心肌梗死后二级预防最佳用药方案是什么

103.心肌梗死后二级预防最佳用药方案是什么？

降低心肌梗死后的病死率是大家十分关心的问题，经国际上百个大规模的临床试验，目前已取得了举世公认的结果，并将心肌梗死后药物治疗归纳为ABC。

A是指阿司匹林（Aspirin），该药能抑制血小板聚积和血栓形成。16个国家400家医院参与的一项国际心肌梗死防治研究揭示，单独使用阿司匹林或与溶栓药物链激酶联合使用，是防治急性心肌梗死的重要方法，这项大规模的研究共观察了17 189人，单独使用阿司匹林，每日160毫克，共服1个月，研究主持人之一，牛津大学考扶斯教授报道结果令人振奋，单独应用阿司匹林可使5周的死亡率降低23%。如阿司匹林与链激酶同用，5周病死率可下降25%～50%，对患者随访至梗死后33个月，治疗组病死率明显低于安慰剂组。

阿司匹林每日口服小剂量与大剂量对心肌梗死的作用相似，但不良反应确与剂量相关，剂量越大，不良反应越多，所以提倡小剂量阿司匹林治疗心肌梗死。

B是指β-受体阻滞剂。该药预防致死性室颤有效。β-受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）、氨酰心安、倍他乐克、比素洛尔（康可）等可有效降低心肌梗死后的病死率。《欧洲心脏杂志》报道，经过对13 679名患者的研究证实，服用β-受体阻滞剂1年病死率比安慰剂组低24%，对有猝死高危险的病人，益处更为突出。美国的研究（BHAT）每日口服普萘洛尔60～80毫克，每日3次，25个月后，心血管病病死率降低26%，心脏猝死降低28%，导致致死性复发性心梗降低16%。卡维地洛是一种新型的β-受体阻滞剂，同时含有αβ-受体阻滞剂的作用，经研究可降低心脏事件45%，显示了良好的应用前景。

使用β-受体阻滞剂应注意具体剂量个体化。

C是指血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。研究指出，转化酶抑制剂具有抗动脉粥样硬化、血管紧张素、心律失常的作用，同时能改善胰岛素抵抗，可以预防或逆转左心室肥厚。

在急性心肌梗死早期开始应用转化酶抑制剂可以明显降低心肌梗死后的病死率，1995年根据5 805例急性心肌梗死患者，比较口服卡托普利与硝酸酯类及静脉应用镁剂对死亡的影响，5周后卡托普利组较对照组病死率降低37%。

近年来的研究，改变了人们一贯认为的心肌梗死后使用抗心律失常药，可以减少病死率的误区，解决了心肌梗死后药物治疗的难题，现在认为心肌梗死后预防性使用利多卡因、美西律（慢心律）、普罗帕酮（心律平）等抗心律失常药物不但无益而且有害。

大规模、多中心的循证医学研究已经得出结论，小剂量的胺碘酮治疗，能有效降低伴发复杂性心律失常的急性心肌梗死患者的病死率。只有这种情况下可以常规使用胺碘酮，以降低猝死的发生。