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角膜基质炎和病毒性角膜炎鉴别

时间:2023-05-12 理论教育 版权反馈
【摘要】:本病是病毒性角膜炎中最多见的一种,近年还有增多趋势。本病是由单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型感染引起。2%荧光素染色,呈明显树枝状淡绿色着色,故称为树枝状角膜炎。基质坏死性角膜炎是本病最严重的类型之一。小白鼠接种后在2~3d内患疱疹性脑炎死亡。对盘状角膜炎或病毒侵入角膜基质,出现不能控制的变态反应,并发虹膜睫状体炎,荧光素不着色时,在继续应用抗病毒药物前提下,适当应用糖皮质激素,有减轻炎症反应的作用。

第三节 单纯疱疹病毒性角膜炎

【概述】

本病是病毒性角膜炎中最多见的一种,近年还有增多趋势。常发生于感冒、急性扁桃腺炎、上呼吸道感染、疟疾等热性病后。任何年龄均可发生。本病是由单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型感染引起。Ⅱ型比Ⅰ型毒性强,而Ⅰ型比Ⅱ型感染严重。

【临床表现】

1.浅层型 病变波及上皮及浅基质层,是本病最基本的类型,也是临床上最常见,最易诊断的类型。包括树枝状角膜炎和地图状角膜溃疡。

(1)树枝状角膜炎 发病急,常有畏光、流泪、眼疼、异物感等症状,少数患者没有症状。初起时,角膜表面出现点状浸润,上皮层内出现细小颗粒状小泡,呈点状、线状或星状排列,称为树枝状疱疹。小泡破裂后,上皮脱落形成浅在裂隙状凹陷,继而病变连接、融合成沟状,形成树枝状形态,在树枝的末端可见结节状小泡,病变区附近上皮水肿、松解,易自前弹力层剥脱。2%荧光素染色,呈明显树枝状淡绿色着色,故称为树枝状角膜炎。在病变区角膜知觉减退或完全丧失,周围角膜敏感性正常或相对增强。病程可持续1周至数周后修复,遗留角膜薄云翳。

(2)地图状角膜炎 树枝状角膜炎病变向四周及基质深层扩展所致。溃疡面积扩大,边缘不整齐,呈灰白色地图状。由于细胞浸润和水肿,角膜基质明显增厚,后弹力层及内皮层表现肿胀和皱襞。常合并虹膜睫状体炎,刺激症状明显,病程可长达数月之久,易复发。

2.深层型 病变波及基质深层和内皮层,是本病的复杂类型,包括盘状角膜炎、基质坏死性角膜炎、深部溃疡及角膜葡萄膜炎。

(1)盘状角膜炎 是角膜基质受侵犯的常见类型。角膜表面粗糙,呈颗粒状水肿,上皮完整。而基质层则由于浸润、水肿而增厚,呈毛玻璃样灰色浑浊。病变区多位于角膜中央,呈盘状,境界清楚。有时可表现为基质的弥漫性浸润。后弹力层出现皱襞,内皮有水肿,有较多灰色带色素斑点状角膜后沉降物(KP)。角膜知觉消失,视力明显减退。刺激症状轻微或无症状。病程可长达数月。轻者水肿吸收,愈后遗留斑翳。重者有浅层及深层血管伸入。常并发虹膜睫状体炎,可出现前房积脓。亦可继发青光眼。

(2)基质坏死性角膜炎 临床较少见。最初在浑浊水肿的基质层中,出现致密的灰白色斑块及团块状浑浊,以后逐渐扩大并互相融合,发生组织的溶解。其临床及病理改变与角膜移植术后的排斥反应极为相似。基质坏死性角膜炎是本病最严重的类型之一。预后极差,常可造成后弹力膜膨出、穿孔和虹膜脱出。

(3)深部溃疡 由浅层病变治疗不当月,恶化加重演变而来,特别是糖皮质激素的滥用,使原来已经低下的细胞免疫水平更为低下,同时抑制了成纤维细胞、胶原和黏多糖的合成,致使深部溃疡形成。该型溃疡边缘虽然也有活动性病变(上皮细胞内浸润),但一般病毒分离阳性率较低。免疫功能的检查多显示细胞免疫功能低下。

【诊断与鉴别诊断】

1.临床诊断 为临床常用的诊断方法。

(1)典型的角膜病灶形态(树枝状、地图状及盘状) 。

(2)多次复发的病史。

(3)病程缓慢,抗生素治疗无效,糖皮质激素使病情恶化。

(4)角膜感觉迟钝或消失。

(5)口角、眼睑、鼻翼部出现皮肤疱疹。

2.实验室诊断 基层医院因为条件所限,实验室诊断较困难,下面只介绍常见的几种实验室诊断方法。

(1)荧光抗体染色技术 取病变区的感染细胞或房水细胞,直接用荧光抗体染色检查,在被感染的细胞浆或细胞核内可以找到特异的颗粒荧光染色,能在1~2h做出快速诊断。由于标记荧光抗体有型的特异性,故在荧光显微镜下还可区分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。

(2)病毒分离 是本病最可靠的病因诊断,采用的方法有:①小鼠脑内接种最常用,最敏感。小白鼠接种后在2~3d内患疱疹性脑炎死亡。②鸡胚绒毛尿囊膜接种、Hela、VERO、FL、Hepz等各种传代细胞培养,均适于疱疹病毒繁殖,24~48h发生细胞病变,出现明显的肿胀圆细胞灶。

【治疗】

治疗原则是清除局部病变组织,抑制病毒增殖,防止混合感染,尽量防止或减轻角膜基质损伤。

1.抗单纯疱疹病毒药物 0.1%疱疹净(碘苷)点眼1~2h一次,如无效可改用0.05%~2%阿糖胞苷点眼,此药虽有很强的抑制病毒作用,但频繁滴眼时毒性很大,可引起广泛的角膜上皮损伤。0.05%环胞苷,1%阿昔洛韦毒性小,穿透力强,对基质损伤如盘状角膜炎效果较好,30min~1h点眼一次。为防止混合感染,在用上述抗病毒药物的同时,还必须配合应用抗生素眼药水点眼:氧氟沙星、妥布霉素、滴眼液每1~2h滴眼一次。

2.糖皮质激素的应用 糖皮质激素可激活病毒和抑制干扰素的产生,以及激活胶原酶,对浅层、溃疡性(如树枝状、地图状角膜溃疡)角膜炎禁用。对盘状角膜炎或病毒侵入角膜基质,出现不能控制的变态反应,并发虹膜睫状体炎,荧光素不着色时,在继续应用抗病毒药物前提下,适当应用糖皮质激素,有减轻炎症反应的作用。剂量必须最小,时间必须最短。妥布霉素地塞米松滴眼液,每日2~4次,严密观察病情变化,如果出现角膜上皮缺损、刺激症状加重等情况,应立即停药。

3.散瞳 如果出现继发性虹膜睫状体炎,用1%~3%阿托品点眼,每日2~3次。

4.消除病变组织与手术 在0.5%丁卡因表麻下,用湿棉签、异物针或虹膜恢复器清除局部浅层的病变组织,用生理盐水冲洗后,点抗病毒药及抗生素眼药水后,包扎24h,有可能缩短病程。对地图状角膜溃疡,面积较大者可行结膜瓣遮盖术;对反复发作,药物治疗无效有穿孔危险者,可考虑治疗性角膜移植术。

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