常见错畸形的矫治

第二节　常见错畸形的矫治

一、牙列拥挤

【概述】

牙列拥挤是错中最为常见的一种类型，占错的60%～70%。牙列拥挤是牙量（牙的总宽度）与骨量（齿槽弓总长度）的不调，即为牙量大于骨量而引起，牙弓的实际长度不能容纳其上全部的牙，主要表现为牙的错位和拥挤。牙列拥挤可分为单纯拥挤和复杂拥挤。单纯拥挤可表现为牙因间隙不足而排列错乱，并因此影响到牙弓形态和咬合关系，单纯拥挤可视为牙性错，一般不伴有颌骨及牙弓间关系不调，也少有口颌系统功能异常，磨牙关系中性，面型基本正常。复杂拥挤时，除牙量不调造成的拥挤之外，还存在颌骨、牙弓之间关系不调，并影响到患者的面形，有时还伴有口颌系统功能异常。复杂拥挤时，拥挤本身只是一个症状，并不是错的主要表现。常见病因如下。

1．遗传因素　牙列拥挤具有明显的遗传特征，牙的数目、大小、形态受遗传的控制较强；颌骨的大小、位置、形态，在一定程度上也受遗传的影响，并可在亲代和子代之间有相同的表现。

2．乳恒牙的替换障碍　是造成牙列拥挤的常见病因。如乳牙早失，特别是第二乳磨牙早失，将造成邻牙向缺隙倾斜或移位，导致牙弓长度的减小，恒牙萌出时因间隙不足而发生错位或阻生。另外，乳牙滞留，造成后继恒牙萌出错位而呈现拥挤。

3．颌骨发育不足　导致骨量相对小，牙量相对大，牙量骨量不调，牙不能整齐地排列在牙槽骨内，而造成牙错位和牙列拥挤。

4．牙的近远中径宽度过大　导致牙量骨量不调，牙量大于骨量，造成牙的排列拥挤错位。多生牙也会因占据了牙弓间隙而造成正常恒牙列拥挤错位。

5．口腔不良习惯　如儿童吮指、口呼吸等可造成牙弓狭窄或影响颌骨发育而致牙列拥挤。另外，长期咬下唇可造成下前牙舌倾，合并拥挤。

【临床表现】

1．牙列拥挤与错位牙呈不同方向重叠排列，牙弓形态不规则。

2．牙列拥挤可导致上下牙弓咬合紊乱，影响正常口腔功能。因牙齿自洁作用差，容易诱发龋病、牙髓炎、根尖周炎；还可引起牙龈红肿、出血，牙结石；严重时可伴有咬合创伤，形成牙周袋、牙槽骨吸收、牙松动脱落等。

3．单纯性牙列拥挤对患者的面部突度及高度均无明显的影响。但是，牙列拥挤若与其他类型错（如反、开、深覆、深覆盖等）同时存在或上颌尖牙严重唇向移位时，面形可有不同程度的改变。

【诊断与鉴别诊断】

1．牙列拥挤根据拥挤的严重程度分为轻、中、重三度。

（1）轻度拥挤（Ⅰ度拥挤）：牙弓中存在2～4mm的拥挤。

（2）中度拥挤（Ⅱ度拥挤）：牙弓拥挤在4～8mm之间。

（3）重度拥挤（Ⅲ度拥挤）：牙弓拥挤超过8mm。

2．牙列拥挤度为牙弓应有弧形长度与牙弓现有弧形长度之差，或可用间隙与必需间隙之差得出。通过拥挤度及临床表现可以明确诊断。

【治疗】

1．替牙期牙列拥挤的矫治　替牙期牙列拥挤的治疗，常采用的是预防性矫治和阻断性矫治，治疗的重点是对乳－恒牙的替换过程进行监控，促进牙列与的正常发育。主要包括：①乳牙龋病的预防和治疗；②口腔不良习惯的破除；③对暂时性拥挤的观察；④多生牙、埋伏牙、外伤牙的处理；⑤乳牙早失的间隙保持；⑥乳牙滞留的适时拔除；⑦第一恒磨牙前移时的间隙恢复；⑧严重拥挤时的序列拔牙；⑨影响颌骨发育之错（如前牙反）的早期矫正，防止拥挤的发生。

2．恒牙期牙列拥挤的矫治　恒牙期牙列拥挤的治疗原则是以增大骨量或减小牙量来达到牙量与骨量的协调，从而为解除拥挤、排齐牙列创造条件。无论通过增加骨量或减小牙量的方法，拥挤牙必须在获得足够间隙的基础上，才能开始受力矫治，这是取得矫治成功的重要条件。

（1）轻度牙列拥挤的矫治　轻度拥挤的矫治原则为扩大牙弓，增加骨量。若伴有颌骨或牙弓前突，则需考虑拔牙矫治。

（2）中度牙列拥挤的矫治　中度拥挤处于减数或不减数矫治的边缘病例，应结合颅面软组织形态，选择合适的手段，能不拔牙者尽可能不拔牙。在严格掌握适应证和遵循规范操作程序的前提下，也可以采用邻面去釉的方法，此法不同于传统的片切或减径的方法。邻面去釉一般是针对第一恒磨牙之前的所有牙，而不是某一两颗牙。邻面祛除釉质的厚度仅仅为0.25mm，在两侧第一恒磨牙之间的各牙邻面去釉，总共可获得5～6mm的牙弓间隙。

（3）重度牙列拥挤的矫治　矫治原则主要以减少牙量为主。一般采用拔牙矫治方法配合可摘或固定矫治器进行治疗。

对正畸拔牙应采取慎重态度，确定是否拔牙要经过细致的牙模型和X射线头影测量分析，必要时还可进行试验性治疗，决定是否减少牙数。对于必须减数矫治的病例应遵循下列原则：①减数前应在全口曲面断层片中对牙周膜、齿槽全面进行评估，并确定是否存在埋伏牙、多生牙、先天缺失牙、短根等，如有病变应尽量拔除患牙。②减数时还应注意中线与对称性减牙的问题。一般情况下拔牙应遵循“等量对称”的原则。③关于补偿性拔牙的问题。大多数情况下，一个牙弓拔牙后，另一个牙弓也需要拔牙，以便使上下牙弓的牙量保持一致，得到良好的咬合关系。

二、前牙反

【概述】

前牙反是指在正中咬合时，前牙呈反覆、反覆盖关系，俗称“地包天”，是我国儿童中较为常见的一种错。前牙反不仅造成口腔功能异常，而且对颜面的美观及心理健康也有严重影响。前牙反根据反牙数的多少可有个别前牙反和多数前牙反；个别前牙反常合并牙列拥挤，多数前牙反指3个以上的前牙呈反关系。根据发病机制可分为牙性、功能性及骨性反。常见病因如下。

1．遗传因素　前牙反有明显的家族倾向，据有关资料统计，近50%的患者一至三代的血缘亲属中有类似错存在。

2．先天性疾病　先天性唇、腭裂是前牙反的重要病因之一。由于唇、腭裂造成了上颌骨发育不足、下颌骨发育正常或过度发育，而导致前牙反或全牙列反。

3．后天原因　后天因素的影响，也是造成前牙反的因素之一。

（1）全身性疾病　脑垂体功能亢进所导致的肢端肥大症，可表现为肢端肥大、下颌明显突出、前牙或全牙列反。佝偻病、甲状腺功能亢进都能导致严重的前牙反。

（2）呼吸道疾病　慢性扁桃体炎、腺样体增生肿大所致的呼吸道不畅，舌体常向前伸并带动下颌向前，形成前牙反、下颌前突。

（3）口腔不良习惯　咬上唇习惯、下颌前伸习惯、吮指习惯及不正确的人工喂养都可以造成前牙反，下颌前突。

（4）乳牙及替牙期局部障碍　乳牙与替牙期局部障碍是前牙反形成的一个重要的后天原因：①乳磨牙的邻面龋使牙冠的近远中径减少，牙的位置发生改变，形成早接触和干扰，极易诱发下颌关闭路径向前，或者向前侧方改变，形成前牙反。②上颌乳切牙早失，该部位的牙槽骨发育受到影响，恒切牙萌出时位置常偏舌侧与对颌牙产生早接触，诱发下颌关闭时向前移位，造成前牙反。③多数乳磨牙早失，导致咀嚼发生困难，患儿被迫使用前牙进行咀嚼，日久形成下颌前突、前牙反。④上颌乳切牙滞留，原因常为乳牙根延迟吸收而使恒切牙腭侧萌出，与对颌牙形成了反关系。⑤乳尖牙磨耗不足导致早接触，迫使下颌前伸，形成前牙反或前牙及一侧后牙反。

【临床表现】

1．牙关系异常：前牙反多数情况下涉及6个上前牙或4个切牙，磨牙呈近中关系。反涉及一侧后牙时可表现为下颌偏斜。上颌前牙排列可呈腭向倾斜，并有不同程度的拥挤。下牙弓一般较上牙弓发育大，下前牙较少拥挤，程度也较轻。

2．颌骨发育与颅面关系异常的表现：①下颌生长过度，尤其是下颌体长度的增加；下颌形状的发育异常，表现为下颌角开大，颏角减小，下颌位置前移。②上颌骨发育不足，面中部塌陷。③上下颌关系异常，呈现安氏Ⅲ类骨面型。④后颅底相对于前颅底向前向下倾斜，颅底位置异常促进了下颌前突。⑤上中切牙唇向倾斜，下前牙舌向倾斜，以代偿前牙反关系。

3．面部软组织前牙反时，虽然唇部、颏部软组织有一定代偿，但由于参与代偿的部位和代偿的量都是有限的，不能够掩盖异常的颌骨异常关系，侧面观软组织仍是明显的Ⅲ类面型。

4．前牙反时，由于咀嚼肌活动不协调造成咀嚼节律的紊乱；严重时可致颞颌关节的功能紊乱。

【诊断与鉴别诊断】

按致病机制不同可将前牙反分为牙源性、功能性及骨源性的前牙反，其诊断要点如下。

1．牙源性（牙性）　由于牙的萌出或牙在替换过程中的局部障碍，而导致上下切牙的位置异常，此类为牙源性前牙反，磨牙关系多为中性，为安氏Ⅰ类错，其颌骨的形态、大小及颜面的发育基本正常。

2．功能性（肌性）　指由后天因素，如口腔不良习惯、不正确哺乳姿势，扁桃体肥大等原因致下颌向前移动形成前牙反，称为功能性Ⅲ类错或假性Ⅲ类错。功能性前牙反，磨牙关系多呈轻度近中，一般反覆盖较小，反覆较深，下颌骨大小、形态基本正常，但位置前移，显示出轻度的下颌前突和Ⅲ类骨面型。下颌后退时可至上下前牙的对刃关系。

3．骨源性（骨性）　骨性的前牙反又称真性Ⅲ类错或真性下颌前突。主要由遗传、疾病等因素的影响，引起上下颌骨生长不均衡，造成颌间关系异常，磨牙表现为近中关系，Ⅲ类骨面型明显，下颌前突常常不能后退至前牙对刃关系。

【治疗】

前牙反的矫治原则是尽早祛除致病因素：无论是哪种类型的前牙反，在矫治时首先要解除反牙的锁结关系，通过上下前牙的移动纠正前牙反，使颌面部向正常方向发育。

1．单纯正畸治疗　使用活动或者固定矫治器，在正畸力的作用下移动牙齿，通过唇向开展上前牙、内收下前牙、近中移动上颌后牙、远中移动下颌后牙等方法矫正前牙反和Ⅲ类磨牙关系。常用方丝弓矫治器、直丝弓矫治器等。

2．功能性矫治器　对于功能性前牙反可以通过改变颌面肌肉、颌骨的功能促进颌骨发育和颅面生长。常用的有功能调节器Ⅲ型、反向Twin －block矫治器等。

3．颌骨矫形治疗　利用口外矫形力促进上颌骨发育或者抑制下颌骨的生长。常用的矫治器有上颌前方牵引器、头帽－颏兜等。

4．正畸掩饰治疗　对于轻度或者中度骨性前牙反，可通过上前牙的唇倾和下颌前牙的舌倾增加前牙覆盖矫治前牙反，这种前牙代偿性的倾斜可以掩饰部分矢状骨面型的异常。常用方法上颌唇展前牙、下颌拔牙内收前牙、固定矫治中配合Ⅲ类颌间牵引等。

5．正畸－正颌联合治疗　对于严重的骨性前牙反，生长发育完成后，只能通过正畸－正颌外科联合治疗，经过序列的术前正畸治疗、正颌外科手术、术后正畸治疗，达到颌骨、牙结构的协调并恢复正常的口颌功能。

三、前牙深覆盖

【概述】

前牙深覆盖是指上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离超过3mm者。前牙深覆盖是一种常见的错症状。

造成前牙深覆盖的原因是上下颌（牙弓）矢状关系不调，上颌（牙弓）过大或位置向前，下颌（牙弓）过小或位置向后。上下颌骨（牙弓）关系不调，常受遗传因素与环境因素两方面的影响。

1．遗传因素　造成前牙深覆盖与其他错类似，一般与遗传因素有关。牙的大小、数目、位置受遗传因素的控制较强。严重的骨骼畸形，如上颌发育过大，下颌发育过小也受遗传因素的明显影响。

2．环境因素

（1）局部因素　包括口腔不良习惯和替牙期障碍：①某些口腔不良习惯，如长期吮拇指、咬下唇及舔上前牙都可给上前牙长期施以唇向压力，导致上前牙唇向倾斜；同时使下前牙舌向倾斜、拥挤，从而造成前牙深覆盖。②下颌乳磨牙早失，可使下牙弓前段变小，导致前牙覆盖增大。③萌出顺序异常，如上颌第一恒磨牙早于下颌第一恒磨牙萌出，或上颌第二恒磨牙早于下颌第二恒磨牙萌出者，或上颌第二恒磨牙早于上颌尖牙萌出，均可能造成远中，使前牙呈深覆盖。④下前牙先天缺失，可造成下颌牙弓前段变小，下颌牙弓后缩，前牙深覆盖。⑤上颌前牙区多生牙，可使牙弓变大或引起上颌切牙唇向错位，导致前牙深覆盖。

（2）全身因素　造成前牙深覆盖较常见的因素有：①鼻咽部疾病造成上气道部分阻塞而以口呼吸代之，口呼吸时头部前伸，下颌连同舌下垂、后退，久之形成下颌后缩畸形；口呼吸时，由于上前牙唇侧和上后牙腭侧失去了正常压力，而两侧颊肌被拉长压迫牙弓，可形成上牙弓狭窄、前牙前突、腭盖高拱，最终表现出前牙深覆盖，磨牙呈远中关系。②全身性疾病，如佝偻病、钙磷代谢障碍等，可使肌张力和韧带张力减弱，引起上牙弓狭窄，前牙深覆盖。

【临床表现】

前牙深覆盖由于病因，机制不同，临床表现也有所不同。

1．单纯性前牙深覆盖，上颌无前突，磨牙关系为中性。

2．上颌前突不明显，下颌后缩，前牙深覆盖。

3．上前牙唇向倾斜、突出，后牙为轻度远中关系，前牙深覆盖。

4．上颌明显前突，后牙为完全远中关系，前牙深覆盖过大。

前牙深覆盖常伴有前牙深覆。畸形较轻的患者表现为上牙弓前突，口唇闭拢困难；造成开唇露齿。

【诊断与鉴别诊断】

1．前牙深覆盖根据其深覆盖量的多少可将其分为三度。

Ⅰ度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在3～5mm之间。

Ⅱ度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在5～8mm之间。

Ⅲ度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在8mm以上。

2．前牙深覆盖的分类：按其病因机制可分为三型。

（1）牙型　牙型前牙深覆盖主要是由于上下前牙的位置或数目异常造成，磨牙关系呈中性，常见于混合牙列及恒牙列。

（2）功能型　由于神经肌肉反射引起的下颌功能性后缩，异常的神经肌肉反射可以因口腔不良习惯引起，也可为的因素所致。功能性下颌后缩，上颌一般发育正常，磨牙为远中关系，当下颌伸至中性磨牙关系时，上下牙弓矢状关系基本协调，面型明显改善。

（3）骨型　主要是颌骨发育异常导致上下颌处于远中错关系。

功能型和骨型前牙深覆盖，较为多见。根据家族史、个人史并根据牙、、颌面的检查及头影测量结果综合分析，可作出正确的诊断。

【治疗】

1．前牙深覆盖的矫治目标　有以下几点：①解除牙列拥挤；②减小前牙深覆盖；③纠正前牙深覆；④矫正远中错关系。

2．前牙深覆盖的矫治方法

（1）早期矫治　尽早祛除病因，例如破除各种口腔不良习惯，治疗鼻咽部疾患，祛除咽部增殖腺等。处理导致前牙深覆盖的牙问题，例如拔除上颌多生牙，纠正上前牙前突并关闭牙间隙，开展下前牙排齐纠正牙的舌向倾斜和拥挤，上牙弓狭窄时扩弓等。

（2）功能矫治　从替牙期到恒牙早期，下颌处于生长快速期，在此阶段宜采用功能矫治器促进下颌向前生长，抑制上颌生长，矫正Ⅱ类错前牙深覆盖和远中磨牙关系。常用的功能矫治器有肌激动器、功能调节器Ⅱ型、生物调节器、Herbst矫治器、Forsus矫治器、上颌斜面导板矫治器、前庭盾、口外弓等。

（3）固定矫治　恒牙期安氏Ⅱ类1分类错正畸治疗的目标：解除可能存在的牙列拥挤，排齐牙列；减小前牙的深覆和深覆盖；矫正磨牙远中关系。为达到这一矫治目标，常常需要拔牙提供间隙，常用的拔牙模式是减数4个第一前磨牙，有的患者也可减数上颌2个第一前磨牙和下颌2个第二前磨牙。上颌拔牙间隙主要用于内收前牙、减小覆盖；下颌拔牙间隙主要用于后牙前移、矫正磨牙关系。有些患者可以仅拔除上颌2个第一前磨牙内收上前牙减小覆盖，磨牙维持远中关系。有些患者不需要拔牙矫治，利用上颌磨牙远中移动来提供间隙内收上颌前牙。

（4）正颌外科　对于重度骨性前牙深覆盖患者采用正畸－正颌联合治疗，对牙齿和颌骨进行综合矫治，才能彻底解除前牙深覆盖，改善面型。

四、后牙反

【概述】

后牙反是指下颌后牙突出于上颌后牙的颊侧，呈反覆盖现象。后牙反可以发生在各个牙列期；可以是个别后牙反，也可以是多数后牙反；可发生在单侧，也可发生在双侧。

常见病因如下：①乳磨牙早失或滞留，由于乳磨牙早失或滞留，可引起上颌后牙舌向的错位或下颌后牙的颊向错位，而导致个别牙反。②一侧乳磨牙或恒牙的龋病，一侧乳磨牙或恒牙的深龋，迫使患者只能用另一侧进行咀嚼，长期的偏侧咀嚼方式可导致一侧多数后牙反。③一侧下颌受到不正常的压力，如单侧托腮习惯，可以使下颌逐渐偏向对侧，引起对侧多数后牙反。④口呼吸，长期口呼吸的患者两颊压力增大，上牙弓逐渐变窄，可以导致双侧多数后牙反。⑤腭裂的患者由于腭裂致，上颌牙弓宽度发育不足，常伴有双侧后牙反。

【临床表现】

1．个别后牙反可表现为个别上后牙舌向或个别下后牙颊舌错位。个别后牙反对咀嚼功能及颅骨的发育影响较小，但对颞下颌关节可有不良影响。

2．单侧多数后牙反单侧多数后牙反，常常合并前牙反，其下中切牙中线、颏部及下颌多偏向反侧，导致颜面左右不对称。

3．双侧多数后牙反双侧多数后牙反时，上牙弓及上颌骨的宽度发育不足，上颌牙弓狭窄，面部表现狭长，但左右对称。双侧多数后牙反合并前牙反的患者，其上颌骨前部明显发育不足，颜面的侧面观呈现凹面型。

后牙反的牙数愈多，反的程度愈严重，对咬合的锁结作用及对咀嚼的功能障碍也就愈大，因而对颌骨的发育及颞下颌关节的影响也愈大。

【诊断与鉴别诊断】

后牙反，根据反牙的数目和部位不同可分为：①个别后牙反。②一侧后牙反。③双侧后牙反。

【治疗】

1．上颌扩弓治疗　对于上颌后牙舌向倾斜导致的后牙反，使用活动及固定矫治器对上颌进行扩弓以解除后牙反。对于双侧后牙反常用的矫治器有分裂基托扩弓器、四圈扩弓簧、螺旋扩弓器等。扩弓治疗可以依据反程度或者上颌牙弓狭窄程度选择不同的扩弓器，需要打开腭中缝大量扩弓的必须采用螺旋扩弓器，程度较轻的可用四圈簧扩弓器。比较轻微的可利用扩弓辅弓完成。对于单侧后牙反，可使用单侧放置舌簧的上颌垫矫治器、单侧翼上颌活动扩弓矫治器等，但是在矫治中一定要注意加强健侧的支抗控制，支抗消耗比较大的可以考虑种植体支抗的应用。利用固定矫治器时，可以使用扩弓辅弓、加大弓丝弓形、交互牵引等，在应用交互牵引时要防止下牙舌倾。

2．下颌缩小弓形治疗　对于下后牙颊向倾斜引起的后牙反，可使用交互牵引进行矫治，牵引时上颌磨牙上腭杠。

3．拔牙矫治　对于后牙拥挤导致的个别后牙反可通过减数方法进行治疗。

4．功能性矫治　对于下颌偏斜或偏侧咀嚼造成的后牙反，可以使用功能性矫治器。利用功能性矫治器重建咬合，使下颌回归正常的位置，同时使用固定矫治配合交互牵引引导上下颌后牙回到适当的位置。

5．外科手术治疗　对于严重的骨性后牙反或者下颌牙弓过度宽大的患者，应当采用正颌手术解决，巨舌症患者应当手术切除部分舌体；髁状突或者升支不对称者也应当采用手术治疗。

后牙反在治疗过程中应配合牙尖的适当调磨，以防止出现早接触或干扰，利于咬合关系的重建。

五、锁

【概述】

锁是后牙的一种错畸形，多见于恒牙，少见于乳牙。锁分为正锁和反锁两类。正锁指上后牙舌尖的舌斜面在下后牙颊尖颊斜面的颊侧，而反锁指上后牙颊尖的颊斜面在下后牙舌尖舌斜面的舌侧；两者面均无咬合接触。临床上个别后牙正锁和单侧多数后牙的正锁多见，而反锁临床中少见。

病因如下：①个别牙锁个别乳磨牙早失、滞留或恒牙胚位置异常，导致恒牙错位萌出而造成锁，上下颌第二恒牙磨牙的正锁在临床较为多见。②单侧多数后牙正锁因一侧多数乳磨牙龋坏或早失，而用对侧后牙咀嚼，日久废用侧恒牙萌出时易造成深覆盖，由深覆盖再进一步发展为多数后牙正锁。

【临床表现】

1．咀嚼功能降低　由于正锁的锁结关系，影响下颌的侧向运动，只能用非锁侧的后牙进行偏侧咀嚼，咀嚼功能减弱，咀嚼效率降低。

2．颜面部不对称　后牙锁导致下颌有关肌肉的异常动力平衡，形成下颌骨左右发育不对称和颜面不对称畸形。

3．颞下颌关节紊乱　锁牙在咀嚼过程中易发生创伤，日久可引起颞下颌关节的症状，如关节疼痛或关节弹响。

【诊断与鉴别诊断】

根据形态学检查结果和临床表现可以作出明确诊断。

【治疗】

1．个别牙正锁　矫治原则升高咬合、压低锁结的牙齿后解除锁结关系。固定矫治器和活动矫治器联合应用，打开咬合后上下颌锁牙齿交互牵引；对于牙齿明显伸长的，应该边压低边矫治锁，可在上颌第一磨牙上腭杠，在腭杠上焊拉钩，在第二磨牙上粘带环或者舌侧粘舌侧扣，皮链牵引压低并舌向牵引第二磨牙；也可以用种植支抗钉压低并矫治锁。

2．单侧第二磨牙锁　对于锁侧上颌第三磨牙发育良好的，可以采用拔除上颌第二磨牙使上颌第三磨牙自行调整位置代替第二磨牙位置。

3．一侧多数后牙锁　常见于下牙弓狭窄，锁侧下后牙向舌侧错位严重，矫治中主要下颌单侧扩弓，健侧利用垫矫治抬高咬合，锁解除后调整咬合关系。

六、深覆

【概述】

深覆是临床常见的错。覆是指上前牙覆盖下前牙的垂直距离。上前牙牙冠覆盖下前牙冠长1/3以内，或下前牙切缘咬合于上前牙舌侧切1/3以内者为正常覆，超过l/3以上者称为深覆。深覆是上下牙弓及颌骨垂直关系发育异常，主要表现为牙弓与颌骨高度发育不调，前牙区牙及牙槽高度发育过度，后牙及后牙槽高度发育不足。常见病因如下。

1．遗传因素　咀嚼器官以退化性性状的遗传占优势，上下颌骨间大小形态发育不调可导致深覆。常见上颌发育过度、下颌发育绝对或相对不足而形成深覆盖，导致深覆；或下颌升支发育过长、下颌平面角较小，下颌呈逆时针旋转生长，导致深覆；或由于遗传决定的牙大小形态异常所致的上颌前牙相对于下颌前牙过大而导致深覆。

2．环境因素　儿童时期全身慢性疾病等致颌骨发育不良，后牙牙槽高度过低、后牙萌出不足，导致下颌逆时针旋转，而前牙继续萌出，前牙槽高度发育过度。下颌功能性后缩、咬下唇习惯及乳牙期和替牙期的局部障碍都可导致前牙深覆合。

【临床表现】

1．上切牙长轴垂直或内倾，牙弓由于切牙的内倾造成牙弓长度变短，上下牙弓呈方形。

2．前牙呈深覆时，上切牙的舌面与下切牙的唇面接触，呈严重的闭锁。咀嚼时可咬伤上前牙腭侧黏膜或下前牙唇侧的牙龈组织，引起创伤性牙龈炎，急性或慢性牙周炎，严重时可造成牙槽骨吸收及牙松动。

3．面型一般呈短方面形，面下1/3高度变短，下颌角小，嚼肌发育好，下颌角区丰满。

4．唇肌张力过大，颏唇沟加深，下唇有时外翻，下唇常覆盖在上切牙牙冠唇面1/2以上。

5．深覆导致下颌运动长期受限的一些患者，可出现嚼肌、颞肌、翼内肌压痛，张口受限等症状。

【诊断与鉴别诊断】

1．根据覆程度的大小分类　将深覆分为三度。

Ⅰ度：上前牙牙冠覆盖下前牙牙冠唇面1/3～1/2，或下前牙切缘咬合于上前牙舌面切端1/3以上至1/2处。

Ⅱ度：上前牙牙冠覆盖下前牙牙冠唇面1/2～2/3，或下前牙切缘咬合于上前牙舌面切端1/2至2/3之间或舌隆突处

Ⅲ度：上前牙牙冠覆盖下前牙牙冠唇面2/3以上，甚至咬在下前牙唇侧龈组织处，或下前牙切缘咬合于上前牙舌侧龈组织或硬腭黏膜上。

2．深覆的分类　根据深覆形成的机制不同，分为牙型和骨型2类。

（1）牙型　上、下颌前牙及前牙槽发育过长，后牙及后牙槽高度发育不足；上前牙长轴垂直或内倾，颌骨的形态、大小基本正常，面部畸形不明显。

（2）骨型　不仅有上下前牙内倾、前牙及前牙槽发育过度、后牙及后牙槽高度发育不足的问题，同时伴有颌骨与面部的畸形。下颌平面角小于正常，下颌支过长，下颌呈反时针旋转生长型。

【治疗】

因口腔不良习惯造成的深覆的矫治，首先要破除口腔不良习惯。

1．生长期儿童深覆患儿应在替牙期或恒牙早期进行治疗。

（1）牙型深覆　治疗原则是纠正切牙长轴，抑制上下切牙的生长，促进后牙及后牙槽的生长。常用上颌平面导板式可摘矫治器，待上切牙长轴内倾及深覆改正后，再根据下颌的情况采取可摘或固定矫治器的治疗。

（2）骨性深覆　治疗原则和常用的矫治方法如下。

1）治疗原则　首先应矫正内倾的上前牙，解除闭锁，刺激后牙及后牙槽的生长．抑制前牙及前牙槽的生长，使颌面部正常发育。

2）治疗方法　可利用前牙平面导板及舌簧的可摘矫治器或固定矫治器进行矫治。如利用固定矫治器应先黏结上颌托槽以矫正内倾的上切牙长轴，解除闭锁，同时在上切牙舌侧做一小平面导板，使后牙伸长，下颌自行向前调整。待上切牙的长轴矫正后，再黏结下颌托槽，以排齐下前牙并矫正矢状曲线曲度。必要时，可在双侧后牙做垂直方向牵引以刺激后牙及牙槽的生长。

2．生长后期及成年人对于生长发育后期或已成年的患者，其发育已基本结束，治疗时只能矫正牙及牙槽的异常，但使用的矫治力应更轻、更柔和，以利于牙周组织的改建。

（1）牙型深覆　可利用固定矫治器，先矫正内倾的上颌切牙解除闭锁，同时上颌可戴小平面导板矫治器。待上前牙的内倾纠正后，再做下颌矫治。

（2）骨型深覆　轻度骨性畸形的患者可利用正畸进行治疗。对于成年人严重的骨型深覆的矫治，必要时可采用正畸－正颌外科联合治疗。

七、开

【概述】

前牙开是上下颌牙齿在后牙处于最大咬合位时，下切牙在垂直方向上未被上切牙覆盖且与之无咬合接触，它是一种上下颌前部牙齿垂直关系的异常。常见病因如下。

1．颅颌面骨垂直向发育异常　颅中窝发育不足造成关节窝位置上升，使升支相对缩短致使后面高不足，下颌向后下旋转；上颌磨牙和牙槽骨垂直发育过度导致下颌向下向后旋转；上颌前部发育不足；上颌腭骨前部逆时针旋转；下颌后部牙槽骨发育过度、下颌角过大、下颌前部牙槽骨发育不足等都可造成前牙开。

2．肌肉和软组织发育异常

（1）呼吸道阻塞　由于过敏、扁桃体肥大、腺样体肥大、鼻软骨增生、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等引起的气道阻塞使头呈前伸位，下颌向下向后旋转、舌前伸以维持气道的畅通，这种头颅下颌及舌姿势位的改变打破了颌骨、牙齿的压力平衡，影响软硬组织的关系，使后牙过度萌出，下颌向后生长下最终形成了前牙开畸形。

（2）舌体大小、位置或功能异常　舌体过大或者舌体习惯性处于前伸位置会造成前牙开。

3．口腔不良习惯　吮指、吐舌、咬物、咬唇等可以形成或者加重前牙开畸形。

4．第三磨牙阻生　下颌阻生第三磨牙在萌出过程中对第二磨牙施以向前向上的力，造成第二磨牙升高，后牙伸长致下颌向下后旋转造成开。

5．其他因素

（1）颞下颌关节疾病　开畸形是除Ⅱ类关系、深覆盖等以外与颞下颌关节疾病有密切关系的错类型之一，它们之间关系相辅相成。此类患者临床表现具有特异性：如青春期、女性多见，询问病史多先有关节症状，后有开出现，上下前牙切端或牙尖有磨痕，常伴有Ⅱ类错。

（2）全身系统性疾病　如Down综合征、Pierre－Robin综合征、儿童阻塞性睡眠呼吸紊乱综合征都可造成前牙的开。

（3）医源性因素　正畸医师在对某些高角病例或有开倾向的患者诊断治疗中的失误造成，修复医师在垫治疗中未能覆盖远中磨牙面而致其伸长形成开，有时后牙不良修复体形成咬合高点造成开。

【临床表现】

开的表现有轻有重，有的仅为前牙开，有的只是后牙局部开，严重的开只有最后一对磨牙有咬合接触。

1．牙及牙槽后牙萌出过高，使后牙槽过度发育，而前牙萌出较低，前牙槽发育不足。

2．牙弓上下牙弓的大小、形态、位置可能不协调，上颌矢状曲线曲度增大，下颌矢状曲线曲度较平或呈反曲线。

3．磨牙关系　磨牙关系可呈中性、远中或近中关系。

4．上下颌骨位置及发育正常或上颌宽度发育不足，腭盖高拱，下颌骨发育不足，下颌支短、下颌角大、角前切迹深。

5．颜面部严重开的患者，面下1/3的距离增高，上下唇常不能闭合，导致上呼吸道及牙周组织的感染。

6．开程度严重者可影响患者咀嚼功能及语言功能。

【诊断与鉴别诊断】

1．按上下颌牙之间分开的垂直距离大小将开分为三度。

Ⅰ度：上下牙垂直分开3mm以内。

Ⅱ度：上下牙垂直分开3～5mm之间。

Ⅲ度：上下牙垂直分开5mm以上。

2．开的范围开的范围可涉及前牙、前磨牙、磨牙。有的患者仅表现为前牙局部区或后牙局部区开；严重的开患者只有最后一对磨牙有接触。

3．开的分类根据开形成的病因和机制，可将开分为两型。

（1）牙型　主要为牙及牙槽的高度异常，即前牙萌出不足、前牙槽发育不足或（和）后牙萌出过高、后牙槽发育过度，面部无明显畸形，颌骨发育基本正常。

（2）骨型　骨型开除了牙及牙槽的问题外，主要表现为下颌骨发育异常、下颌角大下颌升支短，角前切迹深、下颌平面陡、下颌平面角大、面下1/3过长，严重的可表现为长面综合征。

【治疗】

1．病因治疗　针对引起开的致病因素，采用活动或者功能性矫治祛除引起开或者加重开的因素。口腔不良习惯的采用不良习惯破除器，包括唇挡、舌刺等；以及拔除阻生牙、治疗全身性疾病等。

2．正畸治疗　单纯采用正畸方法升高前牙压低后牙解除开，应用较多的为MEAW技术、片段弓技术。使用活动或者固定矫治器，在正畸力的作用下移动牙齿，通过唇向开展上前牙、内收下前牙、近中移动上颌后牙、远中移动下颌后牙等方法矫正前牙反和Ⅲ类磨牙关系。常用方丝弓矫治器、直丝弓矫治器等固定矫治技术。

3．颌骨矫形治疗　高位头帽牵引对上颌后牙产生远中向压低的力量压低上后牙，改善上颌平面；高位头帽－颏兜应用于处于生长发育期的有顺时针旋转倾向的开患者，抑制其下颌生长并抑制后牙的萌长。

4．正畸－正颌联合治疗　对于严重的成年骨性前牙开患者，通过正颌手术及术前术后正畸治疗解除前牙开，改善面型。