清宫汤治厥证，力主养阴清心

第4讲　古方起厥仗化裁——冉雪峰治厥证医案理法方药思路评述

冉雪峰（1878－1963），原名敬典，后更名剑虹，号雪峰，别号恨生。四川巫山人。出身医药世家，自幼习文学医，后致力于中医学。1919年，组织湖北省中医公会与中医学会，并兼任湖北省《中医杂志》编辑。1923年在武昌创办湖北中医专门学校，自任校长，前后培养500余名中医师，后大多成为湖、广、川、赣、豫、皖等地的中医骨干。当伪政府中央卫生委员会通过“废止旧医案”后，亲率武汉中医界名流组成请愿团赴南京抗争，并与天津名医张锡纯结成“南北同盟”，反对扼杀中医事业的行径，享有“南冉北张”之誉。中央国医馆成立后，任该馆医务处处长和湖北省国医馆馆长。抗日战争期间，捐款组织湖北省战地后方服务团，任团长及中医救护医院总院副院长，为抗日将士和难民免费治病。1946年由万县迁回汉口，悬壶应诊。1955年11月底，调卫生部中医研究院，任学术委员会副主任委员，兼高级干部、外宾治疗室主任。

冉老不仅医技精湛，医德高尚，且十分平易近人，热心提携后学。当时在西苑医院工作的郭士魁，在他的悉心带教下，从一名中药学徒成长为一代名医。其对后人亦要求严格，其子冉小峰也终成一代名医，并著有《冉氏伤寒论》。冉氏父子堪称为中医学术传承之典范。

冉老临证中十分强调“先议病，后议药”，四诊中极少忽略患者难以被他人察觉的“细小”症状，并常从这些蛛丝马迹中捕捉寻觅到顽病痼疾的真谛，晚年他这种不忽于微的认真精神，发挥到极致，故而出色地完成了为国家领导和外国友人治疗保健的任务，为中医事业的发展做出了杰出贡献。尤值称道的是，冉老为人十分谦逊，他行医60余载，所治患者近百万，但仅收录71则最佳验案，汇编成《冉雪峰医案》，且每案均自己亲自手书，审证之细，议论之精，立法之当，选药之奇，令人拍案叫绝！虽仅数万字，却胜亿言书，后学若畏其行文较古奥而不能耐心研读，则大憾矣！

厥证和中风、血证、痛证、热证，并列为中医五大危急证。“厥者，阴阳气不相顺接”，“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”。说明厥证较其他四证尤为险重。《冉雪峰医案》中详录的7例厥证施治经过，选方精妙，用药独特，值得推广。

一、风引汤治厥证，重在潜镇摄纳

案1　厥冒

汉口马某，幼年患遗精，年长以来，深自警惕，然已成习，且肾气不固，有欲制之而不能者，因之身愈尫羸，未老先衰。时逢秋旱，气候甚燥，以阴虚之人，兼之烦劳，是以暴发，心体跳动波动大于平人四五倍，不能寐，奄忽眩冒，颊赤，为诸厥状，日数发，自觉尻骨内热气一缕上蒸，厥象即作，经沪上名医某诊治无效，邀予会诊。予曰：前方补虚养血良是，但太缓，不济急。此病水不涵木，肝阳上冒，真阳脱出，心受冲激，剧则晕厥。《素问》云：“烦劳则张，精绝，辟积于下，使人煎厥，血菀于上，使人薄厥。”此例已临险关，非大剂甘寒苦寒化合，益阴敛阳，镇纳吸引不可。拟方：赤石脂、滑石、山茱萸、龟甲、鳖甲各12克，生地黄捣汁（渣同煎）、紫石英、赭石、磁石、牛膝、青木香各9克，胡黄连4.5克。1剂略安，2剂晕厥心跳渐减，3剂勉能安寐，热气上蒸之象渐止。因大药治病，衰其半而止，将方中苦药减去，坠降药减轻，佐以清补，盖急则治标，缓则培本。讵翌日心跳加剧，晕厥渐作，尻尾内热气觉又跃跃欲动，急仍改用前拟大剂，守服10剂，晕厥方止，心跳方减；20剂，晕厥始愈，心跳方大减；30剂，诸症悉愈，恢复工作。后以复脉去姜、桂加金、石、介之属，熬膏收功。凡大病须用大药，药果得当，力愈大而功愈伟。周礼采毒药以供医药，即此道理。如马君疾，药稍减轻，病即复作，倘稍迟疑，何有生望。守服30剂而愈，何其迟迟。虽曰重剂，乃世俗所谓重，对病则犹嫌轻，倘若倍之，当在20日内可愈。

评述：风引汤为《金匮·中风历节》篇之附方，系由大黄、干姜、龙骨各四两，桂枝三两，甘草、牡蛎各二两，滑石、寒水石、赤石脂、紫石英、生石膏各六两组成，共为粗末，视病情及体质取适量煎服，现均改汤剂服用。诸多医家每遵仲师“风引汤除热瘫痫”之旨，将其用治中风及小儿惊痫、瘛疭。冉老却由徐忠可之言“风邪内迸，则其热内生，五脏亢盛，迸归入心，故以桂、甘、龙、牡通阳气、安心肾为君……用大黄以荡涤风火湿热之邪为臣。随用干姜之止而不行者，以补之为反佐。又取滑石、石膏清金以伐其木，赤、白石脂厚土以除湿，寒水石以助肾水之阴，紫石英以补心神之虚为使……”而悟出，此方如适当加减，还可引申治多种虚实夹杂之神志病变。

综观本案用药虽和风引汤药物有一些出入，然方义仍不出“汤名风引，重在镇风，汇集六种石药清热镇降以镇风……”且所遣之药更是和风引汤甘寒、苦寒、咸寒并用之旨相吻合。但由于原方药和马某症状不尽合，故舍辛热走窜之姜、桂，恐更助厥阳之上冒，弃寒凉太过之膏、黄及寒水石，虑伤已虚之真阳，去龙、牡、白石脂，勿使固涩太过，虚热更难退清。易入大剂生地黄捣汁冲服，盖取其峻滋肾阴而救焚灭焰也；磁石、赭石直降亢逆之肝火；胡黄连、鳖甲、龟甲、山茱萸相合，既清肾中虚热，更益下焦元阴。尤妙者，取牛膝、青木香二味走泄流动之品为反佐，乃仿叶天士“阴虚体质，常有梦泄之疾，养阴佐以涩剂，仍参入通药可效”（《临证指南医案·遗精门》马案）之旨投药的，用药虽12味，却仿风引汤将滋阴清热、潜镇摄纳熔为一炉，终使阴虚复，浮阳敛，厥冒得以平息，实乃标本兼顾，虚实并治之佳案。

紫石英有镇心、安神、降逆气、暖子宫作用。主治虚劳惊悸，咳逆上气，妇女血海虚寒不孕等证。清·张秉成《本草便读》更云其可“温营血而润养，通奇脉，镇冲气之上升”，此应为冉老在本案中选用该药的依据。

案2　薄厥

张男，12岁，汉口人。高热头剧痛，经某院治后，渐至音哑神昏，气逆鼻煽，颈项强直，两目天吊，断为脑炎而不治。转请冉老诊时，见痰声漉漉，头汗出，左颧有红块如棋子大，两目无光，黑睛几似煤炭，脉躁急兼滞涩，认为既与《素问》“色营两颧，营未交，与厥阴争见者死”相似，又颇同《素问》“血之与气并走于上，则为大厥，血菀于上，使人薄厥”之症。亦仿风引汤意损益：鲜生地黄60克捣汁冲服（滓同煎），寒水石、珍珠母、怀牛膝、龟甲各12克，赭石、赤石脂各9克，煎滤汁，兑入生地黄汁。竹沥汁12克，犀角磨汁2.4克，并冲入琥珀末2.4克，频频灌之。翌日复诊，症立缓，仍用前方加紫雪2.5克；越日再复诊，目已能动，渐有知觉。仍用前方，去紫雪改用碧雪3克，得畅便1次。第四日神识渐清，改犀角地黄汤加减2剂，后以生脉散、百合地黄汤化裁收功。

评述：和前案相较，此案中虽亦用了地、赭、膝、龟、赤石脂，然却因配伍了琥珀、犀角、竹沥、寒水石、珍珠母、紫雪、碧雪，故清心豁痰、息风定惊之力强得多，因而与感受温毒极合也。然综观其用风引汤化裁治厥证，关键是取矿物药质重潜镇为要，学者宜留意之。

考碧雪散出自《局方》，由寒水石、煅石膏、青黛、生草与芒硝、朴硝、硝石、马牙硝各等份组成，为极细之末药。每用少许，口津含咽。若喉闭拒咽，可用咽喉吹粉器吹之，日数次。功能清火、解毒、利咽。治疫喉或积热乳蛾，咽喉肿痛，甚至水浆不下，心烦，舌红。亦用治心火上炎、口舌生疮之症。该方对咽喉口腔炎症的清解作用不亚于锡类散类，然因加工制取方法复杂，已少见有厂家生产。它如紫雪丹因犀牛角、羚羊角的限用，生产亦日少一日，且价格高昂，此类良药弃世，实乃大憾。中医被渐渐淡化出治急病市场，此亦为主要原因之一。

另寒水石，据考证应为芒硝的天然晶体，南、北选用有殊，南方用方解石，而北方则用红石膏。二者功效大抵相同，即均可清热降火，利窍消肿。可主治时行热病，积热烦渴、吐泻、水肿、尿闭、齿衄、丹毒、烫伤。原芜湖中医学校张澄庵极喜用此药治急性呼吸道热证、胃热与急性尿路感染、急性肾炎水肿，关节红肿热痛亦多用之，告我该药清热之功不亚于石膏，而凉血之功却胜过石膏。该药在明、清医家之医案书中颇为常见，而现代医家最擅用者为孔伯华，但其用法和张老有别。张老用寒水石时则不用石膏，深恐寒凉重坠太过；而孔老常二药并投，有时还与赭石、滑石等共用，剂量之大，更令人咋舌！只是孔老在20世纪60年代之前所治的壮热实证，现90%求治于西医，导致现代中医运用此药者甚少，故目前此药市面已难觅。关于名医用该药的佳案，恐今后之书刊上也不会多见，在此赘言数语，为学者略广见识也！

琥珀性味甘平，入心、肝、小肠经，功可镇惊安神，散瘀止血，利水通淋。主治惊风癫痫，惊悸失眠，血淋血尿，小便不通，妇女闭经，产后停瘀腹痛，痈疽疮毒，跌打创伤。笔者体会，治泌尿系结石与眼目翳障、眼病出血亦颇佳。但此药不易溶于水，入煎剂因黏滞于齿、舌，致人难服，最好研末，以馒头皮或龙眼肉包吞为佳，若装胶囊吞服更妙。亦可配丸、丹膏剂中用之。

二、白薇汤治厥证，功擅调理气血

案3　气厥

陈姓，江苏人，其爱人病心膈病，突尔昏迷不知人，不能动，冥然罔觉，延予往诊。其脉叁伍不调，时或一止，正思索病来如此之暴，未真正了解，安敢冒昧处方。适见其家属坦若无事，异之。问病者何日起病？曰：昨日尚好，今晨心膈痛，随即闷闭；又问：往日痛过否？曰：痛过，此病已多年，或三五月一发，或半年一发，或一月数发不等，轻则心膈痛，重则痛剧而晕瞀。予曰：往日病发闷闭，如此次毫无知觉否？曰：轻则一时半时，重则二三时方醒。予曰：我知之矣。因思问诊未可忽，望诊尤未可忽，此病苟非查其环境，问其病历，何由知其底细。究之心痛至于暴厥，总属大病，《素问》云：“血之与气，并走与上，则为大厥，厥还者生，厥不还者死。”此病往日发后，不久清醒，以昔律今，此次亦必不久清醒，但详察经言，亦有不还者，一丝不续则真机绝，不可忽视。因取许叔微白薇一方：白薇12克，当归须9克，人参须6克，甘草3克，加苏合香丸如大豆大3粒，分3次化开灌下，隔半小时1次，不醒，再服1剂。翌日复诊，云服药2次，未终剂已醒，现已坐立，言动如常，病既愈，以越鞠归脾丸加减，半调半疏，停药逾1月，其病复作，缘病至肝气较旺，最易动怒，心脑易生阻碍，仍用前方，俟厥回后，再以消瘀导滞、柔筋通络、宁脑宁心为治，仍用白薇汤为主，加石决明、龙齿、石菖蒲、天竺黄，又改作丸剂，再加琥珀、熊胆、缬草、朱砂常服，后数月未发，饮食有加，体渐丰腴，不似前之尩羸矣。

评述：冉老初诊患女时，见家属坦若无事，故详询其妻发病的情况，并由此探得了疾病的真谛，可见审慎造就了冉老的成功，学者对此要引起高度重视，切莫尚未了解疾病发作的来龙去脉，便仓促处方遣药，这样未有不败者。

考白薇汤出于北宋名医许叔微《普济本事方》，系以白薇、当归各二两，人参半两，炙甘草一分为粗末，每用水煎服五钱，亦可各用适量改汤剂服用。许氏云其主治：“人平居无疾苦，忽如死人，身不动摇，默默不知人，目闭不能开，口噤不能言，或微知人，恶闻人声，但如眩冒，移时方寤。”并言病名郁冒，亦名血厥。冉老根据许氏所析本证之病机系“由已汗过多，血少气并于血，阳独上而不下，气壅塞而不行”，且多见于妇人之言，而将其引申治女性气厥虚证。

虽白薇汤中原用当归，然冉老考虑患女因痛剧而厥，疑其有瘀，故将当归改为归尾，取其活血通络，使其通则不痛。另患女虽有气虚之象，而并不太甚，故以人参须代人参，轻补又可通络。考虑之周详，用药之精准，乃获效之关键也。

考苏合香丸出自《局方》，由白术、荜茇、朱砂、诃子、乌犀屑、香附、沉香、丁香、麝香、白檀香、青木香、安息香各60克，龙脑香（即冰片）、熏陆香（即乳香）、苏合香油各30克，共研蜜丸，每丸3克，每服1丸，功能解郁开窍。主治有三：①中风、中气、猝倒昏迷，牙关紧闭；②中恶、客忤（指触冒山岚嶂气等秽浊之邪），脘腹满痛，或因痰涌气闭致突昏迷（可见于痰浊上逆所致病证）；③霍乱吐利，时疫瘴疟等。方剂中将安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹合称为治中风阳闭型的三宝，而此丸乃治中风阴闭型的最佳之品。然由于犀角现被禁用，麝香、檀香、沉香等又过昂贵，故此药基本停产，改用苏冰滴丸代之。其功亦可芳香开窍，理气止痛。但主治以冠心病所致心绞痛为主，其效亦逊于苏合香丸，学者须注意两药之异同，切不可在辨证未确的情况下随意代用，以免误事！

另缬草为败酱草科植物缬草的根及根茎，性温，味辛甘苦，主治心神不安，胃弱腰痛，月经不调，跌打损伤。熊胆苦寒，入肝、胆、脾、胃、大肠，可清热、镇痉，明目，杀虫。本案中用之，乃取其配琥珀、朱砂、缬草等，收安神镇惊之效也。现已难觅此药，可以胆南星或竹黄代之。

案4　晕厥

吴男，早年在鄂，曾与予同院居住，渠晚年卜居中和门楚王台畔，环境尚佳。讵往岁劳碌，精神亦健，后得暇豫，反多疾病，频频晕冒，证象特殊。常自觉有一缕气至尻际骨循尾闾腰脊上蒸，由背至胸入腹，渐次下行，漉漉有声，矢气或小便后，病即豁然终止。若不由背转前，直冲而上，则头脑胀闷，烘热耳鸣目眩，面赤自汗，言语难出，不能动弹，其形如醉，历二三时或半日不等，纳如常，体反胖。因病象特殊，前医无法诊断，转向余求治。余思此病病家不能自言其所为病，医家亦不能肯定断为何种病，似虚风上巅，而又非虚风上巅，似真阳脱出，而又非真阳脱出。观发自尻而不发自腰，并非元阳蕴藏之命门。余试用虎潜丸镇纳填摄，继用白薇汤送吞大补阴丸，虽小效，终不愈，后思先议病，后议药。客邪深伏焦原（即命门真元所在），同于温病邪伏募原；与真元混为一家，同于温邪与气血混为一家；客邪深入命门，横溢奇经，同于温病伏邪溃出，如剥蕉叶，前者去而后者来。逆其势而强之下折，何若顺其机而使之自安。借用升麻鳖甲汤，合前白薇汤、大补阴丸，三方合裁加减，外加紫河车，和少许蟾酥，少许麝香，半搜剔、半镇纳、半清扬、半敛固，一月病少发，二月病全止，但仍不敢动作，惟引椅而卧，后强使之行，并无过累及发病状态，自是每晨出城门走一转，10日后行动如常人。

评述：本案初用虎潜丸，该方虎骨乃辛甘温强壮之药，干姜亦大热之品，与吴男之症不尽吻合，故初诊用之乏效。由此也可见辨证之不易，此病之难治也。值此紧急关头，冉老并未守方续进，而遂遵清初名医喻昌之言：“先议其病，后议其药，”认真地详辨其病情，冷静地分析病机，经审视覃思，终从剪不断、理还乱的麻丝混杂之症状中，探索出乃是痰病之真谛，这正是一代大师的过人之处。前贤多谓“医戒浮躁”，名言确有至理焉，当能不慎之又慎！

本案继用白薇汤，乃取“主暴中风，身热肢满，忽忽不知人……发作有时”之白薇合“气中之血药”人参、“血中之气药”当归及“主五脏六腑寒热邪气”之甘草，配合滋阴潜阳、引阳入阴之大补阴丸，并考虑“逆其势而强之下折，何若顺其机而俾之自安”，又巧妙伍用仲师治阴阳毒的升麻鳖甲汤以升清降浊。《医学启源》曰：“人参，善治短气，非升麻为引用不能补之气。”朱丹溪又言鳖甲“补阴而更能补气。”许叔微曰：“大凡肾气上逆，须以川椒引之则安。”李时珍则曰：“入肝经气分，故肝风、肝气、惊痫……用之有殊功。”三方相合，且略加紫河车、麝香、蟾酥补益芳开，而终获痊愈。若不是对方药之功效了如指掌，且能根据中医理论加以运用者，焉望取如此速效？！

三、清宫汤治厥证，力主养阴清心

案5　热厥

如汉口昌年里街南，某氏素体单薄，弱不胜衣，秋月为伏暑夹燥所伤，高热达42℃，两旬不解，舌绛唇焦，自汗颊赤，昏顿，气喘不足以息，言语难出，不仅不能起床，即使卧床，头亦必依枕低垂而不能环顾。脉微细欲绝，兼虚数时一止。冉老诊毕，认为“古人所谓温病虚甚死，殆即此类。”温邪久羁，已至表里合邪、气血相混之阶段。治虽重在救液，但因热炽难复，汗多又忌过用辛凉清泄。故予鲜生地黄30克与鲜石菖蒲2克同捣汁，青蒿露、金银花露各24克，犀角尖磨汁1.5克，卷心竹叶40片，莲子青心1.5克，连翘心7.5克，佩兰叶3克，鲜石斛12克。后五味微煮而冲入前各汁。1剂汗减，再剂热退。复诊则以白薇10克、地骨皮露24克易竹叶、金银花露。三诊去白薇，减犀角，加玄参心、连心麦冬各10克；再2剂，热退身凉，气平神清，惟困倦乏力，诸虚百不足，乃以清养肺胃，育阴醒气之品收功。调理1个月痊愈。

评述：清宫汤系清医吴鞠通所创，功能清心泄热，兼养阴津，主治温热病误用汗法或过用汗法使心液耗劫，邪陷心包，出现神昏谵语，舌红，脉细数等症。冉老由其治方之义，将该方损益以治热厥。此案在一派清心养阴药中，略用辛温芳化之石菖蒲和佩兰，乃取其流动之性，以开脾悦胃，防寒凉太过、中阳遏抑难运。《重庆堂随笔》曰：“石菖蒲，舒心气，舒心神，怡心情，益心志，妙药也。清解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫城，滋养药用之，借以宣心思之结而通神明。”《要药方剂》云：“兰草，为消痰除恶、散郁解结之品。”两药用之极合，辅佐清宫汤，终使气平神清。此病退热不用青蒿、鳖甲、柴胡，清骨宣窍不用至宝、安宫，清里不用紫雪、碧雪，均值得学者参考。

案6　惊厥

抗日战争时，一日傍晚，有彭姓少妇来请出诊，曰其子已惊厥3日，喑哑鼻煽不知人，随与同往。至则见病孩僵卧目圆，赤筋暴露，肤干舌燥，郁热蒸蒸，脉来弦劲。询之高热已八九日，3日前狂谵续变惊厥。冉老认证系“热入心包，风阳上巅，心脑同遭震撼，液为火蚀，窍为邪蔽，病已濒险”，故急予清宫汤原方加鲜生地黄30克，野百合12克，鲜苇茎90克，大剂煎饮，并分2次化服至宝丹1粒，因病重，故当晚1剂，翌日晨午1剂。但次日下午病仍同前，细询知多日未便，仍以原方改冲碧雪散6克，随便通则汗出目动，惟不语。复予前药再化至宝丹1粒，遂厥回神清。知呼饮，后以清宫、清络、生脉、复脉加减痊愈。

评述：此案虽亦用清宫汤加减，但收效不显，冉老并未惑于药不对症，细询方知患孩多日未便，他不用大黄苦寒直攻肠中燥结，而取芒硝咸寒以润导，且改丹、丸缓图，一防峻下太过而伤正，二恐苦寒化燥更耗阴津，而终获佳效。其辨证之精细，用药之老到，乃凡人所难及。冉老善用清宫汤，可为后世之典范。《中医大辞典·方剂分册》认为该方可“治温病误用汗法而汗出过多，耗伤心液，致邪陷心包，出现昏谵等症”，或因受冉老医案之启迪。

四、参附汤治厥证，取效强心益气

案7　尸厥

武昌周某室，年38，体质素弱，曾患血崩，平日常至余诊断治疗。此次因腹部不舒，服某医药后，致腹泻晕厥，目暝齿露，死气沉沉，如是者半日许。家属已备后事，族人却拒入殓，引起争执。周托邻居请余以决生死。见患者身冷未僵，心下微温，恍惚有跳动意，按其寸口，在若有若无间，此为心体未全静止，脉息未全厥绝之症。族人苦求处方，予人参、附子各1钱，煎浓汁灌之，并嘱就榻上加被，2小时后见眼半睁，体微温，心跳显，脉渐扬，余曰：真怪事，此病可救乎？但仍未探得疾病之真谛，乃细观其情态，当扶其手向上诊察时，见欲以手扪头而不能，遂疑未昏厥时曾头痛，询其家属家人曰痛甚。当即根据这一独处藏奸之症，辨为患者因血崩腹泻，使气血不能上达巅顶而致厥，立仿仲师厥阴头痛之治，投吴茱萸10克，人参5克，生姜10片，大枣4枚。越日复诊，神识渐清，于前方减吴茱萸之半，加人参至10克。1周后病大减，用当归内补建中汤、炙甘草汤等收功。余滥竽医界有年，对气厥、血厥、风厥、痰厥屡见不鲜，真正尸厥，尚属少见，幸而治愈，因录之，以供研究。

评述：本案由冉老观患女以手扪头而不能这一独处藏奸之症，探得疾病之真谛为头痛致厥，又思患女曾患血崩，此次又腹泻，气血不能上得巅顶而致尸厥，根据仲景头痛欲厥者吴茱萸汤主之，予该方起死回生。其诊察之细，选方之妙，令人叹为观止。古有扁鹊治虢太子尸厥一案，流传千载。冉老之水平，可与其比肩矣。

（马继松　储成志）