第三节 泪液排出系统疾病
一、泪道阻塞或狭窄
泪道起始部（泪小点、泪小管、泪总管）管径窄细，位置表浅，并与结膜囊毗邻相通，容易受到炎症、外伤的影响而发生阻塞。鼻泪管下端也是一个解剖学狭窄段，易受鼻腔病变的影响出现阻塞。
【病因】
1.泪小点外翻，泪小点不能接触泪湖。主要原因有老年性眼睑松弛或睑外翻。
2.泪小点异常，包括泪小点狭窄、闭塞或缺如。
3.泪小管至鼻泪管的阻塞或狭窄，包括先天性闭锁、炎症、肿瘤、结石、外伤、异物、药物毒性等各种因素引起的泪道结构或功能不全，致泪液不能排出。
4.其他原因，如鼻阻塞等。
【临床表现】
泪道阻塞或狭窄的主要症状为泪溢。泪溢可见于婴儿。泪液排出部在胚胎成长中逐渐形成，其中鼻泪管形成最迟，常常到出生时鼻泪管下端仍有一黏膜皱襞（Hasner瓣）部分或全部遮盖鼻泪管开口，其一般在出生数月内可自行开通。鼻泪管下端发育不完全，没有完成“管道化”，或留有膜状物阻塞是婴儿泪溢的主要原因。婴儿泪溢可单眼或双眼发病，泪囊若有继发感染，可出现黏液脓性分泌物，形成新生儿泪囊炎（neonatal dacryocystitis）。中老年人泪溢多与功能性或器质性泪道阻塞有关，在刮风或寒冷气候时症状加重。相当多的成人泪溢并无明显的泪道阻塞，泪道冲洗通畅。泪溢为功能性滞留，主要原因是眼轮匝肌松弛，泪液泵作用减弱或消失，泪液排出障碍，出现泪溢。此为功能性泪溢。而上述列举的泪道阻塞或狭窄原因引起的泪溢均属于器质性泪溢。泪溢可造成不适感，并带来美容上的缺陷。长期泪液浸渍，可引起慢性刺激性结膜炎、下睑和面颊部湿疹性皮炎。病人不断揩拭眼泪，长期作用可致下睑外翻，从而加重泪溢症状。
【检查方法】由于器质性泪道阻塞或狭窄可发生在泪道的任何部位，确定阻塞部位对于治疗方案的选择十分重要。泪道阻塞或狭窄的常用检查方法如下。
（1）染料试验：于双眼结膜囊内滴入1滴2%荧光素钠溶液，5分钟后观察和比较双眼泪膜中荧光素消退情况，如一眼荧光素保留较多，表明该眼可能有相对性泪道阻塞；或滴入2%荧光素钠2分钟后，用一湿棉棒擦拭下鼻道，若棉棒带绿黄色，说明泪道通畅或没有完全阻塞。
（2）泪道冲洗术：泪道冲洗常可揭示泪道阻塞的部位。采用钝圆针头从泪小点注入生理盐水，根据冲洗液体流向进行判断有无阻塞及阻塞部位。通常有以下几种情况。
① 冲洗无阻力，液体顺利进入鼻腔或咽部，表明泪道通畅；
② 冲洗液完全从注入原路返回，为泪小管阻塞；
③ 冲洗液自下泪小点注入，由上泪小点返流，为泪总管或鼻泪管阻塞；
④ 冲洗有阻力，部分自泪小点返回，部分流入鼻腔，为鼻泪管狭窄；
⑤ 冲洗液自上泪小点返流，同时有黏液脓性分泌物，为鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎。
（3）泪道探通术：诊断性泪道探通有助于证实上泪道（泪小点、泪小管、泪囊）阻塞的部位，治疗性泪道探通主要用于婴幼儿泪道阻塞，对于成人鼻泪管阻塞，泪道探通多不能起到根治效果。
（4）X线碘油造影：以显示泪囊大小及泪道阻塞部位。
【治疗】
1.婴儿泪道阻塞或狭窄：可试用手指有规律地压迫泪囊区，自下睑眶下线内侧与眼球之间向下压迫，压迫数次后点抗生素眼液，每日3～4次，坚持数周，能够促使鼻泪管下端开放。大多数患儿可随着鼻泪管开口发育开通而自愈，或经过压迫痊愈。若保守治疗无效，半岁以后可考虑泪道探通术。
2.功能性泪溢：可试用硫酸锌及肾上腺素溶液点眼以收缩泪囊黏膜。
3.泪小点狭窄、闭塞或缺如：可用泪小点扩张器或泪道探针探通。
4.睑外翻泪小点位置异常：可于泪小点下方切除一水平椭圆形结膜及结膜下结缔组织，结膜水平缝合后缩短，即可矫正睑外翻，使泪小点复位。如病人有眼睑松弛，可同时作眼睑水平缩短术。此外也可实行电灼术，电灼泪小点下方结膜，术后借助瘢痕收缩使泪小点复位。
5.泪小管阻塞：可试用泪道硅管留置治疗。近年开展了激光治疗泪小管阻塞，通过探针引导导光纤维至阻塞部位，利用脉冲YAG激光的气化效应打通阻塞物，术后配合插管或置线，可提高疗效。对于泪总管阻塞，可采用结膜-泪囊鼻腔吻合术，用Pyrex管或自身静脉建立人造泪液导管，将泪液直接从结膜囊引流到泪囊或引流到鼻腔。
6.鼻泪管狭窄：可行泪囊鼻腔吻合术。
二、急性泪囊炎
急性泪囊炎（acute dacryocystitis）大多在慢性泪囊炎的基础上发生，与侵入细菌毒力强大或机体抵抗力降低有关，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。新生儿急性泪囊炎并不多见，儿童患者常常为流行性感冒嗜血杆菌感染。
【临床表现】患眼充血、流泪，泪囊区局部皮肤红肿、坚硬，疼痛、压痛明显，炎症可扩展到眼睑、鼻根和面颊部，甚至可引起眶蜂窝织炎，严重时可出现畏寒、发热等全身不适。数日后红肿局限，出现脓点，脓肿可穿破皮肤，脓液排出，炎症减轻。但有时可形成泪囊瘘管，经久不愈，泪液长期经瘘管溢出。
【治疗】早期可行局部热敷，全身和局部使用足量抗生素控制炎症。炎症期切忌泪道探通或泪道冲洗，以免导致感染扩散，引起眶蜂窝织炎。如炎症未能控制，脓肿形成，则应切开排脓，放置橡皮引流条，待伤口愈合，炎症完全消退后按慢性泪囊炎处理。
三、慢性泪囊炎
慢性泪囊炎（chronic dacryocystitis）是泪囊病变中最常见者，多继发于鼻泪管狭窄或阻塞后，泪液滞留于泪囊之内，伴发细菌感染引起，多为单侧发病。常见致病菌为肺炎链球菌和白色念珠菌，但一般不发生混合感染，泪小点返流的分泌物作涂片染色可鉴定病原微生物。本病多见于中老年女性。慢性泪囊炎的发病与沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等因素有关。
【临床表现】主要症状为泪溢。检查可见结膜充血，下睑皮肤出现湿疹，用手指挤压泪囊区，有黏液或黏液脓性分泌物自泪小点流出。泪道冲洗时，冲洗液自上、下泪小点返流，同时有黏液脓性分泌物。由于分泌物大量贮留，泪囊扩张，可形成泪囊黏液囊肿。慢性泪囊炎是眼部的感染病灶。由于常有黏液或脓液返流入结膜囊，使结膜囊长期处于带菌状态。如果发生眼外伤或施行内眼手术，则极易引起化脓性感染，导致细菌性角膜溃疡或化脓性眼内炎。因此，应高度重视慢性泪囊炎对眼球构成的潜在威胁，尤其在内眼手术前，必须首先治疗泪囊感染。
【治疗】
1.药物治疗：可用抗生素眼液点眼，每日4～6次。滴眼前要先挤出分泌物，也可在泪道冲洗后注入抗生素药液。药物治疗仅能暂时减轻症状。
2.手术治疗：开通阻塞的鼻泪管是治疗慢性泪囊炎的关键。常用术式是泪囊鼻腔吻合术，术中将泪囊通过一个骨孔与鼻腔黏膜相吻合，使泪液从吻合口直接流入中鼻道。鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术或鼻泪管支架植入术，也可达到消除泪溢，根治慢性泪囊炎的目的。无法行吻合术或造口术时，如在高龄病人，可考虑泪囊摘除术，以去除病灶，但术后泪溢症状依然存在。
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