肾病的病因病机

第3章　肾病的病因病机

据临床与病理表现，肾病分别归属于中医“腰痛”“水肿”“虚劳”“关格”“溺毒”等范畴。中医学对肾病积累了丰富的经验，对病因病机的认识独特而精辟。肾病的内在主因与脾肾虚损有关，正如《素问•评热病论篇》所言“邪之所凑，其气必虚”；外在诱因则责之外邪与过劳，如《景岳全书》说“虚邪之至，害少归阴，五脏所伤，穷必及肾。”其病机特点为本虚标实，虚实夹杂。

第一节　病　　因

中医学认为，引起肾病的原因甚多，可因外感，也可由内伤所致。近年来，随着中西医对肾病研究的不断深入，病理产物性病因以及药邪伤肾越来越受到人们的关注，而先天不足、脏腑气血虚损往往是发生肾病的内在基础。

1.外感病因　是指来源于自然界，从外而感的致病因素，包括六淫和疠气等。六淫是指风、寒、暑、湿、燥、火（热）六种外感病邪，六淫侵袭人体，可引发或加重肾脏疾病，其中尤以风与热、湿与热相兼为患影响最甚。风热、湿热循经侵扰脏腑，损伤肾络，致使水液代谢紊乱，肾封藏失司，开合不利。值得注意的是，湿热除外感外，尚可由内而生，也可因激素等药物所致，即所谓的“药源性湿热。”疠气所致的肾病虽然少见，但有时病情危重或病变难愈，临床不可掉以轻心。

2.内伤病因　主要是指人的情志或行为不循常度，由内伤及脏腑而发病的致病因素，包括内伤七情、过度劳逸以及饮食失宜等。内伤七情常直接影响内脏，引起脏腑气机失调，气血逆乱，气化不利，正如《内经》所云“喜伤心，怒伤肝，恐伤肾”等。如急躁易怒或过分恐慌，怒则伤肝，恐则伤肾，致使肝肾阴虚，肝阳上亢，血压增高；而高血压则是肾病变极其重要的危险因素，可致肾封藏失司，气化不利，功能下降。过度疲劳，“劳则气耗”，脾肾气虚，脾不统血，肾失封藏，可使尿血和尿蛋白量增多。《素问•至真要大论篇》说：“夫五味入胃，各归所喜，……咸先入肾。”食盐的过分摄入，有时也可影响肾的病情，尤其肾病出现水肿、高血压时，控制食盐量显得非常重要。

3.病理产物性病因　即指在疾病过程中形成的病理产物，又可成为引起疾病的致病因素。与肾病相关的病理产物性病因主要为水湿和瘀血。水肿作为肾病主要的临床表现，充分证明了水湿这一病理产物性病因的客观存在。水湿不仅可以阻滞气机，影响肺气宣降和通调水道功能，而且可以困阻脾胃，出现脾失健运，水液运化失常，甚至可以扰乱肾的气化功能，致使开合失司。瘀血对肾的影响同样不可轻视，肾病变所致的水肿、腰痛、贫血等均与瘀血相关；“血不利则为水”，“腰为肾之府”，肾络瘀阻，“不通则痛”；“瘀血不去，新血不生。”肾络痹阻，尚可致血尿、蛋白尿久治不愈。

4.其他病因　外伤、寄生虫、药邪、医过等均可影响肾。如外伤导致肾络损伤，血随尿出。药邪伤肾尤其明显，所谓药邪，是指用药不当造成疾病的一种致病因素。西药如抗生素（尤其是氨基糖苷类抗生素）、解热镇痛消炎类药物等对肾的损害众所周知。近年来，中草药引起的肾损害逐渐被人们所重视，如大剂量泽泻、益母草等中药易致肾损害；关木通、广防己、马兜铃等含马兜铃酸成分的中药，可引起肾间质纤维化及肾小管萎缩，出现夜尿、贫血、高血压及肾衰竭，被称为“马兜铃酸肾病”，尤其对老年人或原有肾病者危害更大。甘草不合理的使用，致使肾病血压增高，水肿加重也时有发生。必须指出，先天禀赋不足，或肾气血阴阳虚损，如肺肾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴阳两虚等，往往是发生肾病的内在基础，也是易感受上述病邪，从而诱发或加重肾病的内在前提和条件。因而，调整脏腑气血阴阳，对预防和治疗肾病作用重大。

《三因极一病证方论》指出：“凡治病，先须识因；不知其因，病源无目。”治疗肾病，必须先明病因，进而方能“审因论治”，准确地选方遣药，以求佳效。

第二节　病　　机

肾病的病机特点可以归纳为本虚标实。其关键在于肾主水液功能失常和肾的封藏失司，病变部位以肾为中心，涉及肺、脾、肝、三焦、膀胱等脏腑。脏腑之间在生理上相互依赖、密切合作，在病理上相互转化影响，肾功能失调，常进一步累及他脏。

一、五脏相关　以肾为主

肾病是由各种致病因素作用于肾，导致肾的功能失常及实质损害。其临床表现多以水肿、尿液异常为特点，其病机关键在于肾主水功能失常和肾的封藏失职所致。故其病变的部位当以肾为中心。同时肾主水液和职司封藏功能的正常发挥还有赖于肺、脾、肝、三焦、膀胱等脏腑能够正常的行使其各自功能。临床上肾的功能失调，常进一步累及他脏，而他脏有病也易波及肾。从而使肾病在发生、发展和预后转归的全过程中，明显地表现出其病位非及一脏，病机非为一端而与五脏相关、以肾为主的病机特点。如肾主水液，是指肾通过气化功能对体内津液的输布排泄，对体液代谢的协调平衡。在其行使主水液的这一过程中虽有赖于肺、脾、三焦、膀胱等脏的参与，而这些脏腑在水液代谢过程中却又依赖于肾阳的温煦、蒸化、肾气的推动和肾的气化功能。这就在生理上形成了以肾为主体的水液代谢调控系统，在病理上形成了以肾为重点的水液代谢失常（中医称为水气病）的病因病机说。

二、阴阳失调　开阖失常

阴阳失调是指阴阳失去平衡协调的状态，而出现了偏胜偏衰。对于人体来说，五脏皆有阴阳，而以肾中阴阳为其根本。故有“肾为水火之宅，阴阳之根”之说。故张介宾说“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”由此可见肾中阴阳不仅关系到自身阴阳，而且与五脏阴阳的盛衰也有很大关系。故肾病以阴阳的失调为其病变的实质和关键。阴阳失调在肾病的病理上主要表现在病位的深浅、病性的寒热和肾关开阖的失度等方面。所谓病位的深浅是一个反映疾病阶段性的概念，病位一般多是由表入里，由浅入深，随着病位的内移，病情也逐渐加重。病位的表里、浅深反映了疾病的早、中、晚不同阶段，而与阴阳的失调程度密切相关。病位较浅者，阴阳失调的程度相对较轻，病情亦因之较轻；反之则阴阳失调较重，病情也相应加重。一般认为，肾居下焦，五脏之中，病位最深，因此，肾病以里证为主。但肾虽居里，其经脉却走行于外，足太阳膀胱与之表里相和。而太阳主一身之表，肾中精气氤蕴蒸腾，籍太阳经脉敷布于体表，发挥其抗邪卫体的作用，肾中精气不足，常导致太阳表气亦虚，则易于感受外邪。故许多肾病的发生，与外邪相关。还有，肾病病性的寒热也是阴阳失调最常见的临床反应。阴阳失调导致寒热病变的机制是肾阴精和阳气的正常关系紊乱，出现阴阳的偏盛偏衰，从而产生的病理性亢奋或衰退所致。其三，肾关的正常开阖启闭亦靠阴阳的协调来维系。诚如《医门法律》所说：“肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通则为肿。”可见肾关的开阖失常主要责之于肾中阴阳的失调。其在病理上常常表现为以下两个方面：一是关门不利，《素问•水热穴论篇》说：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为肤肿。肤肿者，聚水而生病也。”二是关门不闭，与关门不利相反，若关门失阖，则水液由肾直趋膀胱而出现多尿，烦渴。正如《医门法律•消渴论》说：“关门不闭，则水无底止而为消渴。”

三、实邪内蕴　贯穿始终

在各种肾病的发生发展过程中，实邪内蕴是其贯穿始终的病机，对疾病的演变和预后也具有重要的意义。所谓实邪，是指有形之邪，举凡痰饮、水湿、溺浊、瘀血等皆属于此类。它如风、火、燥、寒因其无形质可征，谓为“虚邪”，其实邪之中，除湿邪既可内生又可外受之外，其他皆为脏腑功能在致病因素作用下产生的病理产物。其一经形成，又反过来直接或间接地作用于脏腑组织，导致脏腑气血阴阳的进一步损伤，使脏腑功能的失调进一步加重。因此，在肾病的临床上，尤其以水湿、溺浊和瘀血之邪为害最为常见。其共性特点主要表现为以下几个方面：①阻滞气机、障碍气化，进一步导致脏腑功能的失调甚至损伤；②滞塞经络、壅滞气血，是引起和加重血瘀症的重要因素；③蕴积日久，化热生毒，而又同时具备毒、热致病的特点；④相互滋生、交相济恶，使病机更加复杂，病情日趋危重。由此足见实邪内蕴是肾病不断进展、肾功能迅速坏转的重要因素，并且贯穿于肾病的发生、发展和恶化的全过程。故此，在肾病不同时期、不同阶段的治疗上恪守去邪为先的原则，堪称肾病治疗的真谛。

四、虚实互见　复杂多变

虚实是邪正盛衰在临床上的反映。在肾病发生发展过程中，邪气的存在与正气的不足并不是孤立的。一方面，正气的不足是邪气外袭或内生的条件，即《内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”。另一方面，邪气的存在又可导致正气的损伤。邪正双方的相互作用贯穿于肾病的全部病程。因而虚实互见成为其显著的病理特点而出现在疾病的不同时期和不同阶段。此外，虚实互见之病理在肾病临床上的表现极为复杂，每因病人体质状态的迥异、病邪性质和所在部位的不同、正气受损的具体程度、疾病的阶段性和邪正对比力量等的变化而有所不同。在虚实夹杂的病变中不仅有表虚里实，表实里虚，上虚下实，上实下虚等质的差异，还有虚中挟实，实中挟虚的主次之分，以及虚实参半，虚多实少，实多虚少等复杂多变的临床病理特征。在肾病的治疗过程中，要总揽全局，动态地把握疾病虚实的变化，分清虚实的性质、主次，辨明虚实的表里、上下。补虚不忘其实，泻实不遗其虚，治表不忘其里，治里不遗其表，或虚实同治，或表里并举，或上下齐管。虚实病机虽复杂，补泻治法亦百端，法随机转，方从法出，必能收扶正祛邪、正胜邪却之效。

第三节　预后与转归

肾病的预后个体差异较大，主要与病理类型有密切关系。

1.病理类型　与病理类型有关，如微小病变型经治疗可以痊愈，膜增生型肾炎预后相对较差，而新月体性肾炎很容易进入肾衰竭阶段。

2.长期存在的症状　单纯蛋白尿或镜下血尿，而无其他伴随症状者，经过有效治疗后，往往预后较好；慢性肾炎出现持续性高血压者比无高血压的患者预后差。血压虽高，经一般降压药物治疗能使血压降到正常或稍高于正常水平者，预后较好，反之预后较差。有持续性贫血不能改善者预后较差。

3.实验室检查　肾功能受损严重，血肌酐、尿素氮升高，预后严重；肾功能正常或肾功能虽然受损，经积极治疗能恢复正常者，预后相对较好；反之若已发展到慢性肾衰竭或尿毒症期，则预后较差。

4.其他影响因素　与临床类型有关，如慢性肾炎的预后比急性肾炎的预后要差一些，在慢性肾炎中高血压型的预后不如普通型好。引起肾实质病变的病因与预后密切相关：如扁桃体炎、呼吸道感冒等溶血性链球菌引起者预后较好；继发于全身性疾病而病因不易去除者预后较差。肾炎患者的预后还和患者的精神状态、饮食控制、是否早期积极治疗、是否接受恰当的治疗等多种因素有关。

（马红珍　孙　静）