胃肠间质细胞肿瘤

第六节　胃肠间质细胞肿瘤

一、分子生物学基础

胃肠间质细胞肿瘤（GIST）与肌神经丛的间质细胞Cajal细胞有一定联系，二者表达一样的分化标志物。其细胞表面表达跨膜受体KIT，该受体有酪氨酸激酶活性，是KIT原癌基因的蛋白产物（CD117）。GIST中普遍存在原癌基因c-kit功能突变（80%），c-kit基因可发生多个位点突变，发生在外显子11、9、13及17，另外不显示c-kit基因突变者还有PDGFRA突变（血小板衍生生长因子受体）。c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是GIST发病机理的关键，与GIST恶性程度及预后不良相关。采用PCR检测肿瘤组织中c-kit及PDGFRA突变情况与分子靶向药物Imatinib疗效、疾病进展时间与总生存率相关。

二、病理类型

根据GIST表型特征，可分为4个主要类型：向平滑肌分化的肿瘤。免疫组化证实有平滑肌肌动蛋白和结蛋白，超微结构证实有胞饮小泡，质膜下致密斑以及胞浆微丝伴有局灶性密点。

三、临床表现

同许多胃肠道癌一样，GIST缺乏特异性的临床表现，大部分患者在出现相关症状1个月左右到医院就诊。发病时的主要症状和体征有腹痛、腹部肿块、贫血和黑便。其他症状有腹胀、乏力、恶心呕吐、厌食便秘、腹泻等。GIST多见于老年人，好发部位有胃（占60%～70%）、小肠（占20%～25%）、结肠（5%）和食管（＜5%）等。

四、诊断

由于GIST无特征性临床症状和体征，诊断主要依据影像学诊断和病理诊断。

有转移的GIST中位生存期大约20个月，同时有局部复发者中位生存期9～12个月。

五、治疗原则

（一）外科治疗

外科治疗是GIST的主要治疗手段，对于低度恶性和可切除的高度恶性的GIST可行病灶手术切除，无需清扫淋巴结。目前还没有证据表明术前术后辅助治疗可改善存活。

（二）放射治疗略

（三）内科治疗

不能切除或转移性GIST对化疗抗拒，有报告，阿霉素的有效率不足5%。

近年来甲磺酸伊马替尼的问世，为不能手术或复发转移的GIST带来了新的希望。甲磺酸伊马替尼是酪氨酸激酶特定蛋白的一种选择性抑制剂。这些激酶包括细胞内的ABL激酶、慢性粒细胞性白血病中的BCR-ABL融合癌蛋白、跨膜受体KIT以及血小板源性生长因子受体。甲磺酸伊马替尼于1992年合成，1997年用于人体研究，2002年美国FDA和欧盟先后批准甲磺酸伊马替尼治疗GIST。甲磺酸伊马替尼400mg/日口服治疗晚期GIST总有效率50%左右，另有20%～30%的患者病变稳定，肿瘤控制率70%～80%，1年生存率80%。国内有报告30例GIST应用甲磺酸伊马替尼200mg～600mg/日，有效率60%，获益率（CR+PR+SD）高达80%。甲磺酸伊马替尼的不良反应轻微（1～2度），常见水肿、恶心、腹泻、肌肉骨骼疼痛、乏力、皮疹、皮肤潮红、头痛和腹痛。较严重的副作用为肿瘤较大患者的胃肠道或腹腔内出血，约占患者的5%。

（陈立才　刘洪飞　张亚娜　王连东　王红霞　战　燕　李存业　张清英　孙春红　刘　燕）