学习目标
1．了解排除呼吸道异物的不同方法。
2．熟悉发生呼吸道异物的临床特征。
3．掌握Heimlich手法的操作流程。
典型病案
某病儿，男，14个月龄。其母亲正在厨房做饭时，孩子在厨房地板上玩耍。其母忽然听到患儿咳嗽且呼吸急促，并发现患儿口唇发绀，但神志清楚。她立即抱起孩子，发现患儿此时已无哭闹，呼吸运动剧烈但无呼吸音。
问题导向:现场第一目击者该作出何种判断和反应?
急救流程(成人呼吸道异物Heimlich手法的操作流程)
通过以上抢救程序，如清除异物成功，则畅通气道，根据心、肺、脑的情况，给予生命支持，适时转送。如清除异物失败，能吹入气体者，则按如下程序:─→清理口咽异物快速连续拍背4─→次人工呼吸2次，反复交替进行;不能吹入气体者，除重复以上程序，有条件时可采用气管穿刺、气管切开，或用喉镜、气管镜及时取出异物，切勿耽搁时间而延误抢救。
相关知识
非呼吸道内物体进入呼吸道时，出现阵发性呛咳和一系列呼吸困难症状及体征称为呼吸道异物。在临床较常见，尤其小儿多见。因极易产生窒息而影响呼吸，故病情危急需要采取紧急救护。
一、病情评估
(一)原因
引起呼吸道异物的病因很多，根据异物来源可分为以下几种。
1．内源性异物 多为病人自身的组织器官或分泌物，常见的有:病人的牙齿、血液、呕吐物、浓稠痰液或其他黏稠分泌物、息肉、脓液等。
2．外源性异物 多由体外进入，常见的异物有花生米、糖果、米粒、药片、瓜子、鱼刺、纽扣等。根据其进入机体的情形可分为以下几种情况。
(1)饮食不慎，如:因进食过快、急促，尤其是在说话或大笑时摄食大块需咀嚼的固体食物，如鸡块、排骨，以致食物被卡在喉部造成呼吸道阻塞，甚至窒息。
(2)婴幼儿口含异物嬉戏时，常因深呼吸而将口腔中物品吸入呼吸道，往往情况紧急，如不能将异物咳出，严重者可导致生命危险。
(3)在大量饮酒时，酒精作用可使咽喉部肌肉松弛，而致吞咽动作失调，易使食物团块进入呼吸道。
(4)个别老年人因吞咽功能差、咳嗽，或不慎等原因而将义齿或牙托误送入呼吸道。
(5)昏迷病人因舌根后坠，胃内容物和血液等反流入咽部，可阻塞呼吸道。
提 问
如何判断呼吸道有无被异物梗阻?
(二)临床特征
任何人突然呼吸骤停都应考虑到呼吸道异物梗阻，尤其年轻人呼吸突然停止，出现发绀，无任何原因的意识丧失。
异物进入呼吸道后，可造成呼吸道部分和完全阻塞。前者可有换气良好和换气不良2种类型。
1．换气良好者 病人可出现突发刺激性剧烈呛咳，可闻及咳嗽间隔的哮鸣音和空气流动声。
2．换气不良好者 可见病人咳嗽无力，吸气末有高调哮鸣音，可出现呼吸困难并逐渐加重，面色发绀或苍白。呼吸道完全阻塞者的临床症状严重，病人突然不能说话、咳嗽和呼吸，面色迅速发绀或苍白，呼吸极度困难，病人可因缺氧性昏迷而死亡。
病人被食物和异物卡喉后，感到极度不适，常常不由自主地以一手呈“V”形紧贴于颈前喉部，苦不堪言，此即Heimlich征象(图6－10)。
图6－10 Heimlich征象
二、现场急救
提 问
有哪些方法可解除呼吸道梗阻?其原理是什么?
(一)急救方法
呼吸道异物非常多见，救治原则就是尽快将异物解除。腹部手拳冲击法又称Heimlich急救法，1983年首先由美国Heimlich报道。现场急救呼吸道异物数千例，因效果较好，故作为卫生常识进行普及。手拳冲击腹部时，使腹压升高，膈抬高，胸腔压力瞬间增高后，迫使肺内空气排出，形成人工咳嗽，使呼吸道内的异物上移或驱出。
1．Heimlich手法(又称腹部手拳冲击法)
(1)用于成人的方法(清醒病人):①抢救者站在病人背后，用双手臂环绕病人腰部;②抢救者一手握拳，将拇指侧放在病人胸廓下和脐上腹部;③另一手紧握该拳，快速向上重复冲击直至异物排除(图6－11)。
图6－11 用于清醒病人的腹部手拳冲击法
图6－12 婴儿胸部手指猛击法
(2)用于婴儿的方法:使病儿平卧在坚硬地面或床板上，面部向上，抢救者跪在或立在其足侧。或抢救者取坐位，使患儿骑坐在两大腿上，背靠抢救者，用两手的中指和示指放在患儿胸廓下和脐上腹部(远离剑突处)，快速向上冲击压迫。手法应很轻柔，重复之，直到异物排出(图6－12)。也可采用背部拍击法，将患儿骑跨头部向下俯卧于抢救者一侧前臂，手托下颌，另一手握拳拍击患儿背部，直至异物排出(图6－13)。
图6－13 婴儿背部拍击法
(3)用于自救的方法:
1)咳嗽:异物仅造成不完全性呼吸道阻塞，病人尚能发音、说话、有呼吸和咳嗽时，应鼓励病人自行咳嗽和尽力呼吸，不应干扰病人自己力争排出异物的任何动作。自主咳嗽所产生的气流压力比人工咳嗽高4～8倍，通常用此方法排除呼吸道异物的效果比较好。
2)腹部手拳冲击法:病人一手拳置于自己上腹部，相当于脐上远离剑突处，另一手紧握该拳，用力向内、向上作4～6次快速连续冲击。
3)上腹部倾压椅背:病人将上腹部迅速倾压于椅背、桌角、或其他硬物上，然后做迅猛向前倾压的动作，以造成人工咳嗽，驱出呼吸道异物(图6－14)。
图6－14 上腹部倾压椅背自救法
图6－15 用于意识丧失病人的腹部手拳冲击法
(4)用于无意识病人的方法:病人仰面平卧，抢救者面对病人骑跨髋部，将一手掌根部放在胸廓下与脐上腹部，另一手置其上，用身体的重量压迫病人腹部，快速向上冲击，重复冲击直至异物排出(图6－15)。应注意手法操作并掌握要领，按压部位要得当，否则会引起胃内容物反流、剑突骨折及腹内脏器损伤等并发症。
提 问
如果孕妇发生呼吸道异物就不能使用Heimlich手法，那该怎么办?
2．胸部手拳冲击法 适宜于十分肥胖病人或妊娠后期孕妇，在抢救者双手无法围扶病人腰部进行腹部手拳冲击法时可用本法。
(1)意识清的病人:可使其取坐位或立位，抢救者站在病人背后，并用双臂经病人腋下环抱其胸部，一手握拳以桡侧抵住病人胸骨中下部，手紧握该拳向后连续做6～8次快速冲击。切记不要将手拳顶住病人剑突，以免造成胸壁骨折或内脏损伤(图6－16)。
图6－16 用于清醒病人的胸部手拳冲击法
(2)意识不清的病人:可使其取仰卧位、屈膝，开放气道。抢救者跪于病人相当于肩肿水平的一侧，以手掌根部置于其胸骨中下1/3处，连续向下做6～8次快速冲击。每次冲击间歇要清楚，动作要干脆利索(图6－17)。
图6－17 意识丧失病人的胸部手拳冲击法
3．手指清除异物法 适用于可以看到异物的昏迷病人。抢救者可先用拇指及其余四指紧握病人下颌，并向前下方提拉使舌离开咽后壁以使异物上移或松动。然后抢救者用拇指与示指交叉，拇指抵于病人下齿列，示指抵于病人上齿列，两指交叉用力，强使病人口腔张开。接着抢救者用另一手的示指沿其颊部内侧插入，在咽喉部或舌根处轻轻勾出异物。另一种方法是抢救者用一手的中指与示指沿其颊部伸入病人的口腔内，在光线充足时，看准并将异物夹出。手指清除异物法不适用于意识清醒病人;在勾取异物时，动作要轻柔，切勿粗暴或过猛，以免将异物推入呼吸道深处(图6－18)。
图6－18 手指清除异物法
4．其他方法
(1)直接喉镜取异物:适用于异物固定于声门以下的有呼吸困难病人;或气管内有随气流上下活动的不易破碎的异物的病人等。
(2)支气管镜取异物:适用于存在于较深部位的支气管异物;直接喉镜不能取出或不能完全取出的异物等。
(3)气管切开取异物:适用于尖锐异物易损伤声门及喉部者，或伴有口腔、颈椎疾病不能使用支气管镜取异物者。
(二)注意事项
1．清除呼吸道异物的注意事项 在用拍击法或手拳冲击法清除呼吸道异物时，应密切注意病人的意识、面色及瞳孔的变化。如有好转可继续进行此类操作;如病人意识由清晰转为昏迷或出现面色发绀、心跳呼吸停止等，应立即停止排除异物，并迅速做心、肺复苏初级救生术。
2．转送及途中注意事项 呼吸道异物部位较深者(如气管及支气管异物)一旦确诊，唯一的办法就是手术取异物，故此病人必须转送到上一级接收医院进行手术治疗，但转送时应注意以下几个方面。
(1)转送前应稳定病人情绪，应用抗生素、激素等维持水、电解质平衡，改善全身情况和对症处理。
(2)在转送前后急救医生必须伴随在病人身旁，严密观察病情变化，以防止异物移动，产生呼吸道阻塞或突发呼吸困难。
(3)对突发呼吸困难而来不及转送的病人，应采取紧急气管切开处理，保持呼吸道通畅待病情稳定后再转送。
(4)在转送途中出现呼吸道阻塞、突发呼吸困难时，宜采用紧急气管切开术，确保呼吸道通畅直至到上一级医院取出异物为止。
(王华芳)
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