第九节 朗格汉斯细胞组织细胞增生症
【概述】
朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhan′s cell histocytosis，LCH），原称组织细胞增生症，是一组原因未明的、与免疫功能异常有关的组织细胞增殖性疾患。以朗格汉斯细胞增生造成多种组织器官损害为特征，国际组织细胞协会协作组（WCHS）将其归为组织细胞增生症Ⅰ类，有别于非朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Ⅱ类，如嗜血细胞综合征）及恶性组织细胞病和急性单核细胞白血病（Ⅲ类）。临床分为勒－雪综合征（Letterer－Siwe Disease，LS）、韩－薛－柯综合征（Hand－Schuller－Christian disease，HSC）和骨嗜酸细胞肉芽肿（eosinophilic granuloma of bone，EGB）3型，现多按受累器官及病变广泛程度分为6型。
1．病因尚不明确，虽然其遗传特征尚不清楚，但有一定的家族性，在同胞兄弟姐妹中的发病率比普通儿童高得多，也有认为本病具有肿瘤的性质。
2．临床特征 临床表现多样，由于受累器官、部位以及年龄不同而有较大差异。发病年龄小、病变范围广，以累及内脏为主者，病情重、预后较差；发病年龄大、病变局限、以骨骼损害为主者，病情轻、预后较好。现按6型分型叙述其临床特点。
（1）内脏病变及皮损型（相当于LS） ①多见于婴儿，起病急，病情重，以内脏病变、全身表现为主。②不规则发热，高热与中毒症状不一致。③皮疹具有特征性。初为红色或棕黄色斑丘疹，继之亦可呈脂溢性湿疹样皮疹或出血性皮疹以后结痂，脱痂后呈白斑。各期皮疹可同时存在，常成批发生；皮疹多分布于躯干、头皮发际部。④常有咳嗽、气促、青紫，但肺部体征不明显。可合并肺大泡或自发性气胸等。可有喘憋症状，甚至导致呼吸衰竭而死亡。⑤肝脾和淋巴结肿大，脾大明显，肝功能异常和黄疸。⑥可有贫血、中耳炎、腹泻和营养不良等。
（2）骨损害伴少数其他内脏侵犯型（相当于HSC） ①多见于2～4岁，5岁后减少。起病缓慢，骨和软组织器官均可损害。②主要表现颅骨缺损、突眼和尿崩三联症，可有贫血、齿龈黏膜肿胀、发炎等。③皮疹为孤立、稀疏的黄色丘疹，呈黄色瘤块；久病者可导致发育迟缓。
（3）骨损害伴多数其他内脏侵犯型（相当于LS与HSC联合表现，又称混合型）①多于1～2岁发病。②主要表现发热、皮疹、贫血、耳溢脓、肺部浸润、肝脾肿大及骨骼破坏等。③重者除有LS的典型皮疹和肺部改变外，同时又具有HSC的尿崩、突眼和骨质缺损；轻者可无皮疹或皮疹不典型，但多有骨骼破坏。④X射线显示溶骨性骨质破坏。
（4）单纯骨损害型（相当于EGB） ①各年龄组都可发病，多见于4～7岁。②单发骨骼破坏病灶，常无软组织和器官的损害。病变局部肿胀、疼痛，无红热，以颅骨、四肢骨、骨盆最常见。有时可见病理性骨折。椎骨受累可出现脊髓压迫症状。③多发病灶者可伴有发热、厌食、体重减轻等，偶有肺嗜酸性粒细胞肉芽肿。
（5）单一器官损害型 单独发生于肺、肝、脾、淋巴结、皮肤等器官，而不伴其他器官损坏。临床表现取决于所累及的器官和损害的程度而不同。
（6）难分型 经病理活检或皮疹印片确诊，但临床上难以归属以上5型。
（7）实验室检查
1）血液学检查 LS患儿常呈不同程度的贫血；白细胞数正常、减少或增多；血小板正常或减少。HSC血象改变较LS少而轻。EGB多无变化。10%～15%患儿骨髓可见组织细胞增多，偶见巨核细胞减少。
2）X射线检查
●胸部 肺部典型改变为肺野透亮度减低呈毛玻璃状，弥漫性网状阴影或网点状影，可见颗粒阴影。严重者可见小囊肿、肺气肿、气胸、纵隔气肿或皮下气肿等。
●骨骼 病变部位呈特征性溶骨破坏，椎体破坏，偶尔椎旁脓肿。下颌骨牙槽硬板及支持骨破坏，出现漂浮齿征象。
3）病理检查 皮疹压片和病灶活检发现朗格汉斯细胞（Langerhans’cell，LC），电镜检查在组织细胞内找到Birbeck颗粒。
【防治】
1．治疗 根据病变广泛程度、病情轻重及进展速度、发病年龄大小，参照临床分型和分级拟定治疗方案。
（1）单一部位的局灶性骨损害 ①主要采取手术刮除、局部病灶清除。②病灶内注射甲基泼尼松龙，每次75～750mg，用于不宜刮除的病灶部位，亦可在刮除手术时病灶内注射。③＜5岁者可采用手术加化疗，或单用化疗。④放射治疗，低剂量（4～6Gy）局部照射可控制局限性损害。因考虑到导致第二肿瘤的危险，目前较少使用。⑤吲哚美辛，1～2．5mg/（kg·d），疗程6周，有一定的疗效。
（2）多器官部位损害
1）药物治疗 近年来由于化学药物等综合治疗措施进展，本症的预后明显改善。但目前多不主张强化疗方案，以免发生严重的不良反应。
●化疗方案 ①VP方案：泼尼松，40～60mg/（m2·d），分次口服；长春新碱1．5～2mg/m2，每周静脉注射1次；一般用8～10周。VP方案可使多数Ⅰ级或Ⅱ级患者获得缓解。②CVP方案，VP加环磷酰胺（CTX）：CTX每次200mg/m2，静脉滴注，每周1次，共6～8周。此后可用6－MP和MTX维持，或定期用原方案。总疗程6个月～2年，根据病情轻重而定。
●免疫治疗 适用于病情严重的Ⅲ～Ⅳ级患儿。①胸腺素每次1～2mg，肌内注射，隔日1次。可连用30d，有效后可改用每周2～3次，连用6个月。②环孢素A，3～6mg/（kg·d），分2次，或与胸腺素同用。在化疗的同时，可加用亦可试用，对于减少化疗的不良反应，改善免疫功能有一定作用。
●α－干扰素 100万～150万U/d，肌内注射，连用10周。尿崩症可用鞣酸加压素或去氨加压素（DDAVP）治疗。生长发育障碍者可试用生长激素。
2）放射治疗 小剂量（4～6Gy）局部照射可控制局限性损害，也适用于病变广泛或病变部位不能手术者。
3）手术治疗 局部EGB可手术刮除。＜5岁者可采用手术加化疗，或单用化疗。
4）其他 控制感染，加强支持治疗。
本病预后与发病年龄、受累器官多少、功能损害及初期治疗反应有关。年龄越小，受累器官越多，预后越差；年龄＞5岁，单纯骨损害者多可自愈。痊愈患儿中少数可有尿崩、智能低下、发育迟缓、颌骨发育不良等后遗症。
2．预防 本病病因和发病机制尚未明确，重点积极防治感染性疾病。①避免接触有害因素，避免接触有害化学物质尤其是药物，注意合理用药，接触毒物或放射性物质时，应加强各种防护措施。②大力开展防治各种感染性疾病，尤其是病毒性感染。③加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力。
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