第三节 胸膜与纵隔
一、胸膜
(一)胸膜与胸膜腔的概念
胸膜属于浆膜，分为脏胸膜和壁胸膜两部分。脏胸膜紧贴于肺的表面，不易分离，并陷入斜裂及水平裂;壁胸膜按部位可分为4部分(图5-22):①肋胸膜，紧贴于胸壁内面;②膈胸膜，贴于膈的上面;③纵隔胸膜，粘附于纵隔的两侧;④胸膜顶，突至颈根部，呈穹隆状，覆盖肺尖，此部高出锁骨内侧1/3部，由肋胸膜和纵隔胸膜向上延伸而形成。
壁胸膜的各部相互连续，并在肺根部与脏胸膜相互移行，因而脏胸膜和壁胸膜共同形成一个封闭的囊腔，称胸膜腔(图5-22)。胸膜腔左右各一，互不相通，腔内呈负压，含有少量浆液，涂敷于各部胸膜的向腔面，致使脏、壁胸膜相互粘附，故胸膜腔是一个潜在性的腔隙。呼吸时，脏胸膜与壁胸膜之间因有浆液可以减少摩擦。
图5-22 胸膜和胸膜腔示意图
胸膜腔在肋胸膜和膈胸膜的反折处，形成一个半环形深隙，即使在深吸气时，肺也不能伸入其中，称肋膈隐窝(肋膈窦)。肋膈隐窝是胸膜腔最低的部分，胸膜炎的渗出物常积于此。
(二)壁胸膜的体表投影
胸膜顶和胸膜的前界(是纵隔胸膜和肋胸膜的返折线)的体表投影，分别与肺尖和肺前缘的体表投影大致相同(图5-18)。因此，两侧胸膜前界的下段，有一个尖向上的三角形胸膜间区，心包在此区内。临床常在第4～5肋间隙的胸骨左缘进行心内注射，这样就不会损伤肺和胸膜。
胸膜的下界是膈胸膜和肋胸膜的返折线，平静呼吸时，此线较肺下缘低约两个肋。当深吸气时，由于肺下缘向下延伸，因此两者差距随之减小(图5-18～图5-21)。
二、纵隔
(一)纵隔的概念和境界
纵隔是两侧纵隔胸膜之间所有器官和组织的总称。纵隔介于胸廓上口与膈之间，后界是脊柱的胸段，前界是胸骨，两侧界为两侧的纵隔胸膜。
(二)纵隔的分部和内容
纵隔可以通过胸骨角的平面分为上纵隔和下纵隔两部分(图5-23)。
1.上纵隔
上纵隔主要有胸腺、出入心的大血管、迷走神经、膈神经、气管、食管及胸导管等。
2.下纵隔
下纵膈以心包为界又分为3部分:
(1)前纵隔:位于胸骨和心包之间，内有疏松结缔组织、淋巴结等。
(2)中纵隔:被心、心包、连心的大血管及膈神经等所占据。
(3)后纵隔:位于心包的后方，内有食管、气管杈、左右主支气管、胸主动脉、奇静脉、迷走神经、交感干、胸导管及淋巴结等。
图5-23 纵隔的分部
链接
呼吸系统解剖与临床
呼吸道与外界环境接触最为频繁，且接触面积大，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、异性蛋白过敏原、尘粒、及有害气体均可进入呼吸道肺部引起各种疾病，其中以肺部感染最为常见。原发性感染以病毒最多见，最先出现于上呼吸道，随后可伴发细菌性感染；吸入生产性粉尘可致尘肺，以矽肺、煤矽肺和石棉肺常见；吸入水溶性高的刺激性气体（SO2、CL2、NH3）会发生急慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入低水溶性的氮氧化合物、硫酸二甲酯等气体，可损害肺泡和肺泡毛细血管发生急性肺水肿。
呼吸器官的位置与临床的关系较为密切，鼻部炎症或肿瘤病变可向邻近器官侵犯。喉和气管位居颈部正中，其周围有大血管、甲状腺、食管等结构，胸部损伤后气管移位可压迫这些邻近组织出现相应的临床症状，甲状腺严重肿大也可压迫气管引起气道梗阻。肺和胸膜居胸腔内，外表面是胸廓和胸肌，之间为纵隔，下为膈，当肋骨骨折可引起肺及胸膜的损伤，呼吸肌的麻痹会出现呼吸运动障碍，从而影响到肺的通气与换气能力，纵隔处的肿瘤可压迫肺引起肺萎陷、肺不张。
临床上的一些操作技术要经过呼吸道，如胃肠减压术、鼻内窥镜术、鼻饲术、气体吸入麻醉术、喉内窥镜术、纤维支气管镜检查术、三腔二囊管压迫止血术、气管插管术等。清楚认识呼吸系统的解剖学结构，是完成临床操作技术的第一步。
一、名词解释
上、下呼吸道、肺门、肺小叶、胸膜腔、纵隔、肋膈隐窝
二、问答题
1.呼吸系统的组成和功能如何?
2.比较左、右主支气管的差异及临床意义。
3.简述肺的形态、位置及体表投影。
习 题
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