是,经辨证治疗之后,疾病症状虽可减轻或消失,但疾病却不一定能真正根除。如病毒性肝炎,仅如甲型肝炎,辨证治疗后乏力、恶心、纳呆、腹胀或可减轻或消除,但肝细胞变性坏死、肝功能异常还可持续存在,若不做检查,就可能认为是病已痊愈。在此前提下,如若为乙型肝炎,还存在病毒复制如何与载量的多寡等诸多问题。对于这些问题,若不与辨病相结合,就会只满足于症状的改善,难以获得疾病的真正治愈。辨病论治则是着眼于疾病病理变化规律的治疗,它的理论基础是病所表现的“证”与其病理过程相关,故能弥补单纯辨证论治的不足。譬如对某些疾病的初期和某些传染病的潜伏期,或者某些疾病的无症状病原携带者而言,期间辨证时往往有无“证”可辨的客观情况,固然也难以谈其论治,而这时通过理化检查,发现相应的异常指标,从辨病的角度进行治疗,既使治疗有的放矢,又体现中医“治未病”特色——“治疗前移”的预防医学的效果。如此,通过中西医结合的方法,辨病与辨证相结合,中西并参,取长补短,常可取得满意疗效。近来,“临床路径”中医诊疗管理模式的提出,将有助于通过循证医学探究中医和中西医结合的系统理论。
缘于中西医结合研究的不断进展和发展具有中国特色的新医药学成果的初步展现,中医药和西医药在诸多学科中渗透、融合,故而现代中医临床已自觉或不自觉地应用了西医辨病、中医辨证,病证结合的诊疗方法。亦即运用中医的自身理论,去认识分析西医疾病的病理改变,再根据病人的禀赋进行“病证结合”,取得了高于单纯中医和单纯西医的独特疗效,并成为世人所公认的疗效优势。正如陈可冀院士所谈到的:“中医药学是一大块肥沃的科学土壤,中西医结合将使这块土壤更加肥美。中西医各有所长,也各有所短。近现代西医虽然进步幅度很大,但仍存在不足,因而现在东西方开始一起来切中医药这块'蛋糕'了,现实很精彩,我们要以科学精神努力学习,在文化差异中作出自己民族的选择……”
的确是这样的现实,中西医结合发挥了中医药的疗效优势,“病证结合”的诊疗模式又是中西医结合疗效优势更高一层的科学发展,我们企盼经过几代人的努力,使中国传统医学在中西医结合这个桥梁作用下,早日迈进“东学西进”的科学发展时代,为全中华民族乃至全人类的健康做贡献。
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