口腔修复学概述

第三节　口腔修复学概述

口腔修复学是研究和采用符合人体生理的方法修复口腔牙列缺损和牙列缺失及颌面部各种缺损的一门学问。它是口腔医学的一个重要组成部分，是医学与现代科学技术相结合而产生的，属于生物医学工程的范畴。

口腔修复学的主要任务是从口腔及颌面部各种缺损的病因、机制、症状、诊断、预防为出发点。利用人工材料制作各种修复体，已恢复重建由各类缺损或异常的口腔颌面系统疾病所造成的形态和功能缺陷，以促进患者的健康。

它的临床内容包括：牙体缺损或畸形的修复治疗；牙列缺损的修复治疗；牙列缺失的修复治疗；颌面缺损的修复治疗；牙周疾患、颞下颌关节疾患及异常等的预防和修复治疗。

口腔修复的基本治疗过程：收集患者病史，仔细检查口腔颌面部系统的情况，作出初步判断；复制口腔、颌面部组织的模型，根据模型并结合检查结果，做出诊断与设计；用人工材料制作修复体，在口腔内试戴，调整，使之行使生理功能，并恢复人体器官丧失后造成的外形改变。

【修复前口腔检查】

口腔检查是口腔临床治疗前必须完成的重要内容。由于患者所患的口腔疾病类别不同，检查的侧重点也应有所差异。口腔修复患者应侧重检查与口腔修复有关的内容，包括牙列缺损或缺失情况、余留牙情况、咬合关系、口腔黏膜情况、牙槽嵴情况以及原有修复体情况等。通过详尽的口腔检查，临床医师可以较准确地掌握患者的病情，为修复治疗做好充分的心理准备。同时，为了作出正确的诊断，还必须详细了解患者的全身疾病病史和口腔病病史。综合采集得到的病史、临床各项检查以及实验室检查的结果，作出准确的分析和判断，获得正确的诊断，并拟定出修复治疗计划。

在制定出初步的治疗计划之后，医师应将病情告诉患者，耐心解释，消除其顾虑，并将修复方案和步骤以及可能出现的问题向患者详细说明，以期获得患者的合作，取得满意的修复效果。

1．病史采集　主诉是患者本次就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。可以是患者的自诉症状，也可以是功能障碍，还可以是美观方面的问题。

（1）系统病史　①与修复相关的系统疾病史；②系统疾病或药物对口腔病的影响；③传染性疾病史。

（2）口腔专科病史

1）牙体牙髓病史　一般情况下，牙体牙髓病要在修复前得到完善的治疗。

2）牙周病史　牙周病往往影响修复治疗效果。

3）修复治疗情况　了解是否曾作过牙体或牙列缺损、牙列缺失的修复，采用何种修复方式以及现有修复体使用的时间等。了解这些情况对确定治疗方案和推断修复的预后有一定的帮助。

4）正畸治疗史　有些牙根吸收是由于曾经做过正畸治疗所致。临床上应注意分析其原因，按照修复的原则和要求调整咬合。

5）口腔外科治疗史　对于要求先行正颌外科后进行修复的患者，应了解外科治疗的有关资料，将外科治疗与修复治疗计划全面整体地加以考虑。

6）放射影像资料　了解患者当前的有关情况。患者以前的X射线片资料具有重要的参考价值。

7）颞下颌关节病史　是否曾经有颞下颌关节疼痛和（或）弹响、神经肌肉紧张疼痛等症状，发病与治疗情况如何。

2．检查

（1）临床一般检查　包括口腔外部检查和口腔内检查。

1）口腔外部检查

A．颌面部检查　面部皮肤的营养状态及其颜色；颌面部的对称性；颌面各部分的比例关系是否协调，有无面部畸形；口唇的外形、上下前牙的位置与口唇的关系以及笑线的位置；患者侧面轮廓等情况。

B．颞下颌关节区检查　双侧颞下颌关节的活动度；双侧颞下颌关节的听诊；外耳道前壁的触诊。

C．咀嚼肌的检查　通常是对咬肌和颞肌进行扪诊，检查有无压痛及压痛点的部位。同时嘱患者紧咬，检查肌肉收缩的强度及左右的对称性，判断有无因干扰而引起的咀嚼肌功能紊乱，如发现问题则须对翼内肌及颈部诸肌的扪诊，必须时作进一步检查。

D．下颌运动的检查　①张口度检查：张口度是指患者张大口时，上下中切牙切缘之间的距离。正常人张口度为3.7～4.5cm，若小于这个范围则表明张口受限。②开口型检查：开口型是指下颌自闭口到张大的整个过程中下颌运动的轨迹。正常的开口型是下颌向下后方，左右无偏斜，正面观为垂直向下。

2）口腔内检查

A．口腔一般情况　包括牙列的完整性，牙体缺损的类型与范围，口腔卫生情况，有无修复体存在，修复体质量如何，舌、口底、前庭沟、颊、唇、系带、软硬腭等有无异常。

B．牙周检查　牙周检查能提供菌斑及牙周健康状况或破坏的程度。检查牙龈应在稍干燥的条件下进行，因为湿的环境可能掩盖龈组织的细微变化。牙龈检查的项目包括龈组织的颜色、质地、大小和形态，然后轻轻挤压龈袋，检查是否有渗出物或脓溢出。用牙周探针测量牙周袋深度。通常情况下需对每个牙测量和记录6个部位的牙周袋深度，同时检查有无牙龈增生或萎缩现象，根分叉受累的情况以及牙的松动度。

临床上牙松动度测量和记录的方法有2种。

以牙的松动幅度计算：Ⅰ度松动，松动幅度不超过1mm；Ⅱ度松动，松动幅度为1～2mm；Ⅲ度松动，松动幅度大于2mm。

以牙的松动方向计算：Ⅰ度松动，仅有唇舌向或颊舌向松动；Ⅱ度松动，唇（颊）舌向及近远中向均有松动；Ⅲ度松动，唇（颊）舌向及近远中向松动，并伴有垂直向松动。

C．牙列检查　完整的牙列检查记录图标包括牙列缺损的部位及数目，天然牙的健康状况，有无龋坏，牙髓活力，有无牙折裂，牙缺损及磨耗情况，口内充填及修复情况等。另外，检查还包括牙列的大小，形状，基牙是否有移位、倾斜和伸长的现象。

D．关系检查　包括：①正中位的检查，上下牙列是否有广泛均匀的接触关系；上下颌牙列中线是否一致；上下第一磨牙是否是中性关系；前牙覆，覆盖是否在正常范围之内；左右侧平面是否匀称。②息止位的检查，比较息止颌位与正中颌位时，下牙列中线有否变化；颌间隙的大小有无异常。③干扰检查，仔细检查正中咬合和前伸、侧向咬合移动时，有无牙尖干扰。

E．缺牙区情况　检查缺牙间隙的位置和大小，有无邻牙倾斜、对颌牙伸长的情况，若有则需进一步处理。注意检查牙槽嵴有无妨碍治疗的骨尖、倒凹、骨隆突等。一般拔牙3个月后，伤口愈合良好，此时修复效果较好。但为避免患者长期忍受无牙之苦，过渡性全口义齿和可摘局部义齿的修复治疗可在拔牙后1～2周进行，待牙槽嵴吸收稳定后行义齿重衬或重新制作。

F．无牙口腔专项检查　①上下颌弓、牙槽嵴的大小、形态和位置；②牙槽嵴的吸收情况；③口腔黏膜检查，口腔黏膜色泽是否正常，有无炎症、溃疡及瘢痕；④舌的检查，包括舌体的大小、形状、静止状态时的位置，以及功能活动的情况；⑤唾液分泌量及黏稠度的检查。

G．原有修复体的检查　检查其与口腔组织密合情况，咬合关系是否正确，形态是否合适，对牙龈、黏膜有无刺激，行使功能的情况。同时了解患者要求重做的原因，并分析评价原有修复体，以便作为重新制作修复体的参考。

（2）X射线检查　临床上常用的X射线检查方法主要有以下几种。

1）X射线牙片　了解龋病的部位，尤其是发现牙邻面、颈部、根部等较为隐蔽的龋坏；了解髓腔形态大小、牙根的长短和数目、根管充填的情况及有无根尖周病变或根折；了解牙周膜情况及牙槽骨吸收破坏程度；了解阻生牙、多生牙、先天缺牙及龈下残根等情况。

2）口腔曲面断层片　可以显示全牙列及颌骨的情况。由于该片将图像放大较多，变形较严重，因此其准确度较差。

3）颞下颌关节侧位片　可以用来了解关节凹、髁突的外形以及髁突与关节凹的位置关系

4）头颅定位片　用以分析颅、面、颌、牙的形态、位置及其相互间的变化关系

5）颞下颌关节系列断层摄影和CT扫描。

（3）模型检查　模型检查可以更仔细地观察牙的位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及详细的关系等，以弥补口腔内一般检查的不足。必要时还可将上下模型固定在架上进行研究，制定修复治疗方案和修复体设计等。

（4）咀嚼功能检查　牙列缺损或缺失，口腔咀嚼功能都会不同程度地受到影响，因此在进行口腔修复前，有必要对咀嚼功能进行检查，以明确咀嚼功能受到影响的程度，从而进一步明确牙缺失与口颌系统紊乱的关系，有助于制定正确的治疗计划和修复设计方案。临床上口腔修复较常用的咀嚼功能检查方法有：力检测；咀嚼效能的检测；下颌运动轨迹检查；肌电图检查。

3．诊断及治疗计划

（1）诊断与预后　根据采集到的详细病史以及临床各种检查所获得的资料，医师需加以综合分析，明确病因，并做出正确合理的诊断，为制定完善的修复治疗计划提供帮助。

预后是对疾病可能发展的一种估计，往往受到全身和局部因素的影响。全身因素包括患者的年龄、性别以及口腔的抗病和耐受能力差异。局部因素包括个别牙的受力大小、口腔清洁能力和卫生习惯等。在有些情况下，判断患者的预后有一定的困难，因此在修复治疗计划中应充分考虑各种影响因素。

（2）治疗计划　经过临床各种检查做出明确的诊断之后，医师必须制定出详尽的修复治疗计划。针对检查中发现的问题，需要做相应的治疗。在确定治疗计划时，应充分了解患者就诊的目的和要求，同时应让患者了解自身的口腔患病情况、修复条件、可能采取的修复方法、所需时间及费用等。为了达到理想的修复效果，应让患者知道必要的家庭配合和按时就诊或随访的重要性。由于修复术的一些操作如牙体预备是不可逆的，术前必须征得患者的同意方可进行。另外，应尊重患者的知情权，有关修复所用的材料、采用的方法、人工牙的类别和价格等，都应介绍给患者，让他们选择。

【修复前准备与处理】

1．修复前口腔的一般处理　保持良好的口腔卫生，治疗龋病，治疗牙周病，拆除不良修复体。

2．余留牙的保留与拔除　对于松动牙的处理，应视具体情况而定。一般来说，对于牙槽骨吸收2/3以上，牙松动达Ⅲ度者应拔出；若牙槽骨吸收在1/2以下，牙松动度在Ⅱ度左右时，则可尽量保留，但需做必要的治疗。确定残根的拔除或保留应根据牙根的缺损破坏范围、根尖周组织的健康状况，并结合治疗效果与修复的关系综合考虑。对于根分叉病变，应祛除病变尽可能保留患牙。

3．正畸治疗　修复前的牙正畸治疗，通常是指只限于牙齿少量移动的矫正治疗，即MTM。修复治疗前，用MTM技术将有关的牙齿矫正到正常位置后进行修复，可以扩大修复治疗的范围，尽可能保存牙体组织，明显改善修复预后。MTM必须遵循的原则是保证有足够的支抗，以免引起其他牙出现不应有的移动。

4．咬合调整与选磨　咬合调整的目的是通过对牙的选择性调磨以消除早接触或干扰，从而达到上、下颌牙咬合时牙均匀广泛接触，力分布均匀，关系协调，如应用咬合夹板。

5．口腔黏膜病的治疗　如果口腔黏膜出现溃疡、白色损害等黏膜病症，则必须先做相关治疗，以免修复操作和修复体对黏膜产生刺激作用而使疾病加剧。

6．修复前外科处理　口腔修复的成功与否依赖于口腔软硬组织的结构形态是否正常。对某些条件不太理想的患者，可以通过修复前的外科手术进行改造。包括唇、颊系带矫正术、瘢痕或松动软组织切除修整术、牙槽嵴修整术、骨性隆突修整术、前庭沟加深术、牙槽嵴重建术。