急性脑血管疾病病人的救护

项目五　急性脑血管疾病病人的救护

学习目标

1．了解急性脑血管疾病的病因。

2．熟悉急性脑血管疾病的临床特征。

3．掌握急性脑血管疾病的急救原则和急救护理。

典型病案

某病人，男，55岁。半天前，饮酒后出现头痛、头昏，伴有耳鸣、半身麻木和恶心，1h前被发现摔倒在地，一侧嘴角歪斜，言语不清，呕吐不止后昏迷，遂被家人急送至医院。病人有高血压史20年，糖尿病史10年。查体:体温38℃，心率40次/分，血压200/120mmHg，双侧瞳孔针尖样大小，白细胞15×10⁹/L，空腹血糖11mmol/L。

问题导向一:如你在事发现场，应如何进行现场急救?

现场急救流程

问题导向二:作为急诊科护士，应该如何配合医生进行救护?

院内救护

相关知识

脑血管疾病(cerebral vascular disease)又称脑卒中(中风)，指脑部的血液供应发生阻扰，而导致脑部组织坏死且突然失去脑部的功能。主要表现为偏瘫、视力障碍、语言表达障碍(失去语言功能或者吐字不清)。

脑血管疾病为临床常见疾病之一，它与心脏病、恶性肿瘤同为现今人类死亡率最高的三大疾病。根据1999年我国卫生事业发展情况统计公报:城市地区死亡原因第2位、农村地区第3位为脑血管病。全国每年新发生脑血管病的人数是120万～150万人，每年死于脑血管病为80万～100万人，而为数更多的是脑血管病的幸存者，这些病人遗留下轻重不等的偏瘫、失语和痴呆等残疾，其中3/4的病人不同程度地丧失了生活和劳动能力。由于生活需要他人照顾，给病人的家庭和社会带来了沉重的负担。脑血管病是一种死亡率高、致残率高的疾病。降低死亡率和致残率与早期的及时识别和急救有着密切关系。

一、病情评估

(一)分类及发病原因

按病变性质将脑血管疾病分为缺血性和出血性脑血管病。

1．缺血性脑血管病　缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作(TIA)、脑血栓形成和脑栓塞。大多数病人高龄，脑动脉硬化，有高血压史，部分病人有高脂血症及糖尿病。

提　问

导致缺血性脑血管病急性发作的原因有哪些?

(1)短暂脑缺血发作(TIA)，又称小卒中:往往在动脉粥样硬化基础上，颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂性血液供应不足引起局灶性神经功能缺失，可反复发作。小卒中既是脑血管病的一种类型，又是其他脑血管病的前驱症状之一。小卒中的表现与脑血管一样，只是病人都能在24h内完全恢复，大多数小卒中病人发作后数秒或数十分钟之内恢复正常。大约有36%的病人在发病1个月内发生脑梗死，半数的小卒中病人如果不给予必要的治疗，在1年内将会发生脑梗死。一般来说，约有10%脑卒中的病人以前至少经历过一次小卒中发作。

(2)脑血栓形成:是指颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病变，由于血液动力学改变而形成血栓，导致血管梗死。脑血栓最常见的病因为脑动脉粥样硬化，患糖尿病、高脂血症的中老年人常在睡眠或安静休息时因血压下降，血流缓慢，血黏度增加，胆固醇易沉积于内膜下层等因素，促使血栓形成而发病。死亡率为10%～15%。

(3)脑栓塞:是指栓子被血液循环带入颅内，阻塞脑动脉引起相应供血区的脑功能障碍。心源性栓塞是本病最常见的病因，特别是风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴心房纤维性颤动时，左心房壁血栓脱落最多见。细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂、心肌梗死的附壁血栓、心脏手术后等也常引起。脑栓塞多发生在左侧大脑中动脉，栓子进入血液循环，常引起急骤的较重的脑动能障碍。脑栓塞占脑血管病发病率的5%～10%。

提　问

出血性脑血管病有哪些类型，分别由哪些原因造成?

2．出血性脑血管病　出血性脑血管病包括脑出血和蛛网膜下隙出血。

(1)脑出血:指脑实质内的出血，而以高血压和动脉粥样硬化出血最常见。多数高血压和动脉硬化同时并存，由于长期血压增高引起血管壁损伤，导致微动脉瘤形成，当血压剧烈波动骤升时，血管破裂溢出而形成血肿。

脑出血好发于50岁以上者，男女发病比例相同。绝大多数病人有高血压、头痛病史。出血多发生在精神紧张或体力劳动或使劲排便时，突然发病，以大脑中动脉深部分支豆纹动脉破裂最常见。

(2)蛛网膜下隙出血:指脑表面或脑底部的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下隙，其中以先天性颅内动脉瘤最常见。出血性脑血管病多发生于情绪激动，身体活动等血压骤升时，起病突然，病情凶险，出现急性期的全脑症状如意识障碍、头痛、呕吐、生命征象不稳定以及相应的局灶性脑症状。蛛网膜下隙出血病人突出的表现是脑膜刺激征，个别重症病人可很快进入深昏迷，出现去大脑强直，因脑疝形成而迅速死亡。

提　问

发生了急性缺血性、出血性脑血管病，病人分别会有什么表现呢?

(二)临床表现

1．急性缺血性脑血管病

(1)短暂脑缺血发作(TIA):好发于50岁以上，人群发病突然，常有头晕，半身麻木，肢体欠灵活，可反复发作，症状在24h内完全恢复，间歇期正常。

(2)脑血栓形成:50岁以上患有动脉硬化者常在睡眠安静状态下发病，出现半身不遂。症状1～3天达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍。局灶性脑损害表现视脑血管闭塞的部位而定。

(3)脑栓塞:急骤发病，为脑血管疾病中起病最快的一种。发病以中青年居多。意识障碍较轻，且持续时间短，有颈内动脉系统或椎基底动脉系统的局灶体征，如偏瘫、偏盲、失语等。

(4)其他表现:多数病人生命体征较稳定，意识障碍程度较轻且短暂，颅内压增高症状较轻，神经体征随阻塞血管而异。最常见者为“三偏”体征中的一种或数种，以及失语。

2．急性出血性脑血管病　脑出血多发生在白天情绪激动或体力活动、饮酒后，突然起病，病人感剧烈头痛、头昏，继之恶心呕吐，即出现意识障碍。症状常于数分钟至数小时达到高峰，大量出血时病人可于1h内即死亡。根据出血部位不同，临床上出现不同的神经系统局灶体征。

(1)内囊出血:临床最常见，典型表现为“三偏征”，即出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。肌张力降低，巴彬斯基征阳性，主侧半球出血可有失语。

(2)脑桥出血:临床少见，病情凶险，以一侧出血为主，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状，一侧偏瘫迅速发展为四瘫。双瞳缩小呈针尖样。病情迅速恶化，短期内死亡。

(3)小脑出血:病人不能站立，行走不稳，眼球震颤，有共济失调、构音障碍等体征。临床表现视出血部位、出血范围而定，如内囊出血可因波及下丘脑，而引起胃应激性溃疡而出现上消化道出血。脑桥出血可因下丘脑体温调节中枢及呼吸中枢受损而出现持续性高热和呼吸不规则，病情凶险，大多于24～48h内死亡。蛛网膜下隙出血大多以活动时起病，病人突感剧烈头痛，继之呕吐、烦躁不安，并可出现神志不清或抽搐。一般意识障碍较轻且短暂，最具特征性的体征为脑膜刺激征阳性。最先头痛的部位往往指向血管破裂部位。神经系统定位体征较少，脑神经损害以一侧动眼神经麻痹最常见，提示该侧有动脉瘤。病情严重程度取决于出血部位及出血量。严重病人可很快死亡。

(三)辅助检查

1．急性缺血性脑血管病　脑脊液检查大多正常，脑血栓形成，脑CT扫描在24～48h后可见低密度梗死区，脑电图、脑血管造影有一定的诊断价值。

2．急性出血性脑血管病

(1)血液检查:急性期和并发感染时外周血白细胞数常增高;血糖和血尿素氮可增高。

(2)尿液检查:急性期可有轻度蛋白尿和糖尿。

(3)脑脊液检查:如临床诊断明确或病情危重有明显颅内高压、小脑出血病人，禁忌腰穿，以防脑疝发生。如诊断不明确或缺乏CT条件，可谨慎作腰椎穿刺。脑脊液压力常增高，多为血性，但在发病后6h内腰穿或少数病人血液未流入蛛网膜下隙，则脑脊液不含血。

(4)影像学检查:CT和MRI可早期准确显示出血灶的数目、部位、出血量、有无中线结构移位及脑室和蛛网膜下隙出血，有确诊价值;起病24h内行脑超声探测检查如发现脑中线结构移位，有助于脑出血的诊断。

二、急救原则

1．缺血性脑血管病　尽快恢复血供，控制血压，控制脑水肿，降低颅内压，防止并发症。

2．出血性脑血管病　防止再出血、迅速降低颅内压和控制脑水肿、维持生命体征和防治并发症。目前对出血性脑血管病的治疗效果还很不理想，死亡率和致残率很高，故更应强调预防及积极控制高血压才能有效降低发病率。

三、急救护理

提　问

对急性缺血性、出血性脑血管病病人，应分别怎样实施紧急救护?

(一)现场救护

1．体位　将昏迷病人平移至易于处置的地方，移动时注意保持头部的平稳。采用平卧位，头偏向一侧，并保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。

2．密切观察生命体征　严密观察病人的神志、呼吸、脉搏、血压、面色和瞳孔的变化。如果病人出现呼吸停止，立即行心肺复苏术。

3．心理护理　急性缺血脑血管病，当病人意识清醒后，由于突然丧失活动能力，需较长时间卧床，常有恐惧悲观情绪，应多开导、安慰、鼓励其树立战胜疾病的信心;若为急性出血性血管病病人，应帮助病人保持安静。并保持周围环境安静，躁动时可给镇静剂，但昏迷者慎用。

(二)院内救护

1．急性缺血性脑血管病

(1)一般护理:维持生命体征稳定，改善脑的血液供应。加强病情观察，定时监测生命体征和意识、瞳孔变化，防止各种并发症，保持水、电解质平衡，24h后不能进食者需鼻饲保证营养。

(2)对症护理:①绝对卧床休息，水平卧位，头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少，保持血压稳定;②应用低分子右旋糖酐可降低血液黏稠度和抗血小板聚集作用，从而改善微循环。用药前应做皮肤过敏试验，一般剂量为500ml静脉滴注，每日1次，约1周为一疗程。对有出血倾向或左心衰竭病人，应慎用，因可引起出血或急性肺水肿;③抗凝、溶栓剂治疗，应用此类药物首先需经CT证实无出血灶，并定时作出凝血时间测定。常用药物有尿激酶、链激酶等。

(3)降低颅内压减轻脑水肿:梗死范围大或发病急骤时可产生脑水肿，影响缺血部位血供，加剧脑组织缺血、缺氧，导致脑组织坏死。常用20%甘露醇250ml或地塞米松10mg，加入到10%葡萄糖溶液中静脉滴注，每天2～4次。

(4)其他:①中药一般采用活血化瘀，通经活络的治疗原则，可用丹参、川芎等;②广泛使用高压氧治疗，每天1次，10次为一疗程，有一定效果;③应用脑代谢复活剂如脑康复、辅酶A、心脑通等;④保持情绪稳定，树立恢复生活自理信心，促进瘫痪肢体功能恢复。

2．出血性脑血管病

(1)一般护理:维持生命体征，防止再出血。严密观察血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并详细记录。保持呼吸道通畅，病人取侧卧位，头偏向一侧，维持口腔和上呼吸道通畅，除去口鼻中异物与分泌物。若病人意识清醒，应鼓励病人每小时深呼吸及咳嗽5次。必要时作气管切开或气管插管。

(2)对症护理:绝对卧床休息，对意识不清病人应侧卧，并将头部抬高，保持环境安静，避免各种刺激。

(3)维持循环功能:①监测体内液体状况，以预防循环负荷过量;②小心调节静脉输液的量;③评估周边肢体是否发生水肿现象;④评估病人是否因循环负荷过量而引起呼吸困难，端坐呼吸，湿啰音等。

(4)控制脑水肿，降低颅内压:急性脑出血病人早期颅内压急剧增高，可引起脑疝，危及生命。因此控制脑水肿，降低颅内压是抢救病人的一个重要环节，应即使用脱水药，20%甘露醇200ml静脉滴注(30min滴完)每6h一次。急性期短期使用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿。若蛛网膜下隙出血剧烈头痛、烦躁不安，可按医嘱用西地潘、罗通定(颅痛定)等药物。限制每天液体摄入量，一般限制在1500ml/d。应避免用力咳嗽、用力排便等可导致颅内压升高的情况。观察病人有无脑疝先兆症状，如头痛、呕吐、视神经乳头水肿，血压升高，呼吸不规则，应即与医师联系及时处理。

(5)预防脑疝的护理:观察病人有否脑疝的先兆症状，若病人剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔两侧不等大，应通知医生及时处理，给予脱水、降颅压。

知识扩展

急性缺血性、出血性脑血管病的鉴别如表4－2所示。

表4－2　常见急性脑血管疾病鉴别表

(储　奕)