嗓音功能评估

事情二　嗓音功能评估

（一）嗓音质量评价

1．嗓音质量主观评价

（1）专业人员主观感知评价　专业人员的主观评价主要根据音调、响度、音质、持续时间进行判断。主观感知评价目前还没有标准化和定量化，当前普遍应用的是日本言语矫正与语音学会提出的嘶哑GRBAS评估标准。G（grade）：对异常嗓音的整体主观感知分级。R（roughness）：粗糙声，发音不规则程度。B（breathiness）：气息声程度。A（athenian）：发音弱或无力程度。S（stain）：发音过度紧张或亢进程度。五个标准中的每一个参数又分四级：0表示正常；1表示轻度异常；2表示中度异常；3表示严重异常。

（2）患者自我评价　通过直接询问或特殊设计的问卷进行分级，最常应用的为嗓音障碍指数（VHI）。

2．嗓音质量客观物理分析与测量

（1）概述　嗓音客观声学分析包含嗓音障碍指数、音域图、语谱图、嗓音疲劳测试、频率微扰和振幅微扰、噪声测试等指标，可客观地评价嗓音质量。通过声学分析可以初步分析发音有无病理改变，是否使用自己合适的发音特性发音，声音中是否含有较多的噪音成分。

（2）方法　嗓音质量客观分析包括持续元音分析和连贯言语分析两种，在临床实践中主要使用前者。即测量时，以舒适的音调和响度发持续元音i、a、u音（通常发i和a音），选择其稳定部分（一般取1000ms的中间段）进行分析。

（二）声带振动评价

1．频闪喉镜检查

（1）概述　频闪喉镜是通过频闪光源代替平光使高速振动的声带变为肉眼可见的慢速运动，从而使检查者能观察到声带黏膜上的微细病变。它是一种无创伤、无损伤、痛苦小的检查手段。频闪喉镜采用差频原理，将声带振动减慢，被广泛应用于喉部病变的诊断、术中监控和疗效观察。由频闪光源、硬质窥镜（70°或90°）或纤维喉镜、麦克风、脚踏开关、摄像系统及显示系统组成。

（2）方法　环境安静、光线较暗，患者坐位，放松。麦克风固定于甲状软骨处或直接连接在喉窥镜上，将喉窥镜深入患者口咽部，患者平静呼吸，旋转使镜头对准喉。使用70°镜时，镜头接近咽后壁，使用90°镜则镜头位于硬腭、软腭交界处、平行于声带。嘱患者发“衣”音，检查者可通过脚踏开关启动并控制声脉冲与闪光光源间的相位角，从0°～360°连续可调，从而观察声带振动过程中任何瞬间的动相（缓慢振动）及静止相。

2．声门图

（1）概述　声门特征包括电声门图、光声门图和超声声门图。作为唯一评估声门关闭相的方法，电声门图的应用范围最广，它与频闪喉镜系统结合可较准确地研究病变对声带振动体模式的影响规律，从而可为喉部疾病的诊断提供客观的量化指标。

（2）方法　①电声门图：通过电声门图仪测量组织中的电阻抗变化，描出声门开放与闭合曲线。检查时，将两个表面电极分别放置在颈部皮肤两侧甲状软骨表面，记录声带振动时电极间阻抗改变，从而可反映出声带接触面积与分离程度的变化。

②光声门图：检查时将光声门图仪光源放在适当位置，通过声门下的光敏元件检测发音时通过声门的光强度。

③超声声门图：检查时将发射和接受声波的探头放在颈部两侧甲状软骨板水平的皮肤上，探头通过电流激发发射出一个超高频率声波，声波穿过软组织，人体各种软组织间因密度与声阻抗的不同而形成界面，声波遇到界面被反射，压电晶体探头收到回波，并将超声的机械振动转换回电流脉冲。

（三）喉肌电图检查

（1）概述　喉肌电图（electromyography，EMG）是通过检测喉部在发音（不同音调）、呼吸、吞咽等不同生理活动时喉肌生物电活动的状况，以判断喉神经、肌肉功能状态，对神经性喉疾病、吞咽障碍、痉挛性发音困难、插管后喉关节损伤以及其他喉神经肌肉病变的诊断及治疗提供科学依据。喉肌电图的目的是区分正常及异常的动作电位，发现及评估肌肉及局部神经病变的严重性。喉肌电图能够确定喉神经肌肉病变的部位，评估自发恢复的预后，指导临床是否进行手术。

（2）方法　环甲肌：检测环甲肌时，在颈部中线上外侧3mm、环状软骨下缘处进针后，向后上刺入0．5～1cm。甲杓肌：检测甲杓肌，从环甲间隙中线外侧0．2～0．3 cm，穿过环甲韧带后，向外上后呈45°进针，进针深度男性2～2．5cm、女性1．5 ～2．0cm。

（四）气流动力学测量

（1）概述　人们可以通过改变口唇的形态、改变喉的位置等方法改变人的发音特性，但输入喉的气流值却是无法改变的，故评估嗓音功能时，测量喉下的气流特性就显得非常重要。气流动力学评估是对声道气流及气体容量进行测量，确定发音的有效性，以了解生理及病理状态下发音的生物动力学改变。测量的参数包括声门气流量、声门下压力、发声压力阈值、发声气流阈值、声门气流量等。应用空气动力学分析和声学检查能较为客观全面地评价喉功能。空气动力学喉功能检查在国外已广泛应用于嗓音的临床和基础研究。

（2）方法　声门下压最古老的测量方法是经气管壁穿刺放置导管导出压力计或压力传感器而进行的直接测量方法（Van　den　Berg，1956；Netsell，1969；Hixon，1972）。该方法直接、准确，但因该方法有创伤，故临床实际使用不多。1968年，Lieberman采用体积测量法测量发音时气流的波动，是将气密性好的气囊包裹检查者的下颈部，通过提起的变化反映发音气流。这种方法仪器庞大、复杂，难以进行校正。另一种测量方法是通过在声门内放置微型压力传感器直接测量压力。测量时麻醉患者声带，将探测器和两个传感器从鼻腔中放入，其中一个放在声门上，另一个放在声门下，通过测量跨声门的压力差，得到声门下压值。1972年Rothenberg使用的反滤波法，是通过测量声门的气流波形和体速度，结合口腔内压力数值推断声门下压。

（五）喉的影像学检查

1．概述

喉部X线检查常用于喉部肿瘤、异物等诊断，检查方法有透视、平片、体层片、喉造影和CT、MRI扫描等。如侧位片在诊断会厌、杓状会厌襞和声门下区的恶性肿瘤的范围和大小、喉狭窄的程度，可有一定的帮助。体层X线拍片是在平静呼吸或发音时进行喉部逐层显像，清楚显出病变的范围和性质。喉腔内造影术能将整个咽喉部的轮廓显示。喉部CT及MRI扫描，对了解喉部肿瘤的位置、大小、范围有一定的价值，同时可以了解喉周围间隙、会厌前间隙及喉软骨的受累情况，对于颈部淋巴结有无转移及淋巴结被膜外受侵的状况有所了解，对于喉癌的分期及预后的评估更有价值。同时CT对于喉部外伤的程度、软骨骨折移位的程度、呼吸道梗阻的状态也有一定的诊断价值。

2．方法

（1）X线检查：

①X线平片：平片摄影包括正、侧位平片，正位平片因有颈椎重叠，喉的成像不清楚，故临床上很少使用，侧位平片诊断价值较大，大致可以显示甲状软骨、舌骨、会厌、喉室和气管等结构。

②体层摄影：多采用正位，取喉前缘后5mm的间距，在平静呼吸、深吸气、发音及改良的valsalva状态下进行摄片；在距离皮肤表面2～3cm处的体层摄影片上，可显示喉腔、声带及室带；同时在平静呼吸、深吸气和发声不同状态下可以观察喉部结构的活动状态，目前临床较常用；对喉部占位性病变的诊断十分有用，可判断肿物的大小及位置，对声带麻痹的诊断也比较有用，但对较小的肿物则不显示，对炎症性肿胀或肿瘤尚难以严格区分。

③造影检查：造影前必须禁食，通常采用滴入法对下咽部、舌根、喉部及气管上端表面进行麻醉，在患者平静呼吸时将碘酊沿舌根滴入，在X线透视下即可见到造影剂缓缓进入声门上区、声门区及声门下区，按需要进行摄片；或者经口放入导管至声门下5cm，然后在头低体时注入药剂5mL，插入导管至舌根部后再注入药剂5mL，在透视下，当药物流入声门上区、声门区及声门下区时进行摄片。

（2）CT检查　喉部CT扫描，采用仰卧位颈伸展，在平静呼吸时从环状软骨下1cm至甲状软骨上1cm进行扫描；也可以有选择地应用增强扫描方法，提高病变与正常组织之间的差别。

（3）MRI检查　喉部MRI扫描，体位要求与CT大致相同。MRI检查显示喉内软组织结构较好，但由于扫描时间较长，吞咽及运动产生的伪影可影响图像质量，从而导致声带的信号与肌肉信号相似或略高于肌肉信号。该技术在显示喉部淋巴结有较大的优势。