辨治肠胃病经验

第四章　辨治肠胃病经验

导读要点：①仝小林教授根据中医的传统理论及现代药理研究，将最常用的胃动力药分别称作“小三联”（即枳实、二丑、大黄）和“小五联”（即小三联加枳壳、槟榔片），广泛用于胃肠病中以促进消化道蠕动。②恶心、呕吐、呃逆、腹胀、胃胀、便秘、腹泻等诸症其核心病机为中下焦虚寒，火不生土者悉可给予附子理中汤治疗。③治疗肠上皮化生常采用含服六味地黄丸。④粘连性不全肠梗阻的治疗上强调降气通腑为主法、辨清虚实宜兼治；治疗的基本原则是：大剂短程重预防、丸药缓图兼标本。

一、病案分析

（一）附子理中汤加减治疗胃肠病

1.附子理中汤合苏连饮治疗糖尿病胃瘫之呕吐

高某，女，38岁。2008年4月28日初诊。

患者反复恶心、呕吐5年。患者于12年前无明显诱因出现多饮、消瘦、多尿，于陕西省人民医院检查诊断为1型糖尿病，治疗药物正规胰岛素（诺和灵）30R，日用量20U，血糖控制一般。2002年开始出现恶心呕吐，反复发作，并诱发多次酮症酸中毒，严重时出现昏迷，诊断为糖尿病胃瘫，2003年10月开始带胰岛素泵治疗。刻下症：恶心，呕吐，反酸，腹胀，腹痛，喜热饮，饮食差，睡眠差，舌质淡红，舌下脉络瘀滞，脉细弦涩。血压：105/70mmHg。

【诊断】消渴、呕吐。

【辨证】脾肾阳虚。

【治法】温补脾肾，和胃止呕。

【处方】附子理中汤合苏连饮加减。

【方药】淡附片30g（先煎4h），红参15g，干姜30g，茯苓60g，炙甘草15g，紫苏叶9g，黄连15g，藿香梗9g，白芍30g，清半夏15g，14剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2008年5月5日复诊：患者遵医嘱服上方14剂，效果明显，病情好转。刻下症：胃胀痛，喜按、喜热饮，反酸，口干，纳可，无呕吐，无腹胀，大便成形2～3日1次。舌淡，脉细。考虑为虚寒胃痛。处方：黄芪建中汤加减。药用：黄芪45g，桂枝30g，白芍60g，炙甘草15g，附子30g（先煎4h），干姜30g，苏梗9g，藿香梗9g，煅瓦楞子30g先煎，14剂，水煎服。后随访至今，未再复发，告愈。

【按】祖国医学无糖尿病胃瘫这一病名，该病多归属于中医学“胃胀”“痞满”“呕吐”“反胃”“翻胃”“胃缓”等范畴。仝小林教授对于虚寒体质的患者喜用附子理中汤加减化裁，每获佳效。取附子理中汤温补脾肾，予脾胃以温煦之动力，常配苏连饮（即黄连与苏叶）。黄连味苦，清降上冲之胃火；苏叶味甘辛而气芳香，通降顺气，和胃降逆，二药相合适宜胃热呕吐者，加藿香梗增强降逆之功。薛氏在《湿热病篇》中曰：“肺胃不和，最易致呕。盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃。必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃。”二方合用，取附子理中汤之温和苏连饮之止呕之功而去其寒性，补泻兼施，使脾胃得和，升降复常，清浊归还本位，则呕吐、痞满得除。二诊时针对虚寒胃痛，给予黄芪建中汤加减。黄芪建中汤是在小建中汤的基础上加黄芪而成，其治疗重点在于建中。《金匮要略》用以治疗“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，手足烦热，咽干口燥”等症状，这些症状形成的病理基础是因为中焦虚寒，气血化生不足，而致营卫不和，肝脾失调，其中重用白芍取其缓急止痛之功。

2.附子理中汤合小半夏汤治疗晕车之呕吐

周某，女，34岁。2008年12月8日初诊。

患者近1年来坐车易出现呕吐，其症状为只要坐车超过1小时就会出现后头空痛，眩晕，恶心呕吐，手足发凉，发作后卧床休息两天即不药而愈，唯后遗乏力，头晕。但平素不坐车时从不发生呕吐，亦无上述伴随症状出现，经西医有关检查均无异常变化，曾服用晕车药未见寸功。平素甚为怕冷，舌淡胖嫩有齿痕、苔薄润，脉沉迟无力。

【诊断】呕吐。

【辨证】寒湿中阻。

【治法】温中散寒，补益脾胃，降逆止呕。

【处方】附子理中汤合小半夏汤加味。

【方药】附片15g，党参12g，白术9g，干姜6g，炙甘草6g，生姜9g，半夏9g，茯苓30g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次口服。2剂药后自觉精神大振，手足转温，5剂药后再次坐车没有晕车，至今未见此症复发。

【按】患者平素形寒肢冷，寒湿中阻，脾胃虚寒，运化失司，升降失常。一旦坐车时体位骤变，清阳与浊阴升降失调，逆而上冲，故发呕吐、头痛。《伤寒论》曰：“……喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”“霍乱……寒多不用水者，理中丸主之。”故以仲景附子理中汤温中散寒，健运脾胃，调其升降，配以小半夏加茯苓汤，增和胃健脾止呕之功，标本兼治，升降有序，邪去正安，故可愈。

3.附子理中汤合麻黄附子细辛汤治疗顽固便秘

周某，女，43岁。2006年10月4日初诊。

患者便秘反复20余年，1986年10月生育一对双胞胎，产后开始出现便秘，严重时长达一个月没有便意，需用导泻药才能排便，便质不干，20年内反反复复，经常需用通便药才能通便。平素神疲乏力，醒后泛清涎，易外感，不易出汗，畏寒怕冷下肢甚，纳食不香，面色萎黄，舌胖苔白脉细。

【诊断】便秘。

【辨证】脾肾虚寒，阳虚失运。

【治法】温补脾肾，温里散寒。

【处方】附子理中汤合麻黄附子细辛汤加减。

【方药】附子15g，党参15g，生白术30g，炙甘草6g，麻黄12g，细辛3g，肉苁蓉15g，锁阳15g，当归12g，生何首乌12g，14剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。嘱咐患者若诸症减轻，继续服用至30剂。

2006年11月6日复诊，自诉服上药10剂后大便即通畅，胃纳增加，精神好转，现感夜寐不安，偶有阵阵汗出。前方加炒酸枣仁30g，五味子6g，以敛汗安神巩固疗效，共服用7剂。

2006年11月13日三诊时诸症消失。上方改为丸药，9g/次，每日3次口服，长期调理，随访至今，状态良好。

【按】患者平素神疲乏力，醒后泛清涎，畏寒怕冷下肢甚，纳食不香，面色萎黄，舌胖苔白脉细等提示脾胃虚寒，运化精微失司，肠中津液亏损而致虚寒便秘，选用附子理中汤加味。脾胃虚寒，气不化津，附子、干姜辛温能鼓动参、白术健脾，亦谓塞因塞用之法助运通便；患者有畏寒、易外感但无汗、醒后泛清涎等症，此乃肺气虚，外有寒邪，且脾肾之阳不足为病之本。麻黄附子细辛汤是《伤寒论》少阴病之首方，原文载“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”乃少阴表证，即具备少阴体质（肾阳不足）者，复感寒邪，闭郁肌表，故治以温里解表。本患者虽无发热表证，仅表现为阳虚畏寒，不易出汗，仍可在原方基础上化裁，温肾宣表利于通便。重用白术30g，取意《伤寒论》中“若其人大便硬，小便自利者，加白术汤主之”，白术有通便作用。肉苁蓉、锁阳、当归、生何首乌共奏养血温肾通便之功。二诊时加用炒酸枣仁、五味子，炒酸枣仁酸平，内补营血安神志，外敛营阴止虚汗，为宁心安神，固敛虚汗之要药；五味子敛肺涩肾，敛汗止汗，生津止渴，涩精止泻，共用之可增内收外敛，除烦安神之力。

4.附子理中汤治疗流涎不止、泄泻

周某，女，34岁。2008年11月15日初诊。

患者夜间流涎2年余，加重半年，晨起枕巾约1/8湿透，且五更时分，腹部不适，肠鸣即泻，泻后则安，大便不成形，呈糊状，夹有不消化之物，无黏液，无脓血，每日1次，平素畏寒肢冷，时有胃脘隐痛，夜尿2次，舌胖嫩苔白滑，脉沉，右关及两尺弱。

【诊断】泄泻。

【辨证】脾肾阳虚。

【治法】温补脾肾，固涩止泻。

【处方】附子理中汤。

【方药】附子30g（先煎4小时），党参15g，炒白术15g，干姜15g，炙甘草6g，诃子9g，黄芪30g。14剂后流涎明显减少，大便已成形，夜尿减为1次。上方改为丸药，9g/次，每日3次口服，长期调理，随访至今，诸症未犯。

【按】《素问至真要大论》言：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”《灵枢口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”涎为脾液，脾胃虚寒不能化津，而凝聚成涎。脾肾阳虚，肾失气化摄纳无权则夜尿频多。脾气亏损，气虚及阳，脾肾虚寒而致五更腹泻，需温阳益气，补土制水。附子理中汤温补脾肾之阳，脾肾兼顾，诃子酸涩苦温，入肺、胃、大肠经，加入可直接固涩止泻。据研究，诃子含有大量鞣质，有很强的收涩作用，是治久泻不止的良药。酌加大剂量黄芪，黄芪益气健脾，有增强细胞、体液及非特异性免疫功能的作用。抑制致病菌的生长，有利于肠道正常菌群的调整。患者年轻病程尚短，14剂药即可药到病除，为求根治改用丸药缓图，得以彻底治愈。

5.附子理中汤加苓桂术甘汤治疗胃气上逆

胡某，女，48岁。2008年10月8日初诊。

患者自觉胃气上逆半年，近半年胃脘部时常有气逆上冲感，常伴震水声，不容易消化，排气多，大便不干，量少，多梦，腰酸，行走时间长则酸困难忍，无法继续行走，劳累后眼睑及下肢水肿。既往史：子宫切除术后3年，平素怕冷甚，舌质淡胖或舌边齿痕，舌苔白滑，舌底瘀滞，脉偏沉细无力。

【诊断】呃逆。

【辨证】脾肾阳虚，胃气上逆。

【治法】温补脾肾，和气降逆。

【处方】附子理中汤加减。

【方药】附子15g（先煎4小时），炒白术30g，红参6g（单煎兑入），炙甘草15g，茯苓60g，桂枝12g，生姜30g，7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。嘱疗效好则继续服用。

2008年11月19日复诊：服用上方28剂后，胃气上逆改善80%左右，震水声消失，水肿乏力症状明显改善，大便不干，乳房胀痛甚，眼睑水肿。2008年10月20日做胃镜显示：反流性食管炎、慢性浅表性胃炎。病理显示：胃窦幽门型黏膜呈轻度慢性浅表性胃炎。故予10月8日方加入香附9g，佛手9g，肉苁蓉15g，骨碎补30g，补骨脂15g，红参改为9g（单煎兑入），服用14剂告愈。

【按】患者平素怕冷甚，舌质淡胖或舌边齿痕，舌苔白滑，脉沉细无力，考虑为脾肾阳虚之胃气上逆，水肿。阳虚不能蒸腾津液，气虚不能温化摄水，遂用温阳法取方附子理中汤，药用附子暖下，温肾阳，助气化；加桂枝取苓桂术甘汤之意，以助附子温阳化气利水。处方立意始终以扶下焦阳气和振奋脾阳为根本，故收效很好。仝小林教授认为胃脘部振水声是应用茯苓的指征，需重用茯苓，一般用量30g，甚可用至60～120g。二诊时加用肉苁蓉、骨碎补、补骨脂以增温肾助阳之力，加香附、佛手以收疏肝理气之功。

小结　附子理中汤（丸）为《伤寒论》的理中丸加附子，主治中焦寒盛，腹痛，身痛，四肢厥逆，拘急者。理中汤温补脾胃之阳，加附子温补脾肾之阳，故附子理中汤为先后天并补之剂，方中以附子温补脾肾，人参补气益脾，白术健脾燥湿，甘草和中补土，干姜温胃散寒。郑钦安《医理真传》中述“非附子不能挽救欲绝之真阳，非姜术不能培中宫之土气”，人参微寒有刚柔相济之意，甘草调和上下最能缓中，五味药配合得当，治疗中下焦虚寒，火不生土诸证悉可予之。仝小林教授临证以切中病机为要，且临证善用经方，融会贯通，既可一方多用，又可合用经方。一方多用：对证属脾肾虚寒，胃失和降之胃胀、呕吐、便秘、腹泻等皆曾选用附子理中汤，如病案3之便秘与病案4之五更泻皆因脾气亏损，气虚及阳，脾胃虚寒所致，故都用附子理中汤加减化裁，异病同治。合用经方：对病程短暂、病势轻浅者，径予一方往往多效；而病程长久，病机复杂者，则须与他方相合而取效。合方数首，亦非不可，惟以切中病机为要。诸方皆宜灵活加减，取方中主药以用之，所谓“师其法而不泥其方”，如上述病案皆显合方之妙。

（二）运用胃肠动力药病案

“胃动力中药”是指对食管、胃、小肠、大肠的蠕动具有促进作用的一类中药。仝小林教授根据中医的传统理论及现代药理研究，将最常用的胃动力药分别称作“小三联”（即枳实、二丑、大黄）和“小五联”（即小三联加枳壳、槟榔片）。根据其促进消化道蠕动的作用部位不同，分别选用之，如食管用枳壳、枳实；胃用枳实、枳壳、槟榔片；小肠用二丑、槟榔片、枳实；大肠用大黄。其应用体会如下。

1.“小五联”加味治呃逆不止

付某，女，38岁。1994年5月24日初诊。

患者1993年5月3日因与家人口角后吃饭，饭后即觉气冲咽喉，随即出现呃逆。此后每于饭后出现呃逆，一般持续数小时。1994年4月曾住我院，经胃镜检查诊为食道裂孔疝、反流性食管炎。给予多潘立酮（吗丁啉）、胃霉抑素等治疗，症状改善不明显，遂来就诊。刻诊：饭后即觉食物难下，似有气上冲咽喉之感，遂即呃逆频作，声音不响亮，持续数小时。伴疲乏无力，食欲不振，时时欲呃，胸骨后有疼痛、烧灼感，反酸，叹气觉舒，大便干燥，舌质偏暗、苔白根部厚腻，脉沉细无力。

【诊断】顽固性呃逆。

【辨证】气滞痰阻，兼有气虚。

【治法】益气健脾，化痰降逆。

【处方】半夏厚朴汤及“小五联”加味。

【方药】法半夏9g，厚朴9g，紫苏叶、梗各6g，茯苓15g，藿香梗6g，党参12g，白术6g，代赭石（先煎）15g，枳壳9g，枳实9g，二丑各3g，槟榔片6g，生大黄（后下）3g。服6剂后，呃逆消，食欲好。后随访未见复发。

【按】呃逆之病因很多，因食道裂孔疝、反流性食管炎所致者临床较为常见。此类病人多见呃逆、反酸、自觉胸骨后疼痛、烧灼感等症状，并伴胸闷不舒、叹气、食欲不振、舌苔白厚而腻等气滞痰阻的表现。针对气滞痰阻的病机，用半夏厚朴汤开胸顺气化痰，加上胃动力药降气止呃，治疗食道裂孔疝病人20余例，疗效颇佳。

2.“小三联”加味治积热难除

孙某，男，4岁半。1995年6月24日初诊。

患者，食欲较差，食量少，面色发黄，略消瘦，大便偏干、臭味大，手心热，平时喜冷饮。舌质偏红、苔白厚腻，脉偏数。

【诊断】食积。

【辨证】食积化热。

【治法】通腑清热。

【处方】“小三联”加味。

【方药】枳实120g，二丑各60g，生大黄（后下）40g，槟榔片120g，青黛（包煎）120g，连翘180g，用大锅熬1.5小时，取汁1000ml，去滓过滤，装瓶，冰箱贮存。每次25ml，每日2次，饭前半小时温服，连服20天。服上方后，食欲明显增进，大便顺调，手心已不热。减半量继服20天。3个月后患儿体重增加，面色亦转红润。

【按】小儿食积之病因主要有贪食凉饮和暴饮暴食。两者均可损伤脾胃，而使肠胃之蠕动减慢，食物排空时间延长，腐熟过度，而出现大便臭、手心热、消瘦、食欲减退、舌苔厚等小儿食积的表现。这种积热，关键在于胃动力减弱，气滞不降。单纯清胃热效果不佳，必须在降气的基础上适当佐以清胃热之药，方为治本之策。用胃动力药治疗小儿食积，一般均在服药半个月左右明显见效。

3.“小三联”加味治脾气下陷

佐藤某某，女，72岁，1993年6月4日初诊。

患者30余岁开始身体逐渐消瘦，经检查被诊为胃下垂（重度）、浅表性胃炎。现体重38kg，每日食量较少，喝水4～5小时后仰卧作腹式深呼吸，仍可听到胃内震水音，时有胃脘胀、打嗝、嗳腐等症状，大便不成形，每日2～3次，臭味较大，舌质淡红、苔白厚腻，脉弱。

【诊断】腹胀。

【辨证】中气下陷，内有积热。

【治法】升清降浊，清热化积。

【处方】“小三联”加清胃热之药。

【方药】枳实12g，二丑各3g，酒大黄6g，青黛（包煎）9g，连翘15g。连服15剂后，食欲明显改善，大便已不臭。然后改为降中求升之法：枳实30g，黄芪60g，白术15g，每日1剂。连服两个月，体重增加了1kg。后将上方制成水丸，每次6g，每日3次，饭前服，连服一年。体重较前增加了3.5kg，体质明显改善，过去极易患感冒，近1年几乎未感冒。钡餐造影检查胃下垂轻度。嘱其按原方继服半年，告愈。

【按】胃下垂，临床多责之于脾气下陷。然因脾气下陷而导致胃肠功能减弱，蠕动缓慢，排空延长，水谷腐熟过度，又常常出现打嗝、嗳腐、脘腹胀满、大便臭等浊气不降之象。故治疗胃下垂，首先用胃动力药为主行气降浊以清除积滞，即所谓“夫病有宜补，以泻之道补之”（《雷公药性赋卷一》），然后再加入固脱升提之药，降中求生。

4.“小三联”加味治外感夹食

赵某，男，51岁。于1994年10月14日入院。

患者5天前受凉后出现鼻塞、流涕、头痛、身痛等症，遂即体温升至39.5℃，在某医院肌注柴胡注射液后，体温又降至正常，次日下午又升至39℃以上，并出现红色皮疹遍布全身，有的融合成片，抚之碍手，轻度瘙痒。刻诊：不恶寒，无汗，头痛面赤，纳差，口干喜冷饮，小便量少，大便干，夜寐欠安，无咽痛，咳嗽较轻，舌质红，苔黄厚微腻，脉滑数。血白细胞4.6×109/L。细审之，病人平日肥甘厚味，感冒当天吃羊肉火锅、喝白酒甚多。此乃内夹食滞、外感风寒，故单纯解表难以奏效，又见全身红疹，为气分已波及营分之象。

【诊断】食积。

【辨证】内夹食滞、外感风寒，热入营分。

【治法】清气凉营、消食化积。

【处方】“小三联”加味。

【方药】枳实9g，二丑各3g，生大黄（后下）3g，生石膏（先煎）60g，炒黄芩15g，滑石（包煎）30g，生甘草6g，淡竹叶6g，白茅根30g，芦根30g，金银花30g，连翘30g，生地黄30g，赤芍30g，藿香6g，佩兰9g，荷叶15g。1剂急煎，药后汗出较多，次晨体温36℃。上方减半继服2天，皮疹亦全部消退出院，随访1年未发。

【按】夹邪往往成为外感病缠绵难愈之重要原因，而外感夹邪中最常见的莫过于夹食、夹湿。这类病人平素肥甘厚味，饮食不节，嗜烟喜酒，胃肠受损，积滞内存，一旦感受外邪，则与积滞为伍，使症情复杂化。既使用发表之药，因积滞盘踞于中焦，而使气机不畅，表证也难解除。此时若在解表药中加入胃动力药，则消积可助解表。

（三）含服六味地黄丸治疗肠上皮化生

1.治胃热痰浊

罗某，男，28岁。2008年8月13日初诊。

患者胃脘不适3年余，于2004年出现便秘，胸闷，胃脘不适，至中日友好医院未查明病因，未予治疗。后持续胸闷及胃部不适，2004年底于当地医院检查胃镜示慢性浅表性胃炎，反流性食道炎，予中成药治疗，无明显好转。2005年于中日友好医院开始口服药物洛赛克与达喜，服药2周无明显好转，初步诊断为慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌（+）；今日来我院求诊。刻下症：左侧胸部及颈部不适，食用辛辣食物后食管及胃部灼热不适，饮水时食管疼痛不适，咽部不适有蚁行感，偶有胃胀胃痛，喜温热食，恶冷食，饮食差，二便调，睡眠正常。既往史：慢性咽炎。舌边有齿痕，舌苔微腻，脉沉细弦数。2008年5月19日在第四军医大学胃镜活检结果:（幽门）浅表黏膜慢性炎症伴轻度肠化。2007年2月1日胃镜检查病理诊断：①慢性浅表性胃炎；②幽门皱襞可见1.0cm×0.6cm糜烂；③病理诊断：（胃窦、幽门管）黏膜慢性炎，轻度肠上皮化生，轻度急性活动期。幽门螺杆菌（HP）检查结果：阳性。

【诊断】痞满。

【辨证】胃热痰浊。

【治法】清胃化痰。

【处方】自拟清热化痰方加减，六味地黄丸含服。

【方药】黄连15g，青黛9g，清半夏15g，白芍30g，炙甘草9g，锦灯笼9g，木蝴蝶9g，生姜5g，14剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。另予六味地黄丸每天3次，每次1丸，含化。

8月27日复诊咽部不适消失，余症状舌脉同前，去木蝴蝶、锦灯笼，加用紫苏叶、紫苏梗各6g，煅瓦楞子30g，薏苡仁30g，14剂。

9月10日复诊，胃脘、食管灼热感好转40%左右，症见：颈侧异物感、偶有胸闷，舌麻木，均在饥饿及生气后明显。二便正常。血压：120/90mmHg。舌质暗红，脉偏弱。中医辨证：胸膈郁热。治法：清泄郁热。处方：凉膈散加减。方药：炙甘草15g，黄芩15g，栀子15g，薄荷6g（后下），酒大黄3g，白芍30g，郁金9g，7剂。11 月5日复诊，胃脘、食管灼热感消失，诸症告愈，随访至今未发。

2.治脾肾阳虚，中焦湿滞

彭某，女，62岁。2008年11月26日初诊。

患者消瘦6年，胃胀半年。刻下症：胃胀，胃脘恶凉，无呃逆反酸，有排气，无臭味，右眼视物模糊不清，咽干，晨起咳黄色黏痰。纳可，睡眠可，但醒后不易睡，大便干稀不定，日1次，夜尿1次。其脉沉滑，舌淡暗，舌体大有齿痕，舌底瘀滞。既往史：患者2002年夏天体检时发现餐前血糖7.4mmol/L，诊断为2型糖尿病，先后服用二甲双胍、阿卡波糖（拜唐平）等药物，血糖控制尚可，现已停药1年，明显消瘦，6年间体重下降15kg，现身高160厘米，45kg。辅助检查：胃镜：慢性浅表性胃炎HP（-）；病理:（胃窦）轻度慢性胃炎,灶性腺体肠化；腹部超声（-）（2006年9月30日）。

【诊断】痞满，消渴。

【辨证】脾肾阳虚，中焦湿滞。

【治法】温肾健脾祛湿。

【处方】枳术丸加减。六味地黄丸含服。

【方药】附子9g，干姜9g，炒白术30g，枳实15g，黄芪30g，生薏苡仁30g，黄连3g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。另予六味地黄丸每天3次，每次1丸，含化。

12月31日二诊：患者诉大便较前好转，偶有大便不尽。咽干症状明显减轻，晨起后咳吐黄黏痰减轻，胃脘部胀满明显减轻约50%，眠可。11月26日处方加入化橘红15g，生姜15g。

2009年1月14日三诊：大便已经正常，现口略干，有上火感，咽部不适，有黄痰，胃胀同前，偶有呃逆，纳眠尚可。其脉数略弦，舌暗红，苔黄厚。患者服药后出现热证，稍有矫枉过正之嫌，故在上方基础上去附子，改干姜为6g，黄连为9g，加槟榔片9g，予14剂。一直含服六味地黄丸，患者服药后复诊，告之诸不适消失，肠上皮化生消失痊愈。

【按】近年来发现六味地黄丸在临床上试治癌前病变——食管、胃上皮细胞重度增生。治疗1年后的食管癌变率为2.2%，对照组为12.4%；5年后随访治疗组与对照组的癌变率分别为9%和26%，提示六味地黄丸具有预防食管癌，阻断食管、胃上皮细胞重度增生作用。日本学者报道六味地黄丸有增强丝裂霉素的抑瘤作用，能明显延长生存期，但除去地黄、山药、泽泻、茯苓任一味药的方剂，则无延长生存期效果。故仝小林教授临床嘱咐肠上皮化生患者舌下含服六味地黄丸阻止出现癌变。

病案1　中患者胃部灼热，饮水时胸骨后疼痛，咽部不适有蚁行感。偶胃胀，喜温热食，恶冷食，舌边有齿痕，舌苔微腻脉沉细弦数，可见其脾胃呈现虚实夹杂，寒热错杂，辨证为胃热脾虚痰浊。故用黄连、青黛清热，半夏、生姜健脾化痰，白芍、炙甘草止痛，锦灯笼、木蝴蝶利咽，复诊时随症加减而获良效。

病案2　中患者胃胀、胃寒，眠差易醒，大便干稀不定，可见为脾肾阳虚，其舌脉更表明中焦有湿，故用干姜、附子温肾阳。补中益气浓缩方：枳实、炒白术、黄芪补脾气，生薏苡仁健脾祛湿，黄连止泻。二诊时患者服药后出现热证，稍有矫枉过正之嫌，故在上方基础上去附子，加槟榔片以恢复其肠道功能。

（四）因症化裁治疗粘连性不全肠梗阻

1.大黄附子汤加减治疗尿毒症伴不全肠梗阻腹痛、便秘

高某，女，80岁。2002年10月11日入院。

患者于2002年10月11日主因“发热，乏力1周”，胸部X线片示“双下肺感染”由急诊收入院。入院后经予抗感染治疗及中医辨证治疗后，体温逐渐恢复正常，肺部感染得到控制。但入院后第40天，患者无明显诱因突感腹痛剧烈，腹胀明显，但无恶心、呕吐，自诉大便近5日来未解，腹部X线片示“可见扩张肠管”，急请外科会诊，诊断为“肠梗阻”。现唇色紫暗，舌色淡，前半部少苔，后半部苔老黄粗糙，脉弦硬。患者既往有高血压病史36年，间断服用降压药，7年前致肾功能损害达尿毒症期，并从7年前开始血液透析至今。入院后检查：血肌酐42mg/L，血红蛋白最低74.0g/L，血钾3.2mmol/L。经外科会诊后建议：①禁食水；②予以开塞露4支入肛门以通便；③必要时行胃肠减压。但肛门打入开塞露4支后，病人仍未排便，遂改用中药肾衰灌肠液（大黄附子汤为主要成分）高位灌肠及口服中药汤药治疗。

【诊断】腹痛、便秘。

【辨证】脾肾阳虚，运化失职，胃肠积滞。

【治法】温肾健脾，降气通腑。

【处方】大黄附子汤加味。

【方药】制附片6g，生大黄9g，黄芪30g，党参30g，槟榔片6g，二丑各6g。患者当日上午10时服用上方1剂后，至下午3时排出大量宿便，排气明显增多，腹胀、腹痛明显缓解，左下腹压痛明显减轻，遂嘱患者停服汤药，继续以肾衰灌肠液高位灌肠及补钾治疗。治疗后第3天，患者大便已恢复至日行1次，大便通畅，梗阻症状彻底解除，停止灌肠，改静滴中药生脉注射液以气阴双补。患者以后未再出现梗阻情况。

2.三仁汤加减治疗肠梗阻术后肠粘连呕吐

张某，女，55岁。2006年10月12日初诊。

患者曾于2006年9月行肠梗阻部分肠管切除术及断端吻合术，术后出现呕吐，并随时间的推移症状加重，体重明显减轻，近2日食入即吐，神疲乏力，嗜卧，不伴腹痛，口黏，大便不爽，数日一行，小便可，复查无再梗阻，舌胖大有齿痕，苔薄白脉沉细。

【诊断】呕吐。

【辨证】湿热内阻，胃气上逆。

【治法】清利湿热，降逆通腑。

【处方】三仁汤加减。

【方药】杏仁9g，白豆蔻9g，生薏苡仁30g，清半夏6g，厚朴9g，生大黄6g，槟榔片9g，二丑各6g，公丁香6g，川楝子12g。14剂，水煎服，每日1剂，分次频饮。

2006年11月2日复诊，病情明显缓解，呕吐次数减少，能少量进食，舌质淡，舌苔根部白厚，脉沉细，调整方药：党参15g，茯苓15g，白术9g，生大黄3g，槟榔片9g，二丑各3g，公丁香6g，炙甘草6g，土鳖虫6g，水蛭6g，桃仁9g，红花9g，焦三仙各9g，继服30剂。

2006年12月7日复诊，呕吐已止，饮食基本正常，以前方加沉香1g，改配水丸9g/次，2次/日，口服。丸药缓图，预防呕吐复发同时治疗肠粘连。

2007年11月8日复诊，精神佳，无明显不适，自诉一年来体重增加8kg。舌淡紫，舌下静脉增粗，脉沉细。仍以丸药缓图。方药：黄连150g，干姜60g，枳实150g，槟榔片150g，二丑各60g，生大黄120g，桃仁120g，血竭60g，公丁香90g，沉香30g，红参90g，肉桂90g，1剂制水丸9g/次，2次/日，口服。

3.枳术丸加味治疗肠梗阻术后肠粘连胃胀、腹痛

周某，男，70岁。2008年3月6日初诊。

患者曾于2007年6月28日因脐周及右下腹部疼痛入院，确诊为肠梗阻肠粘连并行手术治疗，术后胃胀，食量减少至今。现症：胃胀、下腹痛、脐痛、得按痛减，周身乏力疲惫，眠差梦多，心慌胸闷，夜尿3～4次，大便稀软不成形，舌淡红，微有齿痕，苔黄白相间，脉沉细略弦数。既往2型糖尿病10年，血糖控制可。

【诊断】腹痛。

【辨证】腑气不通。

【治法】降逆通腑止痛。

【处方】枳术丸加味。

【方药】枳实12g，炒白术30g，桃仁9g，三七6g，槟榔片9g，二丑各3g，公丁香6g，沉香粉1g（分冲），红参3g（单煎兑入），嘱咐患者先服用14剂，若无明显不适可继续服用2个月。

2008年6月2日复诊：大便成形，腹胀明显减轻，脐周痛基本消失，现刀口处偶有坠痛，口干口苦，舌红苔黄脉沉弦，上方中加入黄芩15g，黄连6g，干姜9g增降糖之力，3剂制水丸9g/次，2次/日，口服，随访至今未发。

4.大承气汤加味治疗不全性肠梗阻术后腹痛、呕吐、腹胀、便秘

张某，男，45岁。2008年4月28日初诊。

患者曾于2007年6月因多食羊肉后趟水受凉，出现呕吐食物，大便4日未行，肠绞痛被送至医院，确诊为肠梗阻肠粘连并行手术治疗，治疗后效果不佳，近期腹胀肠绞痛加重，住院予泻药、胃肠减压并查CT示结肠部广泛扩张，病情反复至今，既往患糖尿病19年，使用正规胰岛素（诺和灵）30R，早28U、晚28U，血糖控制可。现症：腹胀甚，大便干，服用泻药后肠中绞痛，腹部可见肠型，肠鸣甚，呕吐，纳差，口苦少饮，舌红微有齿痕，苔厚腻，脉沉略数。

【诊断】腹胀。

【辨证】阳明腑实。

【治法】泻下行气，消痞除满。

【处方】大承气汤加味。

【方药】玄明粉8g（分冲），生大黄6g（单包），枳实15g，厚朴30g，清半夏30g，生姜30g，红参9g（单煎兑入），桃仁9g，公丁香9g，30剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2008年5月19日复诊：腹胀肠鸣明显减轻，肠型已不明显，绞痛好转，呕吐消失，面色黄，纳可，眠佳，大便成形，易排气，舌红苔白，脉沉弦，血糖控制可，空腹4～6mmol/L，餐后8～11mmol/L。将上方生姜去掉，生大黄、玄明粉加至30g，另加黄连30g，干姜9g，加强降糖之力，3剂制水丸，9g/次，2次/日口服。随访3个月病情稳定。

5.大承气汤加味治疗术后粘连性不全性肠梗阻腹痛、呕吐

丙某，男，28岁。1982年6月5日初诊。

患者半年前因肠扭转在县医院行剖腹探查术。术后经常上腹痛，自服酵母片、去痛片可缓解。1982年6月5日中午上腹痛又作，疼痛剧烈伴呕吐，日10余次，腹微胀，未排气。在大队卫生所注射阿托品、口服泻药及灌肠，排出硬粪块1枚，但疼痛、呕吐不缓解，当晚由急诊以粘连性不全性肠梗阻收入我院。现症：胃及食管灼热，呕吐，身热，体温38℃，口渴喜冷饮，小便黄，大便未行，舌质偏红，苔白厚，脉沉实有力。当即针刺中脘、天枢、内关、足三里，行强刺激，大幅度捻转提插，腹痛顿减。

【诊断】腹痛。

【辨证】阳明腑实兼有阳明经热。

【治法】通腑泻热。

【处方】大承气汤加味。

【方药】生大黄15g（后下），玄明粉9g（冲服），枳实15g，厚朴9g，生石膏60g（先煎），知母15g，蒲公英60g，紫花地丁60g。1剂急煎成300毫升顿服。药后安睡一夜，大便2次为稀便，腹微痛，干哕呕吐已止，上方减半量续服2剂，腹痛消失出院，随访两年未发。

6.大柴胡汤治疗急性胆囊炎合并不全性肠梗阻

王某，男，40岁。1982年6月10日初诊。

患者于1982年6月10日因右上腹剧痛伴呕吐15小时，以“急性胆囊炎合并不全性肠梗阻”急诊入院。患者自诉无明显诱因，出现右上腹持续性疼痛，呈阵发性加剧，并向背部及右肩部放散，伴呕吐，吐物为黄色胆汁。查体：体温38.6℃，心率120次/分，呼吸24次/分，血压19/12kPa。急性痛苦热病容，被动右侧卧位，腹部饱满，未见肠型及胃肠蠕动波，右上腹压痛明显，有轻度肌紧张、反跳痛，莫非征强阳性。胃区叩诊鼓音，肠鸣音稍亢进，未闻及气过水声。血常规：白细胞11.0×109/L，中性粒细胞72%。血清淀粉酶正常。腹平片示：右下腹部肠腔内有一较大液平面，肠腔积气、扩张。给予胃肠减压、灌肠等治疗，疼痛仍未缓解。辗转反侧，一夜未睡，呕吐10余次，均为黄绿色胆汁。中医诊查：腹痛剧烈，面赤气粗，口中气热，口微苦，口渴喜凉饮，溲黄便干，舌红苔薄黄，脉弦滑数有力。

【诊断】腹痛。

【辨证】肝胆火郁。

【治法】疏肝解郁清热。

【处方】大柴胡汤加减。

【方药】柴胡18g，山栀子12g，黄芩15g，生大黄9g（后下），枳实15g，吴茱萸2g，竹茹12g，龙胆草15g，1剂，急煎顿服。药后疼痛大减，呕吐停止，体温38℃，大便未通。原方加厚朴9g，大便日行2次，体温正常，腹痛消失，于6月15日痊愈出院。

7.大承气汤治疗粘连性不全肠梗阻合并局限性腹膜炎

江某，男，61岁。1982年5月19日初诊。

患者1982年5月19日因持续性腹痛、腹胀伴呕吐2天，加重1天，门诊以腹痛原因待查收入院。患者一年前行阑尾切除术，术后感染较重，约一个半月方出院。此后经常出现腹痛。2天前因饥饿，连吃两个凉玉米面大饼，食后即觉胃脘不适，夜11点出现腹痛，以右下腹为重，波及全腹，持续疼痛，呈阵发性加剧，自行服去痛片后，痛未缓解，继而腹胀，逐渐加重，就诊于中医。服中药2剂，呕吐更剧，均为咖啡样胃内容物。查体：体温37.5℃，心率126次/分，呼吸30次/分，血压18.1/10.7kPa。急性痛苦热病容，被动右卧位，活动受限，不敢直腰。腹部膨隆，腹壁脂肪厚，未见肠型及胃肠蠕动波，下腹部压痛，以麦氏点周围为重，伴反跳痛及右下腹局限性肌紧张。麦氏点有5cm大小手术瘢痕，切口下端有一线头残留，线头周围有1cm×1cm大小红肿。叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音亢进，呈高调金属声。胸透：无异常。腹透：右侧中下腹可见肠腔积气（气泡影），未见膈下游离气体及液平面。白细胞15.0×109/L，中性粒细胞78%，入院诊断：粘连性不全肠梗阻伴局限性腹膜炎。给予胃肠减压、灌肠及抗菌消炎治疗，第2天无缓解，体温升至38.2℃，夜间呕吐6次。中医查：面红目赤，口微渴，凉饮，腹痛腹胀、呕吐，2日未食，溲黄，大便黄稀水便，臭甚，舌红苔黄厚而干，脉沉数有力。

【诊断】腹痛。

【辨证】阳明腑实，热结旁流。

【治法】通腑泻热。

【处方】大承气汤加味。

【方药】生大黄15g（后下），枳实30g，厚朴15g，桃仁12g，红花9g，蒲公英60g，紫花地丁60g。急煎1剂顿服，服后3小时，大便1次，量较多，腹痛减轻，次晨再进1剂，大便2次，腹胀痛基本消失，体温36℃。惟觉食管发热，吞咽时微痛，口仍干，上方剂量减半加养阴清肺之药再进3剂。诸证悉平，痊愈出院。

二、仝小林临证诊疗心得

粘连性肠梗阻是腹部手术、炎症、创伤后所形成的广泛性肠粘连，粘连引发肠管急性梗阻，症状主要有阵发性腹绞痛与反复呕吐，吐物为黄绿色液体，甚至为粪汁样，可摸到肠型及听到高亢肠鸣音，多数患者有腹部手术、炎症、创伤或结核病史，发作前有暴饮暴食或剧烈运动诱因。仝小林教授行医30载，诊治粘连性不全肠梗阻患者近百例，疗效斐然。现将其治疗用药体会介绍如下。

（一）用药体会

仝小林教授用中药治疗单纯性不完全性肠梗阻的主要症状：痛（腹痛）、吐（呕吐）、胀（腹胀）、秘（便秘）有很好的疗效，其治疗不离降气通腑、活血通络、辛开苦降、益气健脾诸法。具有降气通腑作用的一类中药，仝小林教授称为“胃动力中药”，是指对食管、胃、小肠、大肠的蠕动具有促进作用的一类中药。根据其促进消化道蠕动的作用部位不同，分别选用之。如枳壳主要用于食管与胃；枳实主要用于胃；二丑、槟榔片用于小肠；大黄、芒硝用于大肠。腹腔手术术中出血形成离经之血，术后缝合造成气血郁结，故活血通络是关键，需贯穿治疗的全程。在用药方面，术后早期可选三七、桃仁、大黄以化瘀止痛，如手术后时间较长，则应选用水蛭、土鳖虫等通络止痛。对于呕吐治以辛开苦降，辛开可用辛香走窜的公丁香、半夏和生姜，苦降可选黄连、大黄等。常用的配伍有黄连伍制半夏，黄连伍生姜，生姜伍大黄，广郁金伍公丁香。对于疾病发作时剧烈呕吐者服药可不拘于时，采用小口少量频服的方法将紫苏叶黄连汤（紫苏叶、梗各9g，黄连15g）1天内服下，待呕吐减轻后再进其他汤药；另需指出，对于年老体弱之人，脾虚胃滞往往并存，治疗上应益气健脾与降气通腑并用，益气宜选黄芪、党参，健脾可选茯苓、白术，且需针对具体合并的病证，选用大柴胡汤、三仁汤、枳术丸、大承气汤等加减化裁治疗。

现以病案1为例详析：该患者为老年女性，被确诊为慢性肾功能不全（尿毒症期）已有7年，一直在进行血液透析治疗。患者久病体虚，形体消瘦，平素常感乏力纳差，腹胀便溏。入院后检查：血肌酐4.2mg/dl，血红蛋白最低74.0g/L，血钾3.2mmol/L，有肾性贫血及低钾血症。入院后虽然一直进行补钾治疗，但血钾始终处于较低水平，此次肺部感染后发生肠梗阻，考虑与胃肠功能减弱及低血钾有关，中医辨证为脾肾阳虚，运化失职，胃肠积滞，其病机为本虚标实。若仅考虑其标实梗阻的一面，而一味地应用药性峻猛之品以降气通腑，则只会使其正气更虚，大肠传导更加无力，非但不利于梗阻的解除，反易导致变证丛生，所以在治疗时必须坚持降气通腑与温肾健脾并用，即选用黄芪30g，党参30g，大剂量以补气，选用二丑、大黄、槟榔片以降气通腑，佐以附子，是取温下之意，以其辛热之性，一方面温通肾阳，另一方面又可制约大黄的苦寒之性。只有肺脾肾气化功能恢复，三焦才能正常运化。患者大便得通说明梗阻已缓解，处方毕竟是苦寒泻下之剂，故停用，为进一步巩固疗效，可以继续保留灌肠，疗后第3天，腹痛、便秘等标实已全解，矛盾的重点仍在脾肾阳虚，运化无力上，患者舌体前半部少苔，说明同时有阴伤存在，故静滴中药生脉注射液以气阴双补。

（二）治疗原则

1.降气通腑为主法、辨清虚实宜兼治

对于肠梗阻其治疗思路一般是“急则治其标”，要遵循六腑以通为用的原则，即以通腑活血为主要治法，但要辨清虚实。对于体实之人，没有脾虚，只有胃滞，无需补药，仅需通腑；而对于体虚之人，这种情况多见于年老、原发疾病（如肿瘤）消耗、手术损伤等，此类患者发生肠梗阻后，往往脾虚与胃滞并存，治疗时应益气温肾健脾与降气通腑并用。

2.大剂短程重预防、丸药缓图兼标本

粘连性肠梗阻的发生常见于腹腔手术，而术后一旦形成肠粘连，往往容易造成反复梗阻，导致病人反复住院进行胃肠减压，甚至需要多次手术，病人很痛苦。因此，预防包含两个方面：①主张腹腔手术后应及早应用中药预防肠粘连。术后早期通腑活血，可预防肠粘连，加速伤口愈合；可减少毒素吸收，减轻全身炎症反应综合征；可加速排气排便，从而使病人尽早进食，防止术后营养不良，减低住院费用。②发生肠梗阻后应在刚刚出现梗阻苗头之时就积极预防。病人的反复发作常因吃冷食、硬食，吃饭不定时、过饱，生气等原因而诱发，在初起仅感腹痛、腹胀时即应早期用药，急则治标，药专力宏，可1日2剂备用。处方：枳实15g，二丑各6g，生大黄9～30g，桃仁9g，水蛭粉3g分冲，三七粉3g分冲。腹痛较甚者可加延胡索、川楝子，呕吐较重者可加紫苏叶、黄连，腹胀较甚者可加枳实、白术，便秘较重者可予玄明粉冲服，便通即止。因苦寒泻下之剂，攻伐太过，易伤中气，大便已通，说明梗阻已缓解，故需及时停用，要坚持短程大剂量的原则。然后改用水丸药以缓图之，标本兼治，处方：公丁香60g，广郁金120g，桃仁90g，红花60g，三七30g，水蛭60g，生大黄90g，厚朴60g，槟榔片60g，二丑各30g，延胡索60g，川楝子60g，党参60g，茯苓60g，炒白术60g，干姜45g，黄连45g，半夏90g。1剂制成水丸，9g/次，2次/日，餐后服，连服2～3个月，以期全效。需要说明，丁香和郁金虽为反药，却为治疗肠梗阻之特效药对，仝师临床应用多年未见不良反应。