放疗的实施

第三节　放疗的实施

一、剂量

一般认为骨肉瘤属于放射抵抗性肿瘤，但这种观念并不完全正确。因为早期放疗病例肿瘤体积较大，出现局部控制失败不足为奇。而放射生物学实验发现人类和啮齿类骨肉瘤细胞系生存曲线的斜率（D0）值与其他哺乳类动物肿瘤细胞的D0值相同，但Dq值较高。

Gaitan Yanguas报道了采用Cade技术下的肿瘤放疗剂量效应反应，在80～100Gy剂量肿瘤细胞几乎全被杀灭，但剂量＜50Gy则总有肿瘤细胞残存。而Phillips和Sheline发现在剂量＜100Gy时，10例患者中仍有1例其肿瘤细胞存活，对于≥100Gy的7例患者有2例肿瘤细胞仍存活。

对于肿瘤的姑息性放疗，Lombarbi等报道了14例共21处骨肉瘤部位，采用总量36Gy，每次6Gy，每周3次，共2周的治疗方案。21处病灶中18处有临床疗效（疼痛消失、肿瘤体积减小、功能改善）和（或）影像学改善。手术结果显示放疗后有95%～100%的肿瘤发生坏死。其中3例实施了保肢手术，最终因为软组织感染，患肢均被切除。

Caceres等报道15例联合放化疗的病例，照射剂量为60Gy／6周，80%的病例放疗后活检显示肿瘤活动为阴性，5例截肢或肿瘤切除者的大体病理检查中也没有发现肿瘤细胞存活，肿瘤坏死程度要好于以往。但并发症常见，包括病理性骨折、软组织纤维化和坏死、局部感染或皮肤反应。若对于直径5cm的不能手术的骨肉瘤（如颅底或脊柱部位），以单纯放疗为根治性手段，则照射剂量应达到60～75Gy，并需采用缩野技术。

肺转移灶的全肺放疗，总量一般在15～19．5Gy，每次分割量1．5Gy。其他局部转移灶的剂量一般为30～45Gy。

二、体积

治疗范围的大小取决于X线片、骨扫描、CT或MRI的检查结果。一般按以上各项检查的最大肿瘤体积来确定。全肺照射通常要包括全肺，需注意照射野包括肺尖和膈面部位的肺组织。

法国全国抗癌中心联盟（FNCLCC）于2005年9月发表了《骨肉瘤放疗的标准与推荐》，讨论了在局部放疗联合化疗条件下的照射剂量与体积。由于缺乏大型临床实验数据，他们转而对国内少数专家进行问卷调查，最终推荐的放疗原则：对位于外科不能涉及部位或者患者拒绝手术的骨肉瘤，放疗总剂量应＞60Gy，采用经典分割方法（每次2Gy，每周5次）。而治疗体积则为：①长骨：可见肿瘤范围（GTV），沿轴向远端和近端各加4～5cm的边界，横断面各个方向加3cm的边界。如肿瘤没有侵犯关节，则设野时避开关节。尽可能地避免照射整个肢体横断面；②扁平骨：整个受累骨均包括在照射范围内，如可能各个方向增加3cm的边界。

三、技术

一般需要固定装置以确保重复摆位的精确性。根据不同病例、不同部位确定合适的照射野，绝大多数病例需要行多野治疗。为尽可能地保留肢体功能，皮肤需得到合适的保护并避免全关节受到高剂量的照射。

有学者尝试改变肿瘤和正常组织氧含量的方法来改进骨肉瘤的局部控制率，临床上采用脉压带压迫法试图在肿瘤和正常肢体中制造相同的乏氧环境，患者接受总量70～100Gy的分割放疗，结果长期生存者功能严重受限。有个研究组报道采用脉压带压迫法同时高分割量放疗（如25Gy×3次），局部控制率为70%。

增敏条件下的放疗效果也受到了医师的重视，斯坦福大学的1个研究组报道了一组无手术指征的骨肉瘤患者，经42～48Gy照射，每次6Gy，每5日1次，同时给予5－bro－Modeoxyuridine（BudR）放射增敏的方案。9例患者中7例获局部控制，其中4例长期生存，但5例有明显的软组织损伤。

四、中子治疗

中子是高LET射线治疗的一种，具有一些常规光子线治疗所不具有的优点：对乏氧细胞杀伤作用优于常规光子线。对氧增效作用（oxygen enhancement ratio），中子线为1．6，常规电子线为2．5～3．0。

细胞对中子射线损伤的修复能力低于对电子射线的损伤修复。这可能是由于中子射线产生了更多的不可修复的DNA双链断裂损伤。

中子射线对处于不同细胞周期的细胞具有几乎相同的杀伤效应。而普通射线更多作用于晚G2／M期。

在基础研究方面，Kubota等应用人类MG63骨肉瘤细胞株比较了13MeV的中子射线与137Cs伽马射线的生物效应。其相对生物效应在1．9～2．29之间。考虑到临床骨肉瘤生长迅速，常伴有肿瘤坏死的乏氧区存在，应用中子射线不失为一种治疗选择。

中子治疗在不能手术或拒绝截肢治疗的患者中获得了58%局控率（44／77）。不良反应主要是组织纤维化，个别严重者甚至需要为此行截肢术。

五、重粒子治疗

位于颅底、中轴骨的骨肉瘤由于其分布的特殊性常造成治疗的困难。而且由于肿瘤周围存在要害器官如脑干、脊髓、脑神经、神经根，外科手术常难以干净地切除整个肿瘤。这些要害器官的存在，同样也给放疗造成极大的困难。因为这些器官不能耐受控制骨肉瘤所需要的剂量，虽然三维适型放疗和调强技术多野非共面照射在某种程度上可以改善剂量分布，但光子束本身的穿透性和剂量分布特性仍使我们难以获得理想的剂量分布。

重粒子如质子、氖（neon）、氦（helium）和碳离子（carbon ions），在剂量分布上存在一个特定深度的布拉格峰（Bragg peak），在峰后剂量陡降，使出射剂量大大减少。这一特性使重粒子放射可以获得较光子治疗更理想的剂量分布。另外，这些重离子除质子外，都是高LET射线，故而相对生物放射效应更佳。从理论上说是治疗该部位肿瘤的良好选择。

美国麻省总院报道了15例骨肉瘤（发病部位7例分布于颅底，3例颈椎，2例腰椎，3例骶椎）的混合射线（高能X线＋重离子射线）治疗的结果。治疗剂量为61．1～80Gy等效60Co剂量，14例患者同时接受了化疗。治疗结果显示5年实际局部控制率为59%，总生存率为44%。至于重粒子治疗的放疗反应，Castro等报道一组颅底肿瘤接受放疗的数据，20%长期存活者发生Ⅲ级、Ⅳ级甚至V级不良反应，主要为脑神经的损伤以及血管损伤。

六、术中放疗

西班牙的一个多学科联合治疗小组于1991年报道了22例骨肉瘤接受包括术前化疗、手术、15～20Gy术中电子线瘤床放疗以及术后化疗等综合手段的结果。其中5例患者还接受了术前或术后的放疗。中位随访18个月，仅1例出现局部复发。如此低的复发率并不多见，目前还不清楚这是否得益于术中放疗。

更多有关术中放疗的报道来源于日本。Yamamuro和Kotoura等报道了32例。1984年前治疗方案主要为12～26Mev电子束混合照射给予瘤床50～60Gy，1984年后，又增加了顺铂＋多柔比星的联合化疗。这组资料时间跨度较大（1978～1990）。在IORT治疗后，有10例患者需接受截肢手术或假体移植，8例患者手术标本示肿瘤完全坏死，2例出现野外复发、1例野内复发，5例出现中到重度皮肤反应。对那些没有截肢也没有植入假体的患者，IORT1年后有58%发生病灶部位的病理性骨折，而这些骨折没有任何固定方法能够使它们愈合。

七、放射性核素治疗

对骨组织有特殊亲和性的放射性核素的研究目前仍处于起步阶段。与骨转移性病灶相比，骨肉瘤有其特殊的生物学特性。前者如乳腺和前列腺的转移灶，常在病灶周围正常组织内诱发成骨反应，而骨肉瘤常造成周围骨基质的增生。

153Sm的有机磷酸化盐（samarium 153ethylene diamine tetramethylene phosphonate）是目前研究较多的一种骨亲和性放射性核素。采用中子捕获法可获得高纯度的153Sm。放射性核素能放射中等能量的β线和γ线，前者可用于治疗，后者可同时被常规放射性核素相机捕获成像。与甲基磷酸化的99Tc相比，¹⁵³Sm有更理想的骨／血和骨／肌肉分布比率。153Sm常用在骨转移病灶的姑息性治疗中。

在一项早期的153Sm治疗骨肉瘤和骨转移的临床应用中，所有接受高剂量照射的患者都出现了严重的全血细胞减少，部分患者需输血治疗。报道显示153Sm似能减少某些患者的疼痛症状，但同时也伴有显著的毒性反应。Mayo Clinic于2002年的30例骨肉瘤患者的应用结果显示在能够进行外周干细胞解救并使用造血刺激因子的基础上，使用153Sm治疗可以获得止痛效果。

八、姑息治疗

放疗也常用于骨肉瘤患者的疼痛缓解或其脊髓压迫症的姑息性治疗。但有关的临床报道不多。Lee和Mackenzie于1963年报道伦敦威斯敏斯医院应用2MeV射线照射7000～8000rad，治疗结果差异很大，有些甚至在治疗后病情更恶化：肿瘤体积突然增大、疼痛加剧，这可能是由于出血、骨折或骨连续性破坏所引起。但更多见的是随着剂量的增加，疼痛和肿胀程度逐渐得到了控制，这多发生于照射2000rad后并能在治疗结束后持续一段时间。

Beck等报道使用常规分割，治疗总量达5000～8000cGy姑息性放疗44例的结果，19例（43%）姑息效果明显，25例（57%）症状没有变化甚至加重。而Lombardi等应用每次6Gy，每周3次，总量36Gy的方式，在14例存活者共21个病灶中，使18个病灶获得临床缓解（86%）。

（邱　灏　王国民）