急诊护理工作

项目二　急诊护理工作

学习目标

1.熟悉急诊护理工作程序。

2．掌握急症病人抢救时护理配合程序。

典型病案

某单位20名员工，在职工食堂午餐后分别出现不同程度的呕吐、腹泻，伴有中上腹部疼痛。少数人因上吐下泻还出现口干、眼窝下陷、肢体冰凉、脉搏细弱、血压降低等中毒症状，疑似食物中毒。由“120”救护车将20位病人送往医院急诊科救治。

问题导向一:病人到达医院后，作为急诊科护士，对这20位病人应怎样安排救治?

急诊病人救治安排流程

问题导向二:病人在急诊救治过程中，主要有哪些护理工作?

急救中的主要护理工作

相关知识

一、急诊护理工作程序

急诊护理工作程序包括接诊、分诊、急诊护理处理等环节。这些环节紧密相连，经规范的管理，最大限度地保障急诊病人的救护成功。

(一)预检处护理工作

提　问

为什么要富有经验的护士

担任预检处工作?该工作有哪些要求?具体怎样做?

预检护士在接诊、分诊过程中要做到快速采集病情信息、快速疏导病人进入相应诊室;了解抢救室、输液室、观察室等主要岗位的工作状态，合理调配医护人员，使病人快速妥善得到救护。

1．接诊　接诊是预检分诊处护士对来院急诊病人主动接待和快速了解病情的过程。当处于危急状态的病人送到医院急诊大厅门外，护士主动外迎救护车、出租车，帮助接应病人，并通过急诊绿色通道搬运病人。目前，医疗救护中心已与很多医院建立联系网络，预检护士通过网络在病人来院以前已经初步了解该病人的有关信息:①是急性创伤、中毒、出血还是其他疾病;②病人的生命体征、意识状态是否稳定;③若是意外事故，了解是单人发生还是群体发生;④大约能够到达医院的时间等，以便做好充分准备工作。预检护士在接到电话后应立即通知有关医生、急诊护士迅速到场，并准备抢救场地及物品，迎接救护病人。

2．分诊　分诊是预检护士根据对急诊病人的病情，分清疾病的轻重缓急和隶属专科，进行初步诊断、安排救治程序及分配专科就诊的技术。接诊和分诊是密不可分的连续过程，通常由预检分诊处护士完成。

病人被送到急诊科，预检护士要主动相迎，根据急诊就诊标准，做到“一问、二看、三检查、四分诊、五请示、六登记”。遇有危重病人立即通知相应专科的值班医生及抢救室护士;遇大批伤员、中毒事件、高干名人等应立即通知急诊科主任、护士长、医务科及有关科室;遇有法律纠纷、刑事案件等事件，应迅速与医院保卫部门或公安部门取得联系，必要时请病人家属或陪送者暂留协助取证。

预检的流程如下:

3．分诊标准　预检分诊处护士经护理评估、在分析病情轻重之后，安排就诊顺序，使危重病人得到及时有效的救治(表3－1)。

表3－1　急诊分诊标准

注:资料引用协和医院《急诊分诊标准》。

(二)急诊护理处理

1．配合抢救

(1)迎接病人:听到救护车警笛声或接到急救电话，立即出门迎接，并向随车医护人员和家属等了解病情，如病情需要可直接护送病人到抢救室。

(2)落实医生:根据病情落实好病人的就诊医生，在医生到来之前，立即启动抢救常规，如监测生命体征、初期复苏、建立静脉通道、备血、包扎等。严格按抢救程序、操作规程实施抢救措施，做到分秒必争。

(3)配合抢救:医生到达后，立即汇报处理情况，积极配合抢救，正确执行医嘱，密切观察病情动态变化，为医生提供有关资料。

(4)观察记录:记录要求字迹清晰、及时、准确，必须注明时间，包括病人和医生到达时间、抢救措施落实时间(如用药、吸氧、人工呼吸执行时间和停止时间)，记录执行医嘱的内容及病情动态变化。

在抢救过程中，凡口头医嘱必须向医生复诵一遍，双方确认无误后再执行。抢救完毕后，请医生及时补写医嘱和处方。各种急救药品的空安瓿需经两人核对后方可弃去;输液空瓶、输血空袋等均应集中放置，以便统计查对，核实与医嘱是否相符。

2．留院观察室护理

(1)入室登记、建立病案，认真填写各项记录，书写留观室病情报告。

(2)认真执行无菌操作及“三查七对”制度，执行医嘱时应做到抄写医嘱、执行医嘱、执行时间三准确。

(3)对留院观察的病人要主动巡视，加强观察，做好心理护理和危重症病人的基础护理工作。

(4)做好出入室病人及家属的管理工作。

二、护士抢救配合程序

(一)护士1人抢救程序

(1)有活动性出血伤口，用无菌纱布覆盖、包扎。

(2)合理安置体位，测生命体征，进行心理安慰，并通知医生。

(3)保持呼吸道畅通，给氧，必要时行气管插管、胸外心脏按压。

(4)建立静脉通道，休克、复合伤者建立2路静脉通道;需大量补液、输血者，留置套管针。除糖尿病者内科病人首选5%葡萄糖液500ml，外科病人一般首选平衡盐溶液，以后遵医嘱。

(5)备好心电监护仪、心电图机、吸引器、呼吸机、除颤机、抢救车。

(6)遇中毒病人立即洗胃，如需急诊手术，应立即备血、备皮、皮试、导尿、术前用药。

(7)配合医生行气管插管，心脏按压及伤口缝合。

(8)通知会诊医生，联系病人家属及单位，维持秩序;指导护理员标本送检、取血;抢救登记并负责收费记录，补充或归还物品。

(9)做好病情观察、负责记录治疗、护理、用药、病情。

(10)负责病情交班或入观察室、入院的交班工作。

(二)2名或多名护士配合程序

1．抢救护士(1人)

(1)测生命征、保持呼吸通畅、给氧，必要时行气管插管、胸外按压。

(2)建立静脉通道，遵医嘱用药。

(3)中毒者立即洗胃。

(4)指导护理员、护工标本送检、取血;维持抢救现场秩序。

(5)做好交接班工作。

2．协助护士(1人及以上)

(1)遇有活动出血者包扎止血。

(2)通知抢救医生、联系会诊医生。

(3)抢救登记及用药记录。

(4)需要急诊手术者，立即备血、备皮、皮试、导尿、麻醉前用药。

(5)病情观察并记录。

(6)备好心电监护仪、心电图机、吸引器、呼吸机、除颤机、抢救车。

(7)负责外勤、借物、收费等。

知识扩展

一、急诊分诊技术

急诊分诊是急诊护理工作中重要的专业技术，是根据病人的症状、体征，区分病情的轻重、缓急及所属的临床专科，进行初步诊断、安排救治的过程，其重点是病情分诊和学科分诊。急诊分诊室是接待急诊病人的第一窗口，所有急诊病人都要通过分诊护士接待后才能得到专科医师的救治，急诊分诊在提高急诊工作效率、缩短就诊流程等方面发挥着重要作用，一般选择综合素质好、有经验的护士担任。

(一)急诊分诊资料的收集方法

1．望诊　护士用眼睛直接观察病人的神色、形、态、头颈五官、皮肤、排泄物和分泌物，以推断身体的变化。重点观察病人呼吸是否平稳，外表有无血迹、破损，神志是否清醒;昏迷者瞳孔是否缩小或者散大，皮肤有无苍白、发绀或潮红，躯干肢体能否自主活动。分诊护士必须亲自快速目测病人，快速搜索主要的资料，使分诊准确。

2．闻诊　包括听声音和嗅气味。分诊护士观察病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、喷嚏、肠鸣等各种声响及病人体内发出的各种气味和排泄物、分泌物，病室的气味。如病人口中有大蒜气味则提示有机磷农药中毒，烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒等。

3．问诊　通过询问病人及知情人，了解疾病的历史和现状，是分诊的重要一环。主要包括病人的病史、自觉症状、既往健康状况和家族史。问诊时态度温和，涉及隐私时，如与病情无关则不必追根究底，病人叙述不清时，既要耐心倾听，又要善于诱导，掌握病人害羞心理，要善于观言察色，向病人解释病史对诊断的作用，取得可靠的病史资料。对急性腹痛的妇女尤其询问月经情况，预防宫外孕的发生。

4．体格检查　分诊护士通过自己的触觉，简要地对病人进行触、摸、按、压等检查，一般仅限于与病情有关的部位作重点检查，如外伤病人监测生命体征、发热病人测体温、心脏病的病人测量脉搏和血压、腹痛查腹部体征等。有时分诊体检与问诊难分先后，提倡边查边问，省时且自然。

5．化验　送检标本对急诊病人的确诊很重要，有时标本少，错过收集机会则可能延误诊断。护士应有预见地告知病人或家属留取标本，等待实验室检查。

(二)常用分诊思维模式

1．Larry Weed的SOAP模式　依据SOAP公式对急诊病人进行预诊评估，及时、准确地进行分诊救护。

S(Subjective，主诉):收集病人或陪人叙述的所有资料。

O(Objective，观察):采用望、闻、问、听、触、查等手段对病人的病情进行评估。

A(Assess，估计):综合上述情况对病情进行全面分析。

P(Plan，计划):迅速组织抢救程序，进行专科分诊。

SOAP模式实际上是护士分诊中最常用、最基本的思维方式和分诊技巧。

2．PQRST分诊模式　适用于疼痛分析与分诊，如对腹痛病人进行系统问诊后分诊可提高护士对腹痛病人分诊准确率。PQRST刚好是心电图5个波形字母顺序，因而易于记忆和应用。

P(Provokes，诱因):疼痛的诱因是什么?如何使之缓解?怎样会加重?

Q(Quality，性质):疼痛是什么性质?病人是否可以描述?怎样描述?

R(Radiates，放射):疼痛的部位?是否向其他地方放射?

S(Severity，程度):疼痛程度如何?如果用1～10数字表示疼痛程度，病人说自己的疼痛相当于哪个数字?

T(Time，时间):疼痛时间有多久?何时开始的?何时终止?持续多长时间?

通过应用“PQRST”分诊模式对疼痛病人进行分诊，可以提高护士对疼痛病人分诊的准确率，为病人提供及时准确的救治。

(三)分诊注意事项

1．培养优良的工作作风　树立“以病人为中心”的服务理念，规范自己的职业行为，尊重病人的人格、权利、利益，营造出良好的护患关系。充分认识急诊分诊的重要性，增强责任心，养成细致、耐心的工作作风，及时发现和掌握病情，避免被疾病表象迷惑，保障病人及时妥善得到救护。

2．讲究分诊时护患沟通技巧　护士特别要注意做好接诊，首先应该衣着整洁，精神饱满，沉着自信，给人以信任感。无论是救护车送来还是自己来院，分诊护士都应主动迎接病人，态度热情、和蔼，动作迅速，使病人心理上得到安慰。急诊病人心情焦急，希望立即得到医生诊治，当急诊病人多，医生无法处理时，在病情允许情况下，接诊护士要向病人及家属耐心解释，并取得其谅解。协助病人坐或卧，采取合适的体位，问诊时谦逊有礼，体检时动作轻柔、体贴，尽量减轻病人的痛苦。急诊护士给病人及家属的第一印象直接影响其对医院的信任、配合程度。

3．加强专业技能培养　分诊护士只有掌握丰富的临床专业知识和熟练的业务技能，才能对病情做出快捷、正确的判断和应答，根据有效的资料收集和综合分析病情，迅速做出评判，分诊挂号排队就诊。危重病人需急救者应立即送入抢救室，边诊边护送，简单扼要了解病史，围绕重点进行体检，做到先抢救后挂号，必要时开放绿色通道。遇有传染病或可疑传染病应分到隔离室或传染科就诊。预检分诊正确率应在96%以上。对病情凶险者医生未到达前及时实施预见性救护措施，如气管插管、建立静脉输液通道，采取血标本、备血、插管洗胃等。

二、急诊科其他主要的管理制度

(一)首诊负责制度

(1)凡第一个接待急诊病人的科室和医生称为首诊科室和首诊医生。

(2)首诊医生发现涉及他科的或确系他科的病人时，应询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让病人去预检处改科别。

(3)凡遇有多发伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医生应承担主要诊治责任;并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医生应负责到底。

(4)如病人确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医生负责联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医生向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。

(5)涉及两科以上疾病的病人收治，由急诊科组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。

(二)抢救制度

(1)急诊抢救工作须组织健全，分工周密;参加抢救的医护人员必须做到严肃认真，分秒必争。

(2)抢救工作事先要有充分准备，做好各种抢救的预案，抢救时应快速、准确，争取时机，千方百计，尽最大努力进行抢救。

(3)抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作:①一般抢救由有关科室急诊医生和当班护士负责;②危重病人抢救应由该科急诊组长和急诊护士长组织抢救;③遇有大批伤病员、严重复合伤等情况时，由急诊科主任具体组织有关医生共同抢救，并上报院总值班。

(4)急诊室护士应提高警惕，做好抢救准备工作。遇有危重病人应立即通知护士长，同时立即通知值班医生，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。

(5)参加抢救的医护人员要严肃认真，积极主动，听从指挥，既有明确分工，又要密切协作，避免忙乱，不得互相指责、埋怨。应做到一科抢救，多科支援，一科主持，多科参加。

(6)抢救工作中遇到有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，及时请示上级医生;上级医生要随叫随到，招之即来，迅速参加抢救工作。

(7)一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并必须注明执行时间。

(8)口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开处方。

(9)各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。

(10)一切急救用品实行“五固定”制度(定数量、定地点、定人保管、定时核对、定期消毒)，各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借，值班护士要班班交接，并作记录。用后放归原处，清理补充。

(11)对于经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗的病人，急诊室应派人护送;病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视;对已住院的急症病人定期追踪随访，以利提高救治水平。

(12)检查总结:应由急诊主管医生或护士长于抢救后组织总结。内容如下:①病人到院后处理是否及时、正确;②组织是否得力，医护配合如何;③抢救中有何经验教训。

(13)凡发生下列情况者，应严肃处理:①抢救中不积极主动，不负责任，强调客观而延误抢救时机者;②抢救中互相推诿，借故拒绝救治，造成不良影响者;③听到抢救召唤，而借故不到抢救现场，或召唤后久不到场，因而延误抢救时机者。

(三)留院观察制度

(1)急诊伤病员，病情危重、诊断不明或有生命危险、必须医护监护者，可由值班医生酌情决定留院观察。留院观察的伤病员，应留一名陪客照顾。

(2)留院观察对象包括:①诊断一时难以明确，离院后病情可能突然变化趋于严重者;②病情需要住院，但无床位且一时不能转出者;③高热、腹痛、高血压、哮喘等经治疗后需暂时观察疗效者;④其他特殊情况需要留观者。

(3)决定留院观察的伤病员，值班医生通知观察室护士，对于危重疑难病人接诊医生应当面向观察室医生交代病情。

(4)可疑传染病、肺结核(无大出血)、精神病病人，不予留观，应提示去传染病、精神病院诊治。

(5)病人到观察室后，护士应立即报告观察室值班医生，及时查看病人;观察室医生开出医嘱，护士按医嘱进行治疗、护理和观察。

(6)观察室医生和护士应经常巡视病人，发现病情变化及时处理，并做好病程记录和护理记录。

(7)留院观察时间视病情而定，一般为24h，最多为5d，特殊情况例外。急诊护士有权督促各科急诊医生及住院总医师及时处理留院观察伤病员。

(8)各科住院总医师应每早、晚到急诊观察室，协同本科值班医生处理留观病人。各科分管急诊的科主任应每周到急诊查房1次，解决处理疑难病人。

(9)对于危重伤病员，值班医生应及时向病人家属交代病情，取得家属的理解，必要时需家属签字。

(10)加强基础护理。急诊病人多系危重，极易发生各种并发症，如肺炎、压疮等，护士必须认真进行各项护理操作，随时注意检查各种导管，如氧气管、导尿管、胃肠减压管等有无堵塞，发现异常，及时处理，并严格床旁交接。

(11)观察室医生和护士下班前应巡视一遍病人，对危重病人要做好床边交班，并写好交班记录。

(12)留院观察病人离室时，由值班医生下达医嘱，护士向病人交待出室手续，办理好出室手续和交还借用的物品后，方可离室。

(严鹏霄)