第六节 消化系统常见肿瘤
一、食管癌
食管癌是由食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤，是我国常见肿瘤之一。在我国，食管癌的发生有其地区分布特点，华北及河南林州地区多发。本病患者年龄多在40岁以上，尤以60～70岁居多，男性多于女性，以进行性吞咽困难为主要表现，故中医学称为“噎嗝”。
（一）病因和发病机制
该病的病因目前尚未完全明了，曾有学者认为饮酒、吸烟及食用过热、过硬食物等饮食因素与本病的发生有关。有研究结果表明，长期食用含有亚硝酸盐较多的食品，可能与本病的发生有关。在我国该病高发区调查发现，高发区地质土壤中缺钼等微量元素，这可能是引起食管癌的间接原因。在某些高发区肿瘤组织中常可检测到HPV DNA。但目前有关HPV感染与食管癌发生的关系还不明确。
（二）病理变化
食管癌以食管中段最多见（约占50%），下段次之，上段较少，可分为早期食管癌和中、晚期食管癌两类。
1．早期食管癌
此期临床上尚无明显症状。钡餐检查，食管基本正常或呈局限性僵硬。病变局限，仅累及黏膜或黏膜下层，未侵犯肌层，无淋巴结转移。如及时手术5年存活率在90%以上，预后较好。早期因症状不明显常难诊断。有可疑症状出现时，可通过食管拉网脱落细胞学检查或食管镜检查以确诊。
2．中、晚期食管癌
此期患者已出现临床症状，如吞咽困难等，其肉眼形态可分为四型（图15－13）：
（1）髓质型：肿瘤在食管壁内浸润性生长，使食管壁均匀增厚，管腔狭窄。切面癌组织为灰白色，质地较软似脑髓组织，表面可形成浅表溃疡。
（2）蕈伞型：肿瘤为卵圆形扁平肿块，如蘑菇状突入食管腔内。
（3）溃疡型：肿瘤表面形成溃疡，溃疡外形不整，边缘隆起，底部凹凸不平，常深达肌层。
（4）缩窄型：癌组织在食管壁内浸润性生长，累及食管全周，伴有管壁纤维组织增生，由于纤维组织的收缩，而形成明显的环形狭窄，狭窄上端食管管腔扩张。
镜下观，中、晚期食管癌组织学类型以鳞状细胞癌最多见，约占食管癌的90%，腺癌次之。
图15－13 食管癌
（三）扩散方式
1．直接蔓延
癌组织穿透食管壁直接侵入邻近器官。食管上段癌可侵入喉、气管和颈部软组织；中段癌多侵入支气管、肺；下段癌常侵入贲门、膈肌和心包等处。
2．淋巴转移
淋巴转移为常见的转移方式。转移沿食管淋巴引流途径进行，上段癌常转移到食管旁、喉后、颈部及上纵隔淋巴结，中段癌多转移到食管旁及肺门淋巴结，下段癌常转移到食管旁、贲门及腹腔淋巴结。
3．血行转移
血行转移主要见于晚期患者，以肝及肺转移为最常见。
二、胃癌
胃癌是由胃黏膜上皮或腺上皮发生的恶性肿瘤，是消化系统最常见的恶性肿瘤，在我国不少地区的恶性肿瘤死亡统计中，胃癌居第一位或第二位。胃癌好发于40～60岁年龄人群，患者男女比为（2～3）∶1，好发于胃窦部，尤以胃小弯侧多见。
（一）病因和发病机制
胃癌的病因至今尚未完全明了。目前认为，该病发生主要与环境因素相关，包括各地的饮食习惯（烟熏食品、滑石粉处理过的大米等）及各土壤地质因素等。流行病学调查提示，HP的感染与胃癌发生可能有关。研究还发现，胃癌的发生有家族倾向，且与A型血型关系较为密切。此外，慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、胃溃疡等病变均与胃癌关系密切。
胃癌主要发生自胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞。部分胃癌经肠上皮化生、不典型增生，癌变而形成胃癌，目前认为，胃癌的发生是一个多步骤的过程，与多种基因的改变有关。
（二）病理变化
按发生过程，胃癌可分早期胃癌和中、晚期胃癌。
1．早期胃癌
不论肿瘤面积大小，是否有淋巴结转移，只要病变限于黏膜层或黏膜下层者均称为早期胃癌。早期胃癌中，直径在0．5cm以下者称为微小癌；直径为0．6～1．0cm者称为小胃癌。早期胃癌多由胃镜活检发现，及时手术治疗预后良好，术后5年生存率可达80%～90%以上。
早期胃癌的肉眼形态可分隆起型（Ⅰ型）、表浅型（Ⅱ型）和凹陷型（Ⅲ型）三种类型。
2．进展期胃癌
癌组织浸润超过黏膜下层到达肌层或更深者称进展期胃癌，常有局部蔓延或转移。进展期胃癌的肉眼形态可分三型。
（1）息肉型：癌组织向黏膜表面生长，呈息肉状或菜花状，突入胃腔内。
（2）溃疡型：部分癌组织坏死脱落，形成边缘隆起似火山口状的溃疡。注意此型胃癌需与良性胃溃疡鉴别。
（3）浸润型：癌组织向胃壁内呈局限或弥漫浸润，与周围正常组织无明显边界。当出现弥漫性浸润伴大量纤维组织增生时，胃壁增厚变硬、胃腔缩小，黏膜皱襞大部消失。典型的弥漫浸润型胃癌其胃的形状似皮革制成的囊袋，因而有革囊胃之称。
（三）扩散方式
1．直接蔓延
浸润到胃浆膜层的癌组织，可直接扩散至邻近器官和组织，如肝、胰腺、大网膜等。
2．淋巴转移
淋巴转移为胃癌主要的转移途径。首先转移到局部淋巴结，其中以胃小弯侧的及幽门下淋巴结最为多见，可进一步转移到腹主动脉旁、肝门脉系统、肠系膜根部淋巴结。晚期可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，有时是隐匿性胃癌患者的首发临床症状。
3．血行转移
血行转移多发生在晚期，常经门静脉转移到肝，其次是肺、骨及脑。
4．种植性转移
癌细胞浸润至胃浆膜后，可脱落到腹腔，种植于大网膜、直肠膀胱陷窝及盆腔器官的腹膜上。常在双侧卵巢形成转移性黏液癌，称为Krukenberg瘤。
三、大肠癌
大肠癌是大肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。该病发生率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌和食管癌。近年来由于饮食结构的变化，其发病率在逐渐增加。同时，发病年龄趋向年轻化。
（一）病因和发病机制
大肠癌分遗传性大肠癌和非遗传性大肠癌（散发性）。遗传性大肠癌主要有两类：一是家族性腺瘤性息肉病癌变，二是遗传性非息肉病性结肠癌、直肠癌。散发性大肠癌的发生则与环境和遗传因素在不同地区、不同患者中的作用有关。环境因素中，主要认为饮食和本病发生有关。研究发现，高营养、低纤维食物与本病发生有关。
（二）病理变化
好发部位以直肠为最多见，其次依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠和降结肠。约1%的患者为多中心生长，多为多发性息肉癌变所致。癌限于黏膜下层，无淋巴结转移者称为早期癌。累及肠壁肌层者称进展期癌。进展期癌肉眼观一般分为以下四型。
1．隆起型
肿瘤呈息肉样或蕈伞状向肠腔突出，肿瘤表面常发生感染、出血、坏死和溃疡（图15－15）。
2．溃疡型
肿瘤呈不规则形似火山口状的溃疡。
3．浸润型
肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，有时伴有纤维组织增生，使肠腔狭窄。
4．胶样型
肿瘤外观及切面均呈半透明胶冻状。
（三）扩散方式
1．直接蔓延
当癌已浸润到浆膜后，可直接蔓延到邻近器官，如前列腺、膀胱、腹膜及腹后壁等。
2．淋巴转移
首先转移至病变附近淋巴结，再转移至肠系膜根部及腹股沟等处淋巴结，甚至经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。
3．血行转移
晚期大肠癌可经血行转移到肝、肺、骨等处。
4．腹腔种植转移
当癌细胞穿透肠壁浆膜后，可脱落并播散至膀胱直肠陷凹和子宫直肠陷凹。
图15－14 直肠癌（隆起型）
知识链接
大肠癌分期与预后
大肠癌的预后与肿瘤的分期有关，目前国际上广泛应用的是修改后的Dukes分期及预后（表15－3）。其分期的依据是局部浸润深度、是否转移。
表15－3 修改后的Dukes分期及预后
四、原发性肝癌
原发性肝癌是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。肝癌在我国发病率较高，属于常见肿瘤之一。发病年龄多在中年以上，男性多于女性。肝癌发病多较隐匿，早期常无临床症状，发现时多已发展到晚期，死亡率高。近年来，我国对肝癌的防治研究取得了明显的成绩，广泛应用甲胎蛋白（AFP）及影像学检查，使早期肝癌检出率明显提高。
（一）病因及发病机制
目前认为以下因素与肝癌发生有关。
1．病毒性肝炎
乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为丙型肝炎。有资料显示，肝癌病例的HBsAg阳性率高达80%以上。最近，HCV的感染也被认为可能是肝癌发生的病原因素之一。据报道，在日本约70%、在西欧65%～75%的肝癌患者发现有HCV抗体阳性。
2．肝硬化
我国肝硬化主要原因是病毒性肝炎，目前认为病毒性肝炎、肝硬化、肝癌之间有密切联系。此外，其他原因引起的肝硬化，如酒精性肝硬化、代谢性疾病引起的肝硬化与肝癌之间也有密切关系。
3．黄曲霉菌
动物实验证实黄曲霉素可诱发实验性肝癌。在肝癌高发区，食物被黄曲霉菌污染的情况往往也较严重。
4．亚硝胺类化合物
动物实验证实亚硝胺类化合物可诱发肝癌。研究显示，我国肝癌高发区的土壤中硝酸盐和亚硝酸盐的含量显著高于低发区，从当地食用的咸菜中提取亚硝胺喂养大鼠，可诱发大鼠肝癌。
（二）病理变化
肝癌的肉眼类型有早期肝癌和中、晚期肝癌之分。
1．早期肝癌
早期肝癌也称小肝癌，是指单个癌结节直径在3cm以下或癌结节数目不超过2个，其直径的总和在3cm以下的原发性肝癌。患者常无临床症状，但血清AFP可阳性。癌结节多呈球形或分叶状，灰白色质软，切面无出血坏死，与周围组织分界清楚。
2．中、晚期肝癌
肉眼可分为三型，大多合并肝硬化。
（1）巨块型：肿瘤形成巨大肿块，直径常超过10cm，多位于肝右叶。质软，切面呈灰白或黄褐色，中心常有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状癌结节（图15－15）。
图15－15 原发性肝癌（巨块型）
（2）结节型：此型最多见，肿瘤多为圆形或椭圆形结节，大小不等，有的相互融合形成较大的结节。被膜下的瘤结节向表面隆起，切面褐绿色，有时见出血。
（3）弥漫型：癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节形成，此型少见。
按组织起源可将肝癌分为以下组织学类型。①肝细胞癌：最多见，由肝细胞发生的肝癌。其分化较好者癌细胞与正常肝细胞相似，分化差者癌细胞异型性明显，常有巨核及多核瘤细胞。②胆管癌：较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。癌细胞与胆管上皮细胞类似，常呈腺管样排列，腺管间有较丰富纤维性间质。③混合性肝癌：具有肝细胞癌及胆管癌两种结构，最少见。
（三）扩散方式
肝癌首先在肝内直接蔓延和转移。癌细胞常沿门静脉播散，在肝内形成转移癌结节，还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成癌栓，引起门静脉高压。肝外转移主要通过淋巴转移至肝门、上腹部和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处，以肺最为多见，也可种植性转移到腹膜及腹部器官。
（四）病理临床联系
临床上多有肝硬化病史，表现为进行性消瘦、乏力、黄疸、肝区疼痛、肝迅速增大、食欲下降、AFP增高等。偶见因肝表面癌结节自发破裂或侵蚀大血管而导致腹腔大出血。患者常因肝性脑病、上消化道出血、腹腔内大出血及合并惑染等原因死亡。
五、胰腺癌
胰腺癌为发生在胰腺外分泌部的癌，在消化系统中较为少见，但近年有增多趋势。患者年龄多在40～70岁之间，男多于女。该肿瘤的发生可能同吸烟、饮食及化学致癌物有关，多见于胰头部（60%），腹痛为常见的初发症状，胰头癌早期可有胆总管梗阻现象，临床上出现逐渐加重的黄疸。
胰腺癌恶性度高、进展快，又因持续性腹痛影响患者饮食和睡眠，短期内出现进行性消瘦，预后较差。
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