引导下组织活检术

第三节　CT 引导下组织活检术

经皮穿刺活检是骨骼肌肉系统病变有效的诊断方法，可以避免大多数患者的切开活检，CT具有良好的密度分辨率，能明确病灶与周围组织结构的关系，定位非常精确，因此CT导引下穿刺活检在肌肉骨骼系统病变方面有着不可比拟的优势。在X线透视不能显示的骨骼小病变、软组织病变、脊柱肿瘤等病变的诊断方面已成为最佳选择之一。

一、适应证

1．原发性软组织和骨骼肿瘤的组织学诊断。

2．原发性骨肿瘤与继发性骨肿瘤的鉴别诊断。

3．滑膜病变的诊断及鉴别诊断。

4．临床已确诊为转移瘤，而原发灶不明，活检病理有利于寻找原发灶。

5．骨肿瘤与感染性病变的鉴别。

6．内分泌代谢病变。

7．组织细胞培养与实验性研究。

二、禁忌证

无绝对禁忌证，相对禁忌证是凝血机制障碍。

三、介入器械

穿刺活检包1个，内含常规穿刺器械，还有手术刀、针筒、存标本试管及载玻片等。穿刺针包括:Ackermann针和Craig针，用于钻取硬化性骨病变。Craig针管径较大，可取得3．5mm大小标本，主要用于腰椎的活检;Vin Trucut针宜用于溶骨性、混合性或软组织病变; Jamshidi针，用于骨髓和扁平骨活检;Chiba针，用于软组织肿瘤和溶骨性病变抽吸活检。先用环钻针穿破骨皮质，再用Chiba针做抽吸。滑膜活检用14G针。切割针用于软组织和溶骨性病变活检。Trucut针，外套管留在原地，内套管可多次进出获取组织样本，用于多样本的活检。根据需要可以选择不同型号和长度的Trucut针。Sure－cut针:可与细针连接用于穿刺活检中抽吸组织。

四、技术与方法

1．术前病人常规做凝血四项、血小板计数测定。精神紧张者可服用或肌注镇静剂。

2．先行常规CT扫描，确定最佳穿刺层面和穿刺点，即避开局部的重要血管神经结构及确定穿刺针经皮肤到穿刺靶点的最短距离。测出皮肤进针点与穿刺靶点之间距离和角度。穿刺部位皮肤常规消毒，用1%利多卡因局麻深达骨膜。用手术刀在穿刺点做一小的皮肤切口，便于进针，在CT监控下修正进针方向，待针尖到达骨外膜时，再行CT扫描确认后再插入骨髓腔。如选用环钻针，取样套管针要采用旋转取骨标本，可以同时用抽吸针吸取非骨性标本，在同一点略改变方向取材3～8次。将抽吸出的标本做涂片，送细菌学检查，其余的抽吸标本与骨钻标本放入10%福尔马林溶液试管内，送病理科行细胞学和病理学检查。

3．各部位活检方法

(1)椎体穿刺活检　椎体活检常用的进针途径是椎旁，经椎弓根行椎体活检。病人一般取俯卧位，当针尖抵达椎弓根后缘骨皮质时有轻度阻力，然后在CT的导引下将针尖插入椎弓根中央。将穿刺针针芯拔出，用骨活检针采取组织标本，或用抽吸针置入套管针内采集组织标本。颈椎穿刺活检一般取仰卧位，上颈椎穿刺多采用经口咽途径，细针进入，下颈椎穿刺经气管和大血管之间，从前面斜向穿入椎体病变区。一般先行常规CT扫描，如无法判断大血管的位置可再行增强扫描。也可采用后路进针，病人取俯卧位，通过后侧路经椎弓根做活检，后路穿刺可避开前方的大血管、气管、食管，避免损伤。后路亦适用于寰枢椎的穿刺活检。胸椎活检也可经椎肋途径，这样可避免损伤神经根出口部位和胸膜。病人取俯卧位，进针角度为20°～30°，经椎肋关节的椎体后外缘，可远离胸膜，避免损伤胸膜、气胸的发生。腰椎穿刺活检病人俯卧位，进针角度45°～70°，平均为60°。椎体穿刺活检时应小心谨慎。进针过程中要随时观察病人，当病人出现肢体麻痛等神经刺激症状时，应注意变换方向，避免损伤神经(图16－6)。

图16－6　胸椎椎体穿刺活检

(2)四肢骨和扁平骨穿刺活检　四肢骨活检只需避开血管神经，宜从较薄骨质处进针。扁平骨的穿刺活检一般采取斜向进针，不宜垂直进针，以免损伤相邻的组织结构。采集标本时宜沿着病变的长轴方向，以保证取材满意(图16－7、8)。

图16－7　胸骨骨质破坏

图16－8　胸骨病变CT引导下穿刺进行化疗

(3)肌肉软组织活检　部分病例术前需做CT增强扫描，以显示血管和病变区结构。上肢血管神经多位于内侧，因此穿刺点宜选择外侧;下肢血管神经多位于后侧，穿刺点宜选在前方或侧方。软组织活检穿刺针宜选用切割针。

(4)滑膜活检　各个大关节如髋、膝、踝、肩、肘和腕关节等都可做滑膜活检。滑膜活检前需先摄关节平片和CT扫描，有时需做关节造影或MR扫描，以利于判定滑膜增殖的部分，作为活检的靶点。穿刺针用Trucut针14G，或Jamshidi针配套使用。

髋关节滑膜活检，病人取仰卧位，患侧下肢内旋。穿刺采取前外侧入路，穿刺靶点选择关节的下内隐窝区，因该区滑膜轻度增殖时即呈肿胀变化，容易采集到病变滑膜组织。操作时先用Jamshidi环钻针穿刺至股骨头、颈结合部中部，与骨接触后将针后退少许，拔出针芯，将14G Trucut针(长15．4cm)放入到Jamshidi套管针，插入关节。多点采取滑膜组织样本。变换Jamshidi针的角度和位置，便于Trucut针从不同部位多点采取滑膜组织，提高检出阳性率(图16－9)。

图16－9　髋关节滑膜活检示意图

膝关节滑膜活检选用前外侧入路。

踝关节滑膜活检穿刺靶点选在踝关节的前隐窝，即胫距关节的中部。

肩关节滑膜活检选用前上入路，穿入旋转环带间隔。使肩胛骨保持外旋位，以免损伤肱二头肌长头腱。

肘关节滑膜活检穿刺靶点在肘关节的后外侧。

腕关节取后隐窝入路，即通过尺侧腕伸肌和指总伸肌肌腱的后内侧入路取滑膜组织。

滑膜活检常用于感染性滑膜炎和滑膜肿瘤的鉴别诊断，如化脓性滑膜炎、结核性滑膜炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎之间的鉴别。有时风湿性病变、结节病、淀粉样变性、痛风等亦做滑膜活检。

4．椎体穿刺活检后需卧床24小时，严密观察。穿刺活检术后，穿刺部位局部加压止血数分钟后包扎。根据情况，部分患者术后可以预防性应用抗生素。

五、正确率

肌肉骨骼穿刺活检正确率报道差异较大，文献资料正确率范围为50%～94%，原发恶性肿瘤为87%，良性肿瘤为83%。但不同的病变类型，其穿刺活检的准确率有明显差异。转移瘤、脊索瘤、浆细胞瘤和结核的组织学表现具有特征性，组织学定性的准确率高，含巨细胞的肿瘤，如骨巨细胞瘤、软骨黏液样纤维瘤、非骨化性纤维瘤、动脉瘤样骨囊肿、嗜酸性肉芽肿等，穿刺活检获得的标本组织相对较少，可引起病理诊断的困难和误诊，诊断准确率降低。有些肿瘤如骨肉瘤的亚型有多种，并且同一肿瘤的不同部位，其组织学类型也可不同，因此穿刺活检所取得的少量的病理组织将影响肿瘤类型的判断和诊断的准确性。因此穿刺成功的关键是获取足够的病理组织。多点和(或)联合穿刺法获得的标本最多，能明显提高活检的成功率，并可以减少CT定位扫描的次数和活检操作的时间，尤其适用于部位较深的病变。另外，骨髓病变活检导引提倡MR导引，以便能采集到异常骨髓区的标本组织。

六、并发症

CT引导下肌肉骨骼组织病变活检并发症发生率约为0．2%。可能发生气胸、椎旁血肿、脊髓损伤和血管神经损伤。操作者术中应小心谨慎，渐进式地进针，熟悉进针行径的周围血管神经的分布和走行，可以减少并发症的发生。肌肉、骨介入穿刺活检造成肿瘤的扩散，远较切开活检少，对怀疑可能出现针道转移者，外科手术时必须切除穿刺针道。针道感染及深部感染发生率不高，术中应注意严格消毒、无菌操作、缩短操作时间。在感染性部位的活检后需应用抗生素。术后出血一般会自凝，若出血不止应注意止血，必要时要开放止血。骨折发生率低，多因骨活检时操作粗暴或取组织活检量太大造成的，术中应注意操作轻柔。