化脓性胆管炎主要治疗措施

三、急性梗阻性化脓性胆管炎

【概述】

急性梗阻性化脓性胆管炎是指当急性胆管炎合并胆道梗阻时，胆管内细菌引起的感染没有得到控制，逐渐发展的严重阶段，也称急性重症胆管炎。

1．病因　大部分患儿有较长胆道感染病史和急诊或择期胆道手术史。

2．临床特征

（1）主要表现　为Reynold五联征，即黄疸、高热寒战、剧烈腹痛、休克及神经中枢系统受抑制。发病急骤，进展迅速，可分为肝外梗阻和肝内梗阻2种。

（2）辅助检查　①白细胞计数升高，可超过20×10⁹/L，中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。②腹部B型超声可明确胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质。③CT及磁共振胆胰管成像可进一步明确病变部位。

3．诊断要点

（1）Reynold五联征合并休克即可确诊。

（2）具备Reynold五联征而无休克者，满足以下6项中之2项即可诊断。①精神症状；②脉搏＞120次/min；③白细胞计数＞20×10⁹/L；④体温＞39℃或＜36℃；⑤胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；⑥血培养阳性或内毒素升高。

【防治】

1．治疗　治疗原则为：立即解除胆道梗阻并引流；积极控制感染、防治并发症。

（1）一般治疗　①应用晶体液、胶体液扩容，恢复血容量，维持血压。②维持水、电解质及酸碱平衡。

（2）药物治疗　应联用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，以有效抑制炎症反应。

1）氨苄西林　100～200mg/（kg·d），分2～4次静脉滴入。

2）头孢噻肟　100～200mg/（kg·d），分2～4次静脉滴入。

3）甲硝唑　首次按体重15mg/kg，维持量按体重7．5mg/kg，每6～8h静脉输注一次，临用时将药物稀释至8mg/ml以下，于1h内缓慢滴完。

4）克林霉素磷酸酯　15～40mg/kg，分2～4次静脉输注给药。

（3）外科治疗　只有紧急胆管减压引流，才可使胆道压力降低，中止胆汁或细菌向血液反流，阻断病情恶化。胆总管切开减压、“T”形管引流，紧急减压后，病情有可能立即趋于稳定，但对较高位置的肝内胆管梗阻，胆总管切开往往不能有效减压。如手术中发现有较大脓肿，可一并处理；如为多发小脓肿，则只能行胆管引流。

（4）微创介入治疗方法

1）内镜下逆行胰胆管造影　包括内镜下乳头括约肌切开术、内镜下鼻胆管引流术、内镜下取石术和胆管内支架置入术等。

2）经皮经肝胆管外引流术　对于没有内镜下治疗条件的患者，进行超声引导下胆管穿刺，并放置体外引流管。操作简单，能及时减压，对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好，但引流管容易脱落和被结石堵塞，且需注意凝血功能。

3）经内镜鼻胆管引流术　对急诊取石困难者或由肿瘤所致的胆管狭窄可以先放置支架或鼻胆管引流。该法比手术创伤小，当胆道内压增高时，能有效减压，并能根据需要持续放置2周或更长时间。但对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定。

2．预防

（1）一级预防　急性化脓性胆管炎是肝胆管结石、胆道蛔虫症的严重并发症，故该病的一级预防主要是针对肝胆管结石及胆道蛔虫的防治。

（2）二级预防　急性重症胆管炎（AFC）病情发展迅猛，很快可出现中毒性休克。因此该病的二级预防主要是早期诊断、早期治疗。

（3）三级预防　AFC早期即可出现中毒性休克和胆源性败血症，如不及时治疗，预后很差，病死率极高。