胆囊和胆管超声探测技术

项目九　消化系统超声检查

任务一　正常肝脏超声探测技术

【实训目标】

通过实训学会肝脏的常规超声检查方法，掌握正常肝的声像图表现和标准五叶八段的分叶分段法，能够独立进行肝脏的切面检查。

【知识目标】

1．掌握超声检查肝脏的探测前准备、探测体位、探测途径及探测方法。

2．掌握正常肝脏的超声检查方法和五叶八段的分叶分段法。

3．掌握标准切面获得方法和声像图表现。

【能力目标】

能够独立进行肝脏常规标准切面的扫查，并对其声像图进行正确观察与分析。

【素质目标】

通过实训练习，使学生养成自主学习习惯。培养学生良好的团队协作精神。并能够正确灵活运用实际工作所必需的基础理论、基本知识和基本技能，具备独立从事本专业工作的实际能力。

【实训器材】

多种型号超声诊断仪(B型，彩色多普勒)、各种类型探头，检查床，耦合剂等。

【实训步骤】

1．演示讲解正常肝脏的探测方法、肝及肝内外管道系统的超声测量注意事项。

2．结合超声诊断仪的使用，讲解从不同途径探测各标准切面声像图的步骤及方法，让学生对各标准切面声像图的表现及特点有一真实感受，理解肝脏超声诊断探测注意事项及操作规程。

3．学生分组上机操作实践。

(1)重复老师示教的内容。

(2)观察是否能达到仪器调节的最佳标准要求。

(3)感受不同探测体位与途径对超声探测标准切面的影响，认识肝静脉对肝分叶分段的重要性。

(4)特别注意肝脏超声探测“盲区”的观察。

(5)认识正常肝脏声像图表现、尝试正常肝脏超声测值实践测量。

4．教师巡回辅导纠错，对学生提出的疑点、难点进行讲解。

【结果与讨论】

1．探测体位

(1)平卧位　常规扫查体位，患者两手上举使肋间隙展开，充分暴露乳头至脐之间的胸部和上腹部，平静呼吸。

(2)侧卧位　常采取左侧卧位，根据需要向左侧45°～90°卧位，患者右手上举置于头部，可增大右侧肋间隙，利于扫查。

(3)半坐位或立位

2．扫查方法和标准切面

(1)左肝纵向扫查　探头置于剑突下，进行一系列左肝矢状切面扫查。如正中线通过腹主动脉矢状切面图、正中线偏右通过下腔静脉矢状切面图。

(2)左肝横向扫查　探头置于剑突下，进行一系列左肝横断面扫查。如剑突下左肝横断面扫查显示左肝门静脉“工”字形结构及其分支。

(3)肝脏右肋间扫查　患者仰卧位或右前斜位，探头放置在右侧不同肋间上，作一系列右肝斜切面检查。

(4)肝脏右肋缘下斜向扫查　患者仰卧位或右前斜位，探头置于肋缘下，声束指向头侧，可清楚显示较大视野的肝脏图像、第二肝门图像及彩色多普勒血流图像。

(5)肝脏右侧冠状扫查　主要显示肝脏右前叶和右后叶的冠状切面。

3．正常肝脏声像图常用标准切面

(1)肝脏基本矢状切面　①肝－腹主动脉矢状切面;②肝－下腔静脉矢状切面;③肝胆矢状切面;④肝肾矢状切面。

(3)肝脏基本横断面和斜断面　①肝左叶斜断面;②经第一肝门横切面;③经第二肝门斜切面。

4．肝脏的分叶分段五叶八段:1段——肝尾叶;2段——左外叶上段;3段——左外叶下段;4段——左内叶;5段——右前叶下段;6段——右后叶下段;7段——右后叶上段;8段——右前叶上段

5．正常肝脏超声表现

(1)肝脏的大小和形态　肝脏左叶的长度正常范围在4～7cm，厚度正常范围4～8cm;右叶厚度多与胸廓前后径有关，为8～10cm，右叶的长度为12～14cm;肝右肋下斜径，通常在12～14cm。

(2)肝脏包膜及边角回声　前包膜呈均匀光滑的细线状回声，膈面回声呈弧形中等强回声，左肝边缘的角度为小于45°的锐角，右叶的下缘角度较钝，小于75°。

(3)肝脏内部回声　正常肝脏内部回声由细小、弥漫性点状回声组成。点状回声分布均匀，辉度强弱接近，肥胖者因脂肪的衰减较大，肝区深部的回声异常稀少。

(4)肝内的血管网络结构　清楚显示正常肝内具有门静脉、肝静脉及其分支结构，肝内胆管沿门静脉呈细小管状分布。肝门处可显示胆总管、肝动脉、门静脉各结构，正常肝内胆管因管径细小不易显示，当胆内胆管扩张时，可显示其管道结构。

6．正常肝脏的超声测量

(1)肝右叶最大斜径　以肝右静脉注入下腔静脉的肋下肝缘斜切面声像图为标准，测量得到肝脏的上缘与膈肌的最大垂直距离，即为肝右肋下斜径，正常为12～14cm。

(2)左半肝厚度和长度　以通过腹主动脉的矢状纵切声像图作为测量左半肝厚度和长度的标准切面，尽可能显示膈肌，正常测值为左半肝厚度(包括尾状叶)前后径为4～8cm，长度上下径为4～7cm。

(3)肝右叶长度和厚度　探头放置在右锁骨中线取肝肾切面，患者吸气末屏气，完整的显示肝右叶纵断面和肝右静脉，测量肝脏的上下缘间距为右叶的长度，12～14cm，肝脏的前后缘间距为右叶的厚度8～10cm。

【思考与练习】

1．正常肝脏的超声检查方法和通用的五叶八段的分叶分段法。

2．标准切面获得方法和声像图表现。

任务二　肝脏疾病超声诊断

【实训目标】

通过实训读图或见习，学会肝脏常见疾病，如肝囊肿、脂肪肝、肝硬化、肝癌的超声诊断与鉴别。

【知识目标】

1．掌握脂肪肝、肝硬化、肝囊肿的超声表现与鉴别诊断。

2．熟悉原发性肝癌和肝血管瘤的超声表现与鉴别诊断要点。

3．了解多囊肝、肝囊肿的超声表现与鉴别诊断。

【能力目标】

能够熟练掌握脂肪肝、肝囊肿的超声诊断，基本认识肝硬化、肝癌的诊断与鉴别诊断。

【素质目标】

通过实训练习，提高学生的学习兴趣，养成自主学习习惯，建立良好的团队协作精神，具备独立诊断肝脏常见疾病的诊断能力。

【实训器材】

1．多种型号超声诊断仪(B型，彩色多普勒)、各种类型探头，检查床，耦合剂等。

2．肝脏常见疾病的病例幻灯片、录像带等。

【实训步骤】

1．通过肝脏常见典型病变的超声图片讲解或到医院见习示教，讲述其声像图特点，诊断方法、步骤以及鉴别诊断要点;让学生对不同疾病声像图的表现及特点有一真实感受，注意对患者的尊重和保护，融关爱患者的理念于教学实践中。

2．病例讨论，通过典型病例的读图分析，讨论肝脏疾病的超声诊断特点。

3．指出和纠正学生在描述讨论过程中可能出现的问题和错误，重申探测注意事项和分析疾病的方法和步骤，以提高学生操作能力和分析、诊断疾病的水平。

【结果与讨论】

1．脂肪肝　①肝脏体积增大，形态饱满，肝包膜光滑，边缘处圆钝。②肝内实质回声增多增强，前半部分(近场)回声呈弥漫性密集的细小光点，回声增强称为“明亮肝”;后部(远场)回声衰减，整个肝区内透声较差，呈云雾状改变。肝脏后方轮廓回声亦显著减弱，甚至极难观察到。③肝内血管变细，管腔消失导致肝内管道回声明显减少。

2．肝硬化　①肝脏体积缩小，形态失常，包膜增厚，表面凹凸不平，呈锯齿状或波浪状，肝角变钝不光滑。②肝实质回声弥漫性增强，光点增粗，呈短线样，分布不均匀，呈“网格状”。其间类似小结节样低回声。③肝静脉受挤压内径变细或粗细不匀、走向僵直、行径迂曲，甚至因闭塞而消失。门静脉主干增宽，内径＞13mm，分支减少、扭曲呈“残根”样。④门静脉高压后，胆囊静脉回流受阻，胆囊壁水肿增厚，呈“双边征”。⑤脾脏肿大，实质回声增强，脾静脉迂曲、扩张，脾门区内径大于7mm。⑥门脉高压及侧支循环建立:脐旁静脉重新开放、胃左静脉扩张、迂曲。⑦腹水:少量时仅在肝脏周围、肝肾隐窝、膀胱直肠凹陷或子宫直肠窝内见少量无回声暗区;大量腹水时，腹腔内见大量无回声，可见肠管漂浮于液性暗区内。⑧彩色多普勒血流显像:肝静脉主干血流增宽，流速减慢，色彩变慢。

3．肝囊肿典型的肝囊肿表现为肝内出现圆形或椭圆形无回声区，囊壁薄而均匀、光滑，与周围肝境界清楚，囊肿后壁及后方回声增强，两侧常伴有内收的边界声影或两侧壁失落征象。囊肿可单个或多个散在分布，形态可有不规则。较大的囊肿可有分膈或呈多房现象。

4．多囊肝典型的多囊肝表现为肝脏不均匀性增大，形态失常，肝表面包膜回声凹凸不平不光滑。肝脏内部可见多个大小不一的圆形、类圆形或形态不规则的液性暗区，直径在数毫米至数厘米不等。肝实质回声增粗、增强，有较多“小等号”样回声，严重者囊肿之间无正常肝实质回声。轻型的多囊肝肝脏轻至中度肿大，形态可大致正常，肝内可见数目较多的囊肿回声，但肝内管道结构尚能辨认。多囊肝常合并肾、脾、胰的多囊性改变。

5．肝癌　①巨块型:可为单独的巨块，或由许多密集结节融合而成，肿块常呈圆形，直径一般在10cm以上，中心强回声，发生在右叶者为多，有时在其邻近有小的散在卫星结节。巨块癌易发生坏死、液化、破裂、出血。②结节型:可为单个或多个结节，边界清晰，周围多见低回声晕圈。癌结节与周围肝组织的分界不如巨块型明显，大多伴有严重肝硬化。③弥漫型:肝脏增大，形态失常，表面不规则，并可见高低不平整现象。肝实质回声强弱不一，分布不均匀，或呈不规则斑块状分布。肝内血管减少、杂乱。④小肝癌:肿块小于30mm，内部回声较弱，边界清晰，周边有低回声声晕。

【思考与练习】

1．脂肪肝、肝硬化、肝囊肿的超声表现与鉴别诊断。

2．原发性肝癌和肝血管瘤的超声表现与鉴别诊断要点。

3．多囊肝、肝囊肿的超声表现与鉴别诊断。

任务三　胆囊和胆管超声探测技术

【实训目标】

通过实训学会胆囊及胆管的探测前准备、探测体位、探测途径及探测方法;掌握胆囊和胆管标准切面的声像图表现。

【知识目标】

1．掌握胆囊及胆管的探测前准备、探测体位、探测途径及探测方法。

2．掌握各探测途径中标准切面的声像图表现。

3．了解探测时超声诊断仪的调节。

【能力目标】

能够严格遵守超声诊断室工作规范并基本能够独立操作诊断仪，可以完成胆囊和胆管的各探测途径中标准切面的声像图。

【素质目标】

通过实训练习，使学生养成自主学习习惯。培养学生良好的团队协作精神。并能够正确灵活运用实际工作所必需的基础理论、基本知识和基本技能，具备独立从事本专业工作的实际能力。

【实训器材】

多种型号超声诊断仪、各种类型探头，检查床，耦合剂等。

【实训步骤】

1．演示讲解正常胆囊及胆管的探测方法、胆道系统的超声测量注意事项。

2．结合超声诊断仪的使用，讲解从不同途径探测各标准切面声像图的步骤及方法，让学生对各标准切面声像图的表现及特点有一真实感受，理解胆囊和胆管超声诊断探测注意事项及操作规程。

3．学生分组上机操作实训。

(1)认识肝内胆管在Clisson系统中的关系。

(2)体会胃肠气体干扰对肝外胆管下段超声探测的影响。

(3)感受不同探测体位及途径对胆囊及胆管超声探测标准切面的影响。

(4)分析空腹状态对胆囊及胆管超声探测的意义。

(5)理解超声诊断仪的调节在胆囊及胆管超声探测中的价值。

4．教师巡回辅导纠错、答疑。

【结果与讨论】

1．胆囊与胆管的探测方法和途径

(1)检查前准备　①检查前，患者须禁食8h以上。②检查前3d停服利胆药，不吃或少吃易产气食物，24h内严禁高脂餐。③应先安排超声检查，或在X线胃肠造影3d后，胆系造影2d后再做超声检查。④横结肠内容物和气体较多而干扰胆囊、胆管的成像和观察时，可灌肠排便后检查;肠道胀气严重者可于检查前1d服用消胀片或缓泻剂。⑤急诊患者不受以上条件的限制，可在密切观察下及时进行检查。

(2)仪器选择单纯二维超声及多功能超声诊断仪，凸阵探头，探头频率一般成人3．0～3．5MHz，儿童及消瘦患者宜用5．0MHz凸阵探头。根据病变部位的深浅，选用远、中、近不同深度的聚焦条件。

(3)检查体位　①一般采用仰卧位，患者平卧，腹部放松，充分暴露上腹。将右上肢上抬，手放在头下，使肋间隙增宽便于检查。②左侧卧位，使肝脏、胆囊向左移动，有助于胆道的显示。③半卧位是当胆道积气时采用的体位，嘱患者饮水500～1000mL，观察胆道内气体声像图的变化，有利于胆道内瘘的诊断。④边检查边侧动体位，一般先采用平卧位检查，然后向左侧移动，有利于观察胆囊结石向重力方向移动的情况。

(4)检查方法

1)胆囊首先患者取45°右前斜位，嘱其深吸气后屏气，于肋缘下进行纵切及横切扫查，纵切时可显示胆囊长轴切面，测量长径和前后径，横切时显示胆囊横切面，测量胆囊横径;然后嘱患者呼气后屏气，沿肋间斜切，此时可清晰显示胆囊颈部等结构。

2)肝内外胆管　①肋缘下显示胆囊长轴切面后将探头稍向左上方逆时针转动即可清晰显示胆总管长轴切面，通常位于门静脉前方，二者之间还可见小圆形的肝动脉横断面，加彩超显示后可明确鉴别无血流信号的胆总管和彩色血流充盈的动、静脉。②观察左肝内胆管时，于深吸气后在剑突下横切，探头指向患者头侧，可显示左肝内“工”字形的门静脉矢状部及其分支，左肝管若扩张可见垂直跨过矢状部的管状无回声结构;观察右肝管时，于呼气后沿右肋间隙斜切可于门静脉右支旁显示伴行的右肝内胆管。必要时可加用彩超区分肝内门脉、代偿性增粗的肝动脉及扩张的左、右肝管等，以免混淆。

(5)正常声像图

1)胆囊纵切面呈梨形，但个体差异大，横切面呈圆形或椭圆形。

2)胆囊轮廓清晰，囊壁呈亮线状，厚薄一致，光滑、整齐。

3)胆囊腔内为无回声暗区，后壁及胆囊后方回声增强。

4)正常胆囊长径一般不超过9cm，前后径多数不超过4cm，胆囊壁厚度不超过3mm。

5)肝内胆管:左、右肝管分别走行于肝门静脉左、右支前方，呈细管状无回声，正常肝内胆管内径小于2mm。

6)肝外胆管:　①肝总管，直径约0．4～0．6cm。②胆囊管，直径0．2～0．3cm。③胆总管，长4～8cm，直径0．6～0．8cm，管壁厚2～3mm;胆总管依行程可分为四段:十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。

【思考与练习】

1．胆囊及胆管的探测前准备、探测体位、探测途径。

2．胆囊及胆管的探测方法。

3．正常胆囊与胆管超声表现。

任务四　胆囊及胆管疾病超声诊断

【实训目标】

通过实训读图或见习，掌握胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉的超声诊断。

【知识目标】

1．掌握胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉的声像图表现。

2．熟悉胆囊癌、阻塞性黄疸、胆管癌及胆道蛔虫病的声像图表现。

3．了解先天性胆总管囊状扩张的声像图表现。

【能力目标】

能够熟练进行胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉的超声诊断分析与鉴别。

【素质目标】

通过实训练习，提高学生的学习兴趣，养成自主学习习惯，建立良好的团队协作精神和爱护仪器设备的职业素质，具备独立从事本专业工作的实际能力。

【实训器材】

1．多种型号超声诊断仪(B型，彩色多普勒)、各种类型探头，检查床，耦合剂等。

2．胆囊常见典型疾病的病例幻灯片、录像带等。

【实训步骤】

1．教师示教或演示诊断胆囊炎、胆囊结石、胆管结石及胆囊息肉等疾病的超声诊断方法，复述临床上常见的疾病(胆囊炎、胆囊结石、胆管结石及胆囊息肉等)示教重点内容，指出其声像图特点，诊断方法、步骤以及鉴别诊断要点;简要介绍胆囊癌、胆道蛔虫病的超声表现与鉴别诊断要点。

2．病例讨论，通过典型病例的读图分析，讨论疾病的超声诊断特点。

3．指出和纠正学生在描述讨论过程中可能出现的问题和错误，重申探测注意事项和分析疾病的方法和步骤，以提高学生操作能力和分析、诊断疾病的水平。

【结果与讨论】

1．胆囊结石

(1)典型表现　①在胆囊液性暗区内出现恒定的团块状强回声;②在强回声体后方伴有声影;③强回声体可沿重力方向移动。

(2)非典型表现

1)胆囊内充满结石:正常胆囊液性暗区消失，表现为囊壁－结石－声影三联征(“WES”征)，即胆囊壁呈高回声，胆囊腔内呈弧形强回声带，伴后方宽大清晰的声影，强回声带与胆囊壁回声之间有窄的暗带。胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。

2)胆囊泥沙样结石:胆囊内多个细小的强回声光点群，沉积于胆囊后壁内面，可随体位改变而移动，其后方伴有声影。若颗粒较小、沉积层较薄，仅表现为后壁线粗糙，回声较强。

3)胆囊颈部结石:胆囊颈部可见强回声团伴有声影，改变体位强回声团不依重力方向移动，当颈部结石嵌顿时，胆囊肿大。

4)胆囊壁结石:胆囊壁内可见多个2～3mm大小的强回声斑点，后方伴有声影，呈“彗星尾”征，体位改变时不移动。

2．急性胆囊炎

(1)单纯性胆囊炎　胆囊形态饱满，轻度增大，以横径增大为主，囊壁轻度增厚或模糊，囊内透声尚好，探头加压时胆囊有触痛。

(2)化脓性胆囊炎　①胆囊显著增大，张力增高，胆囊形态常呈圆形或椭圆形;②胆囊轮廓线模糊，囊壁弥漫性增厚，中间为弱回声带，黏膜面和浆膜面回声较强而构成“双边”征，厚度＞3mm;③囊内胆汁透声差，常见斑点状回声或形态不规则的絮状回声团的积脓表现;④探头加压可触及胆囊区疼痛。

(3)坏疽性胆囊炎　穿孔后的胆囊缩小，形态不规整;囊壁模糊不清，可有局部膨出、缺损或与周围组织界限不清的脓肿回声;囊内透声差，可呈不均质低回声。

3．慢性胆囊炎

(1)初期轻型胆囊炎声像图无特殊表现，一般不做超声诊断。

(2)病情较重时胆囊壁增厚＞3mm，边缘稍粗糙，回声增强。当胆囊与周围粘连萎缩时，轮廓及内腔均变得模糊不清。

(3)胆囊体积的改变。部分病例胆囊萎缩，胆囊体积明显缩小，囊腔变窄，胆汁充盈差;另一部分病例出现胆囊积液，胆囊明显肿大，张力增高，囊壁薄而光滑。

(4)胆囊内可见中等或较低的沉积性浓稠胆汁回声，呈点状、条状或云雾状，无声影，改变体位可见缓慢移动和变形，即为稠厚胆汁或炎性沉积物的声像;合并有结石存在囊内可见强回声团;如胆囊萎缩，囊腔内充满结石表现为囊壁－结石－声影三联征。

(5)脂餐试验后，超声观察胆囊收缩功能差或丧失。

4．胆囊息肉

(1)胆囊大小正常，轮廓清晰，胆汁透声好。

(2)胆囊壁出现向胆囊腔内突出的实质性团块状回声，边界清晰、光滑，其直径常在1cm以内，无声影。

(3)该团块状回声不随体位改变而移动。

(4)胆囊壁光整，厚度无明显变化。

5．胆囊癌

(1)病灶较小时，可呈乳头状或伞状肿块突入囊腔，基底宽，表面不平整;或胆囊壁呈局限性或弥漫性不规则增厚。病变增大时，胆囊呈现为一个低回声或回声不均的实性肿块，胆囊肿大，正常液性暗区消失;或在胆囊内充满不均匀的斑点状回声，其内有时可见结石的强回声团伴声影。

(2)当癌肿浸润肝脏时，胆囊和肝脏的正常回声带中断或消失。

(3)胆囊癌的声像图根据不同的病变特点和发展阶段，大致可分为:①小结节型，②蕈伞型，③厚壁型，④混合型，⑤实块型。

【思考与练习】

1．胆囊炎、胆囊结石的声像图表现。

2．胆囊癌和胆囊息肉的鉴别诊断。

任务五　脾脏超声诊断

【实训目标】

通过实训，学会脾脏超声扫查的常用体位、扫查方法;掌握各个切面脾脏正常声像图表现及标准脾脏测量，能够独立进行脾脏常见疾病的超声诊断。

【知识目标】

1．掌握脾超声扫查的常用体位、扫查方法。

2．掌握脾脏正常声像图表现及标准脾脏测量方法。

3．掌握脾脏肿大、脾破裂的超声诊断。

【能力目标】

能够严格遵守超声诊断室工作规范并基本能够独立操作超声诊断仪对脾脏进行超声诊断。

【素质目标】

通过实训练习，提高学生的学习兴趣，养成自主学习习惯，建立良好的团队协作精神和爱护仪器设备的职业素质，具备独立从事本专业工作的实际能力。

【实训器材】

1．多种型号超声诊断仪、各种类型探头，检查床，耦合剂等。

2．脾脏疾病的超声病例、图片、幻灯片等。

【实训步骤】

1．教师演示脾脏扫查的常用切面，讲解正常脾脏声像图表现。根据病例资料进行正常脾脏及相关脾脏疾病的超声表现讲解。

2．学生分组上机操作实践。同学之间互相检查，教师巡回辅导，播放多媒体教学资料片，识别不同疾病的声像图表现。

【结果与讨论】

1．正常脾脏声像图

(1)外形及轮廓　正常脾脏经左肋间斜切面扫查呈半月形，轮廓清晰，表面光滑整齐。外侧缘呈向外突的弧形，内侧缘中部向内凹陷，为脾门，可见有数条管状无回声区通过，主要为脾静脉，有时尚可见有较细小模糊而带搏动的管状回声，则为脾动脉。脾静脉内径一般不超过8mm。彩色多普勒则能显示脾动、静脉的血流及其流速。

(2)脾实质回声　正常脾实质呈低回声区，分布均匀，强度一般稍低于正常肝组织，脾内小血管常不易显示。

(3)副脾　脾门区或胰尾部可发现一个或多个边界清晰，包膜完整，内部回声强度、密度和分布情况与脾脏类似的低回声结节，多呈类圆形。常易误诊为脾门淋巴结或肿瘤。但很小的副脾往往难以显示。彩色多普勒有时可显示脾动脉分支进入副脾内。

2．正常脾脏的超声测量

(1)脾脏长度　通过脾脏肋间斜切面上测量，由脾下极最低点到上极最高点间的距离，即为脾脏长度，正常值范围为8～12cm。

(2)脾脏厚　度通过肋间斜切面显示脾门及脾静脉，测量脾门至脾对侧缘的径线，即为脾的厚度，正常值范围男性不超过4cm，女性不超过3．7cm。

3．脾肿大

(1)左肋缘下探及肿大的脾脏实质性图像，随呼吸而上下移动。

(2)脾脏的厚度超过4cm，或脾脏长度超过12cm。

(3)仰卧位时，脾脏上极接近或超过脊柱左侧缘。

(4)脾实质回声改变可呈多样性，无特异性。

(5)结合临床对脾肿大程度进行分类。

1)脾脏轻度肿大:脾脏形态一般正常，各径线长度可稍有增加，在仰卧位平吸气时，肋缘下刚可探及脾脏，深吸气时，脾下缘在肋缘下2～3cm。

2)脾脏中度肿大:脾脏失去正常形态，各径线测值明显增加，深吸气时，脾下缘在肋缘下超过3cm，直至平脐。

3)脾脏重度肿大:脾脏失去正常形态，两极处轮廓圆钝，脾门切迹消失，周围脏器可被肿大脾脏推挤而向四周移位。脾下缘超过脐孔水平，有的甚至可达盆腔。

4．脾破裂

(1)包膜下破裂　脾脏肿大、变形。包膜光滑、完整。包膜下血肿部位可见局限性无回声区，扁长形或月牙状环抱脾实质。其间可有细点状回声。当血肿较大或内部压力较高时，脾实质可有凹状压痕。

(2)中央型破裂　脾外形不同程度增大，轮廓清楚、光整。实质内回声不均，可见不规则的回声增强或减低区。有血肿形成者，脾实质内可见不规则无回声区。

(3)脾真性破裂　脾增大，形态失常，包膜光带连续性中断。破裂处回声杂乱，形态不规则、边界不清，内有带状强回声。脾周围血肿呈脾周低回声带，内可见较多光点回声。腹腔内积血，肝肾间隙、脾肾周围等细带状无回声。

【思考与练习】

1．正常脾脏的测量方法及正常值是什么?

2．弥漫性脾肿大的分度标准是什么?

3．简述脾破裂的超声表现。

任务六　胰腺超声探测技术

【实训目标】

通过实训，基本掌握胰腺超声探测手法和正常声像图表现。

【知识目标】

1．掌握胰腺超声扫查体位、扫查方法。

2．掌握胰腺正常表现及相邻解剖关系。

3．了解胰腺常见疾病的声像图表现。

【能力目标】

基本能够独立扫查胰腺并分析识别其相邻解剖结构。

【素质目标】

通过实训练习，提高学生的学习兴趣，养成自主学习习惯，建立良好的团队协作精神和爱护仪器设备的职业素质，具备独立从事本专业工作的实际能力。

【实训器材】

多种型号超声诊断仪、各种类型探头，检查床，耦合剂等。

【实训步骤】

1．教师演示胰腺扫查的常用切面，讲解正常脾脏声像图表现。根据影视教学资料进行正常脾脏及相关胰腺疾病的超声表现讲解。

2．学生分组上机操作实践。同学之间互相检查，教师巡回辅导，播放多媒体教学资料片，识别不同疾病的声像图表现。

【结果与讨论】

1．扫查方法和标准切面

(1)经上腹部第1、第2腰椎横切面扫查　自剑突开始慢慢向足侧移动探头，在脐上5～10cm范围可找到带状的胰体及脾静脉回声。脾静脉、肠系膜上动脉及腹腔动脉干是定位胰腺的主要血管标志。

(2)上腹部纵切面扫查　于剑突下正中线作纵切扫查，先找到体部纵断面，然后连续移至胰头部再慢慢向胰尾进行连续扫查，观察图像变化。

2．正常胰腺的测量　以前后径(即厚度)为准，胰头为15～25mm;胰体为10～ 15mm;胰尾为10～25mm(视胰腺形态而定)。测量标志分别为:下腔静脉前方、肠系膜上动脉前方和脊柱左侧缘。

3．胰腺正常声像图

(1)经上腹部第1、第2腰椎横切面扫查显示　胰体呈轻度向前突出的带状结构，轮廓光滑整齐;实质回声略高于或等于正常肝脏实质回声，分布均匀，胰腺中央部可见主胰管通过，呈直线状或平行管状。

(2)上腹部纵切面扫查显示　胰头位于肝左叶与下腔静脉之间，呈椭圆形;胰体呈三角形，在胃与腹主动脉、肠系膜上动脉之间;胰尾在与左肾的夹角处。

4．急性胰腺炎

(1)胰腺肿大。

(2)胰腺内部回声改变。早期由于充血、水肿，胰腺实质呈均匀的低回声，后缘可见回声增强。当发生出血坏死时，则表现为回声强弱不均，实质内既有斑片状强回声，也有片状低回声;出血严重时积血区呈无回声。

(3)主胰管正常或均匀性扩张，内径大于3mm。

(4)继发性改变。胰腺周围弱回声区;胆系异常;腹水、胸水;胰腺显著增大;胰腺区呈气体强回声反射。

5．胰腺癌

(1)胰腺肿大多呈局限性，若癌肿广泛浸润时，可使整个胰腺肿大失去常态。

(2)胰腺轮廓不规则，凹凸不平，癌组织向周围呈蟹足样或花瓣样浸润。

(3)胰腺内部回声多数为低回声，夹杂有散在不均匀的点状、块状强回声，当癌瘤内部有坏死时，则可见不规则无回声区。

(4)后方回声减弱或部分消失。

(5)癌肿较大时，可压迫周围脏器使其受压移位或引起梗阻，如胆管扩张、胰管扩张，门静脉受压等。

(6)晚期可出现周围淋巴结转移和肝转移声像。

【思考与练习】

1．正常胰腺超声探测手法及声像图表现

2．急性胰腺炎的超声诊断意义。

3．胰头癌的超声表现。

(李　拓　杜玲玲　刘敬荣)