呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒原因

第五节　混合型酸碱平衡紊乱

在实际临床工作中，可以发现有些患者不是单一的酸碱平衡紊乱，同时存在两种或两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱，称为混合型酸碱平衡紊乱，如呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒等，还有三重性酸碱失衡。

一、二重性酸碱平衡紊乱

二重性酸碱平衡紊乱有不同的组合形式，如果是两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，使pH值向同一个方向移动称为相加性酸碱平衡紊乱。如果是一种酸中毒和另一种碱中毒合并存在，称为相消性酸碱平衡紊乱。

（一）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

1．原因

主要原因为心跳骤停、呼吸骤停、慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭或休克等。严重的呼吸通气障碍引起呼吸性酸中毒，同时因缺氧引起有机酸增多而出现代谢性酸中毒。

2．特点

由于呼吸性和代谢性因素均朝酸性方向发展，两因素之间不能相互代偿，因此呈严重失代偿状态，pH值明显降低，PaCO₂升高，血浆HCO－₃浓度降低，此外，AB＞SB，血钾浓度增高。

（二）呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒

1．原因

高热伴呕吐患者，高热可导致过度通气而出现呼吸性碱中毒，呕吐大量酸性胃液又可导致代谢性碱中毒；肝功能衰竭、败血症和严重创伤患者可分别因血氨升高、毒素、疼痛等刺激呼吸中枢而发生过度通气而出现呼吸性碱中毒，同时使用利尿剂不当或呕吐又可引起代谢性碱中毒。

2．特点

由于呼吸性和代谢性因素均朝碱性方向发展，两因素之间不能相互代偿，因此呈严重失代偿状态，pH值明显升高，PaCO₂降低，血浆HCO－₃浓度升高，此外，AB＜SB，血钾浓度降低。

（三）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

1．原因

该酸碱平衡紊乱主要见于慢性肺源性心脏病患者，因通气不足导致呼吸性酸中毒，又因心脏病而限制NaCl的摄入和应用大量排钾利尿剂导致代谢性碱中毒。

2．特点

由于呼吸性和代谢性因素有相互消减的作用，pH值多数在正常范围内，也可偏低或偏高，主要取决于两种紊乱的严重程度，两种紊乱都可使PaCO₂和血浆HCO－₃浓度升高，所以PaCO₂和血浆HCO－₃浓度都明显升高，此外，AB、SB均升高，BE正值加大。

（四）呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒

1．原因

肾功能衰竭、感染性休克和糖尿病等患者伴有发热或机械通气过度时，在原有的代谢性酸中毒的基础上可发生呼吸性碱中毒；慢性肝病并发肾功能衰竭时，在原有呼吸性碱中毒的基础上可发生代谢性酸中毒。

2．特点

由于呼吸性和代谢性因素有相互消减的作用，pH值多数在正常范围内，也可偏低或偏高，主要取决于两种紊乱的严重程度，两种紊乱都可使PaCO₂和血浆HCO－₃浓度降低，所以PaCO₂和血浆HCO－₃浓度都明显升高，此外，AB、SB均降低，BE负值加大。

（五）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

1．原因

肾功能衰竭或糖尿病等患者伴剧烈呕吐，在原发病导致的代谢性酸中毒基础上又有因呕吐丢失大量酸性物质而出现代谢性碱中毒；严重胃肠炎患者即有因呕吐丢失酸性物质而导致的代谢性碱中毒，又有因腹泻丢失碱性物质而导致的代谢性酸中毒。

2．特点

由于导致血浆HCO－₃浓度升高和降低的因素同时存在或相继发生，有相互抵消的作用，常使血浆HCO－₃浓度和pH值在正常范围内，或略偏低、偏高。对AG增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒，测定AG值有重要意义，而对AG正常型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒意义不大，需结合病史全面分析。

二、三重性酸碱平衡紊乱

因为同一患者不可能同时存在呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒，所以三重性酸碱平衡紊乱只有两种类型：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒和代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。三重性酸碱平衡紊乱比较复杂，必须在充分了解患者病情，结合实验室检查进行综合分析才能得出正确结论。

小　结

能力检测

一、名词解释

酸碱平衡紊乱　酸中毒　碱中毒　代谢性酸中毒　代谢性碱中毒　呼吸性酸中毒　呼吸性碱中毒

二、单项选择题

1．机体在分解代谢过程中产生的最多的酸性物质是（　　）。

A．碳酸　　B．乳酸　　C．丙酮酸　　D．磷酸　　E．硫酸

2．正常人动脉pH值血维持在（　　）。

A．7．30～7．40　　B．7．35～7．45　　C．7．40～7．50

D．7．30～7．50　　E．3．5～5．5

3．血液pH值的高低取决于血浆中的（　　）。

A．NaHCO₃浓度　　　B．PaCO₂　　　C．CO₂CP

D．［HCO－₃］/［H²CO₃］E．BE

4．血浆［HCO－₃］原发性增高可见于（　　）。

A．代谢性酸中毒　　B．代谢性碱中毒　　C．呼吸性酸中毒

D．呼吸性碱中毒　　E．呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

5．血浆［H₂CO₃］原发性升高可见于（　　）。

A．代谢性酸中毒　　B．代谢性碱中毒　　C．呼吸性酸中毒

D．呼吸性碱中毒　　E．呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒

6．代谢性酸中毒时细胞外液［H^＋］升高，其最常与细胞内哪种离子进行交换？（　　）

A．Na^＋　　B．K^＋　　C．Cl^－　　D．　　E．Ca^2＋

7．治疗代谢性酸中毒的首选药物是（　　）。

A．碳酸氢钠　　B．乳酸钠　　C．三羟甲基氨基甲烷

D．柠檬酸钠　　E．葡萄糖酸钠

8．急性呼吸性酸中毒时，下述哪项不能发挥代偿作用？（　　）

A．磷酸盐缓冲系统　　B．血红蛋白缓冲系统　　C．细胞内、外离子交换

D．肾　　　　　　　　E．血浆蛋白缓冲系统

9．纠正呼吸性酸中毒的最根本措施是（　　）。

A．吸氧　　B．改善肺泡通气量　　C．给予NaHCO₃

D．抗感染　E．给予乳酸钠

10．使用利尿剂的过程中较易出现的酸碱平衡紊乱类型是（　　）。

A．代谢性酸中毒　　B．代谢性碱中毒　　C．呼吸性酸中毒

D．呼吸性碱中毒　　E．以上都不是

11．碱中毒时出现手足搐搦的主要原因是（　　）。

A．血钠降低　　B．血钾降低　　C．血镁降低　　D．血钙降低　　E．血磷降低

三、简答题

1．碳酸氢盐缓冲系统的特点是什么？

2．简述肾脏在调节酸碱平衡中的作用。

四、病例分析

某支气管炎、慢性阻塞性肺疾病患者近日受凉后肺部感染入院。化验结果显示：血pH值为7．33，PaCO₂为8．43kPa（63mmHg），SB为36mmol/L。请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。

（余金霞）