鼻中隔血肿和鼻中隔脓肿的鉴别

第十五节　鼻中隔脓肿

【概述】

鼻中隔脓肿是指鼻中隔软骨膜下或骨膜下积脓。多发生于鼻中隔软骨部。单侧者少见。

病因：①大多由鼻中隔血肿而来或鼻中隔手术后；②邻近组织的炎症，如切牙牙根感染、上唇及鼻小柱的疖肿等。鼻咽、鼻腔或鼻旁窦的急性炎症也有蔓延至鼻中隔引起脓肿者，但很少见；③临床上还偶可见到继发于急性传染病，如继发于流感、猩红热、伤寒等之后。本病也可发生于新生儿及幼儿；④鼻中隔黏膜损伤，化脓菌侵入黏骨膜下发炎化脓。曾有因经鼻腔插入十二指肠引流管受伤后，引起鼻中隔脓肿的病例报告。

【临床表现】

与鼻中隔血肿相似，但以全身及局部急性发炎症状为主，如寒战、发热、周身不适、鼻梁和鼻尖红肿疼痛，并伴有触痛等。脓肿可先发于鼻中隔一侧，但因毒素侵蚀和营养障碍。致软骨坏死，使脓肿向两侧扩散，引起两侧重度鼻塞。检查时，常见鼻中隔两侧对称性膨隆，色暗红，柔软而有波动，触痛明显，抽吸有脓。如自行穿破，则有血脓流出，同时在鼻中隔一侧可见小瘘口。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断依据　①有鼻外伤、中隔血肿、中隔手术或邻近部位感染史；②有以上症状和体征，肿胀局部穿刺有脓液。

2．鉴别诊断

（1）鼻中隔血肿与鼻中隔脓肿互相鉴别　特别对于儿童的鼻部外伤，必须详细检查，以免漏诊或误诊（表14－2）。

（2）鼻中隔偏曲　单侧凸起，而对侧凹陷，触之坚硬，不能移动。有时可见矩状突或嵴突。平时有鼻塞史，仔细做鼻腔检查与鼻中隔血肿或脓肿均不难鉴别。

（3）鼻中隔黏膜增厚　多位于鼻中隔上部，近鼻中甲平面处，呈灰白色，触之柔软。此系鼻旁窦炎的脓液长期刺激的结果，无外伤史，若穿刺抽吸为阴性。

（4）鼻中隔梅毒瘤　多发生于鼻中隔软骨部，向两侧隆起，探针触之质地较硬，境界明显，其周围黏膜充血。无外伤或手术史，亦无发热等症状。康华反应阳性。

表14－2　鼻中隔血肿与鼻中隔脓肿的鉴别

【治疗】

确诊后，应及早切开排脓。木前应向患者说明，术后有可能遗留塌鼻畸形等不良后果。一般于鼻中隔一侧沿鼻底部做水平切口，使充分引流。若脓肿发生于鼻中隔手术后者，可将原切口分开，并向后扩大切口，用吸引器将脓吸净，取除残留的病变骨片，然后置入橡皮条引流。术中可用磺胺粉撒入脓腔，或用抗生素溶液冲洗脓腔。同时应用广谱抗生素治疗，待脓液细菌培养及药敏试验后，再改用敏感性抗生素。脓肿引流愈早，鼻中隔软骨发生坏死的部分愈小，形成鞍鼻的机会也愈少。如发现中隔软骨部已广泛破坏，估计有塌鼻畸形者，应考虑整形问题。可采用早期软骨植入法：待脓液排净，炎症控制后，即取贮藏软骨片置入创口，可免以后鼻部畸形。但大多认为于炎症消退2～3个月后，方可进行鼻部整形手术。

鼻中隔脓肿若不及时治疗，鼻软骨遭受破坏，将形成鞍鼻畸形。鼻中隔脓肿自行破溃，则形成鼻中隔穿孔。炎症扩散至鼻梁部软组织时，可引起海绵窦栓塞。炎症可沿筛骨正中板至筛板，经筛孔侵入颅腔，引起脑膜炎。亦可由上鼻道的淋巴管，进入蛛网膜下隙，引起颅内并发症。细菌经血行感染，可引起败血症。