慢性鼻旁窦炎

第二十一节　慢性鼻旁窦炎

【概述】

慢性鼻旁窦炎较急性者多见，常为多个鼻旁窦同时受累。凡累及2个或2个以上鼻旁窦者谓之多鼻旁窦炎；当两侧所有鼻旁窦均受累时则称为全鼻旁窦炎。慢性鼻旁窦炎的发病率因受检查对象、检查方法、统计标准、地区差异等诸因素的影响而难获准确结果。导致慢性鼻旁窦炎的病因或诱因在许多方面与急性鼻旁窦炎的基本相似，且后者本身就是本病的病因。

1．急性鼻旁窦炎　多因对急性鼻旁窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性。此为本病之首要病因。

2．阻塞性病因　鼻腔内的阻塞性病因，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻旁窦通气引流的疾病及因素，成为本病的重要病因。

3．致病菌毒力　某些毒力较强的致病菌，如患猩红热时的乙型溶血性链球菌，其所致的急性鼻旁窦炎，极易转为慢性。

4．牙源性感染　因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。

5．外伤性异物　如外伤骨折、异物存留或血块感染等，此点基本上同急性鼻旁窦炎。

6．鼻旁窦解剖因素　由于各个鼻旁窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为一不可忽略的自身因素。

7．全身性因素

（1）一般性因素　如有全身性慢性疾病、营养不良、烟酒无常、疲劳过度等各种原因，机体抵抗力低下时，易患本病。

（2）变应性因素　近年来随着变态反应学的不断发展，人们在变应性因素对慢性鼻旁窦炎的影响或两者之关系等方面的认识日益提高。曾有人认为由变应性因素而致的慢性上颌窦炎占60%～80%。

（3）支气管扩张　单独提出支气管扩张，是因为：①后天性支气管扩张常与慢性鼻旁窦炎相伴出现，原因尚不明了，有上、下行感染，呼吸道黏膜炎症及变态反应诸说。②先天性支气管扩张可与慢性鼻旁窦炎同时发生：如罕见的卡塔根纳综合征，可有支气管扩张、鼻旁窦炎、额窦不育、多发性鼻息肉及内脏易位（如右位心）等异常表现，是一种常染色体隐性遗传病。

【临床表现】

1．全身症状　与急性鼻旁窦炎相比，慢性鼻旁窦炎的症状较轻缓或不明显。一般可有头昏、易倦、精神抑郁、委靡不振、食欲缺乏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。

2．局部症状　主要有鼻部症状，局部疼痛和头痛及其他症状。

（1）鼻部症状　包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状，慢性者极少发生鼻出血。

1）流脓涕　为主要症状之一，其量多少不定，色黄或灰绿。若脓涕有腐臭气味，多为牙源性上颌窦炎。乳头状型鼻旁窦炎者可无脓涕。前组鼻旁窦炎的脓涕，易从前鼻孔溢出；后组鼻旁窦炎的脓涕，易经后鼻孔流向鼻咽部，用力向后抽吸，方可经口咳出或咽入胃内；凡偏头或低头时脓涕流量增加者，多为上颌窦炎，若晨起活动后脓涕略增，须虑及额窦炎或筛窦炎；若脓涕积留于下咽部的梨状窝，则病人可有咽异物感。因脓涕经常流入鼻腔，可有慢性鼻炎症状或导致急性鼻炎发作。

2）鼻塞　为慢性鼻旁窦炎的另一主要症状。鼻甲黏膜肿胀或已发生息肉样变，鼻息肉形成，脓涕过多或过稠等，均可成为鼻塞原因。若因脓涕的量特别多而致鼻塞，须将其擤出后方得以暂时通气，则多见于上颌窦炎。

3）嗅觉障碍　表现为嗅觉减退、失嗅或恶嗅觉，多为暂时性症状，若鼻部病变经久不愈，可使嗅区黏膜发生退行性变，故少数亦可呈永久性失嗅。嗅觉障碍的主要原因有嗅区黏膜炎性病变，或鼻腔黏膜炎性肿胀及息肉样变，或甚至形成鼻息肉，或因脓涕潴留阻塞嗅裂等。慢性筛窦炎者累及嗅区黏膜多较广泛。

（2）头痛及其他　若慢性鼻旁窦炎有急性发作时，头痛则较明显。而在一般情况下则并无头痛或不如急性者显著。常表现为头部沉重压迫之感，或仅有钝痛或闷胀痛。其发作规律多为上午发生或较重，午后渐轻；或为白天重夜晚轻。头痛有较固定的部位，且多为一侧；纵有双侧头痛者，必以一侧为重；前组鼻旁窦炎者，多有前额和鼻根部闷胀痛；后组鼻旁窦炎者，其头痛不适感则在额、枕部或头顶部，有时可发生颈项及肩部肌肉疼痛或压痛。牙源性上额窦炎者．多伴有同侧上列牙痛；慢性额窦炎引流不畅时可有轻度头痛，且以中午前后较为明显；筛窦或蝶窦的慢性炎症有时亦可引起视力障碍，但少见。慢性鼻旁窦炎的头痛亦可像急性者那样：因低头、咳嗽、屏气或用力等使头部静脉压增高时，或吸烟、饮酒及情绪激动时头痛出现或加重；反之，适当休息、用药或以物理治疗等方法使鼻腔通气引流改善时则头痛减轻或消失。

3．检查　与急性鼻旁窦炎不同：一般无明显的局部叩、压痛；也无急性者局部红肿之病容；鼻腔病变亦非呈急性者之表现；某些不宜使用或慎用于急性者的检查方法，如鼻旁窦穿刺，此时可以施用。

（1）鼻镜检查　即前、后鼻孔镜检查，宜可用1%～2%麻黄素棉片收缩鼻黏膜，然后仔细检查鼻腔各部。后鼻孔镜可补充前鼻孔镜窥查不到之处，如后鼻孔和鼻咽部等。

1）脓涕来源：临床上常根据脓涕来源或其所在部位，以此来推断病变之所在，如，中鼻道内有脓者，多为前组鼻旁窦炎；嗅裂、后鼻孔、软腭背面或鼻咽顶部有脓者，多为后组鼻旁窦炎，下鼻道有大量脓液者，应想到慢性上颌窦炎。疑及本病但脓液不多者，可试行头位引流法。

2）黏膜病变：肉眼所能察觉的黏膜病变主要有：下鼻甲萎缩，中鼻甲却反而明显水肿、肥大或呈息肉样变；中鼻道变窄、黏膜水肿或息肉形成；鼻腔上部有多发性息肉；无萎缩性鼻炎迹象，但中鼻道或嗅裂内却常有痂皮；筛泡肿大等。

3）其他病变：有些病变，如下鼻甲萎缩和筛泡肿大等，并非仅限于黏膜，应该有其下的骨质变化，但非肉眼所能直观，故不予赘述。

（2）鼻纤维镜或鼻内窥镜检查　可进一步查清窦口鼻道复合体、鼻腔各部甚至鼻旁窦内的病变。

（3）鼻旁窦X射线、 CT及MRI检查　较为常用的是鼻旁窦X射线片，必要时可行X射线断层拍片甚至窦腔碘油造影拍片；疑为牙源性者尚需加拍牙片； CT扫描可使鼻旁窦的病变显露得更为清晰；亦有少数病例需行鼻旁窦MRI（磁共振成像）检查。

（4）上颌窦穿刺冲洗　此法既用于检查及诊断，亦用于治疗。必要时，可将鼻旁窦穿刺冲洗物涂片行细胞学检查。

（5）其他检查　如鼻旁窦透照法，此法以往多用于辅助诊断慢性额窦炎和慢性上颌窦炎，随着现代诊断技术的进步，此法现已较少使用：须注意检查口腔和咽部，如牙源性上颌窦炎者可有同侧上列第二双尖牙或第一、二磨牙的病变，后组多窦炎者可见咽后壁有脓液或干痂附着；亦可行鼻旁窦红外热像检查法。

【诊断与鉴别诊断】

与急性鼻旁窦炎一样，首先须详尽询问病史，并结合症状及体征予以仔细分析。是否以急性鼻旁窦炎起病、有否鼻源性头痛，以及脓涕、鼻塞的特性等，对本病的诊断至为重要。

【治疗】

1．全身治疗

（l）一般治疗

1）消除病因：矫治阻塞性鼻部疾病，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大和鼻息肉等；积极治疗变应性病因；清除邻近感染性病灶，如牙根感染、慢性扁桃体炎、腺样体肥大和支气管扩张等。

2）增强体质：加强营养，注意休息，锻炼身体，戒除烟酒，改善生活及工作环境，祛除全身性慢性疾病。

（2）药物治疗

1）抗生素类：全身给予抗生素多用于治疗急性鼻旁窦炎，以防转为慢性；至于慢性鼻旁窦炎，则多用于有急性发作者或有化脓性并发症的病例。

2）中成药类：现在较多用于临床的中成药有：鼻渊舒口服液、稻田洗鼻茶等。

2．局部治疗

（1）鼻腔用药　最常使用的局部药物为1%麻黄素生理盐水，滴鼻或喷入鼻内，每日数次，以改善鼻腔通气，促进鼻旁窦引流。应予强调的是，滴鼻净（又名“鼻眼净”）一药不宜长期应用、否则，可导致药物性鼻炎，使鼻塞加重或不可逆。如前在病因中所述：本病多与变应性因素有关，故滴鼻剂中应适量加入糖皮质激素，如地塞米松、丙酸倍氯米松、氟替卡松等。此外，滴鼻剂中尚应添加保护或恢复鼻黏膜纤毛活性的成分，如ATP、溶菌酶等。

（2）置换疗法　曾亦称鼻旁窦负压置换疗法或变压置换疗法。由普罗兹倡用于治疗亚急性或慢性鼻旁窦炎，故亦名普罗兹疗法。此法适于额窦、筛窦、蝶窦或全鼻旁窦之慢性炎症的治疗，尤宜用于儿童慢性鼻旁窦炎者。

1）操作步骤　①摆放头位：取仰卧垂头位，即病人平躺于治疗台，肩下垫枕，颈伸直，头后仰，使颏突与外耳道口的假设连线下延并垂直于台面（图14－12）。②药液淹没窦口：取微温之0.5%麻黄素生理盐水并配以1%链霉素液或其他抗生素、糖皮质激素和α －糜蛋白酶等混合液2～3ml，自治疗侧前鼻孔缓慢注入鼻腔。③启调负压吸引器：先在吸引器的皮管末端接一中空橄榄头，开启并调节吸引器负压，使其不超过24kPa（180mmHg）。④变压置换：以橄榄头塞闭治疗侧鼻孔进行负压吸引，同时指压另一侧鼻翼使该侧鼻孔关闭，嘱病人匀缓地发出“开—”音，此时对侧前鼻孔加鼻咽齐闭，使鼻腔—鼻咽腔共为一封闭腔且呈负压状态；移开治疗侧橄榄头，松开另一侧手指、“开—”音短暂中断，此时“三口”齐开，鼻腔—鼻咽腔内压力恢复正常；如此交替进行，各1～2s，共施行约1min后停止治疗。⑤灵活应用：若另一侧鼻旁窦也有病变，可依同法施之；或一开始就双侧鼻腔同时滴药，左右交替进行；年幼不能合作者，应告其尽量张口，可任其哭叫，因哭叫也近乎于发“开—”音。⑥术后事宜及疗程：置换治疗完毕之后．病人头部应处于直立位，至少15min内不宜擤鼻或弯腰，以便部分药液留于窦内，每2～4d治疗1次。倘若间隔日久，则效果不佳，4～5次为一疗程。

图14－12　鼻旁窦置换疗法

（1）头位；（2）滴药；（3）封闭鼻咽，施加负压；（4）病人起立，药液留于鼻旁窦内。

2）注意事项　①治疗前，应先以1%麻黄素生理盐水收缩中鼻道及嗅裂等处黏膜，以利窦口开放；鼻内多脓者宜先行鼻腔冲洗；合并有萎缩性鼻炎者在治疗时忌用麻黄素，可改用生理盐水。②负压不宜过高，持续吸引和每次治疗的时间不宜过久，否则可致头痛、耳痛或鼻出血。③急性鼻旁窦炎或慢性鼻旁窦炎急性发作时，应视此法为禁忌，因鼻腔和病窦的致病菌可随其负压置换到未感染鼻旁窦，从而加重充血或使感染扩散，甚至有使病窦黏膜出血并导致菌血症发生之虞；高血压者也不宜施用此法，因治疗中所取头位和鼻内的真空状态于病人极为不利；鼻部肿瘤及有局部出血迹象或全身出血倾向之病症者禁用或慎用此法，因可引起鼻出血。

3）治疗原理　①头位一旦后仰到位，再注入适量药液，各窦口便会淹没在药液的水平面下。②当发“开—”音的瞬间，软腭上举，鼻咽腔后下口闭合当“开—”音中断的瞬间，软腭复位，鼻咽腔后下口开放。③平时鼻腔—鼻咽腔内的压力与窦腔内的压力基本上同处等压状态；施治时，使“三口”齐开或齐闭，且每于闭合时加以吸引，必使腔内压和窦内压二者之间产生正负压力交替性变化，这样脓液得以排出窦外，药液得以进入窦内。④因窦口极小，平常滴入鼻腔之药液难入窦内；施用置换法之后，仍因窦口甚小，故药液不致短时流出窦外，此有利药效发挥。

（3）穿刺冲洗　此法多用于治疗慢性化脓性上颌窦炎。冲洗完毕后可暂不拔出穿刺针而向窦内注入抗生素、激素或各种蛋白分解配制剂。

（4）导管冲洗　现已较少应用。

（5）物理治疗　同急性鼻旁窦炎，如超声雾化，透热疗法，中、短波或超短波治疗等。

（6）手术治疗

1）辅助手术　即一系列以窦口鼻道复合体为中心的鼻旁窦外围的手术：如切除过大或偏向外侧的部分中鼻甲，摘除鼻腔尤其是中鼻道的息肉，咬除膨大的筛泡，矫正偏向病侧的高位鼻中隔偏曲。总之，应以改善鼻旁窦通气引流，促其鼻旁窦炎症消退为目的。

2）鼻旁窦手术　分为经典的鼻旁窦根治术及新近的功能性内窥镜鼻旁窦手术。