第二节 病毒性心肌炎
【概述】
病毒性心肌炎（VM）于1899年首先由Fiedler从病理角度称之为孤立性心肌炎，意思是说病变孤立于心肌，以后即以Fiedler命名，称为斐得拉心肌炎。1901年由Josseraud和Gallarardui提出了原发性心肌炎的名称，意即心肌病变是原发的，并非继发于先天性心脏病、高血压等疾病。直到20世纪50年代从心肌病变中分离出病毒，才称之为病毒性心肌炎。
1．病因 经动物实验及临床观察证明，几乎所有病毒均可引起心肌炎，如柯萨奇病毒（CVB）（A组和B组）、埃可病毒、腺病毒、流感和副流感病毒等。其中，以柯萨奇病毒B组（1～6型）最为常见，约占所有VM的60%，CVB3和CVB4中的亲心肌株感染后更易引起心肌炎。
本病的发病机制尚不完全清楚，主要有病毒直接侵犯心脏学说和免疫损伤学说。首先，可从心肌炎死亡病例的心肌组织中直接分离出病毒，并可用荧光抗体染色技术在心肌组织中找到特异性病毒抗原；临床上可从心肌炎患者的鼻咽冲洗物或粪便中分离出病毒，并在恢复期血清中检测到相应病毒的中和抗体有4倍以上的升高，这些均有力支持病毒直接侵犯心脏学说。从患儿的血液及心肌组织中发现了许多心肌特异性自身抗体，如抗ANT抗体（即抗二磷酸腺苷/三磷酸腺苷载体抗体）等，另外，VM患儿的细胞免疫和体液免疫也均有不同程度的改变，这些，均提示VM患儿存在着免疫损伤。目前认为VM的基本发病过程包括2个阶段：第一周主要以感染后病毒在心肌细胞内大量复制所造成的直接损伤为主，第二周开始以病毒感染后引起的免疫反应介导的心肌细胞损害为主。
2．临床特征
（1）病毒性心肌炎本身的症状 如低热、胸口痛。多数患儿多表现为低热，下午较为明显，继发感染时可有高热。年长儿多能自诉心前区痛。
（2）交感神经功能亢进症状 如心率快、出汗多、面色苍白。这类症状恢复很慢，通常要治疗2～3个月才能恢复。
（3）心功能不全的症状 如胸闷、气促、易疲劳、不爱动、长出气、晕厥、抽搐等。上述症状的前几项很常见，但也可见于正常小儿，晕厥抽搐主要见于心脑综合征，也可见于癫痫、癔症等疾病，要注意鉴别。
（4）消化道症状 如上腹部痛、恶心、呕吐等。这类症状最易误诊为消化道疾病而延误了治疗，因此必须了解这一点，及早行心电图、心肌酶检查以明确诊断。
（5）体征 患儿有些体征有重要诊断价值，如心源性休克、奔马律、心脏扩大、心力衰竭、肝、脾肿大、水肿、肺水肿等，但病毒性心肌炎患儿有上述症状的只有少数，多数心肌炎患儿的体征性不强，也可见于正常儿童，如心音低钝、心律不齐、心动过速等。因此对于有上述体征的小儿应及时行心电图、心肌酶检查，以尽快作出诊断。
3．临床诊断要点
（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
（2）心脏扩大（X射线、超声心动图检查具有表现之一）。
（3）心电图改变，以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5）的ST－T改变持续4d以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行期前收缩（早搏），非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。
（4）CK－MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。
（5）病原学诊断：自心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。
【防治】
1．治疗
（1）休息 急性期至少应休息至热退后3～4周，有心功能不全等情况者应绝对卧床休息3～6个月。饮食保证营养全面易消化，合并心力衰竭者每日限盐为1～2g。
（2）抗病毒治疗 对于处于病毒血症阶段的早期患儿，可选用利巴韦林、干扰素、黄芪等中西医药物，但疗效不确切。
（3）营养心肌治疗 可静脉滴注1，6二磷酸果糖，剂量为100～250mg/（kg·d），疗程10～14d；维生素C 150mg/（kg·d），疗程1个月，口服；辅酶Q10，婴幼儿10mg/d，年长儿10mg， 每日2次；维生素E 15～30mg/（kg·d），每日3次，口服。可协同维生素C抗氧化、清除自由基以减轻心肌细胞损伤。
（4）大剂量丙种球蛋白 推荐剂量2g/kg，2～3d内用完。其主要是通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害。
（5）糖皮质激素治疗 有争议。可提高心肌糖原含量，促进心肌中酶的活力，减轻心肌炎症反应，但可能引起病毒感染扩散。轻症患儿不主张应用，主要用于重型患儿合并心源性休克、严重心律失常、心肌活检证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应足量、早期应用。常用泼尼松，1～1．5mg/（kg·d），疗程2～3周，危重患儿可用地塞米松静脉滴注，0．2～0．4mg/（kg·d）
（6）治疗心力衰竭 常选用西地兰（毛花苷C）、地高辛等洋地黄药物，因心肌炎时容易中毒，剂量常减少1/3，根据病情可联合应用利尿剂、血管活性药物等。
（7）心律失常治疗 一般根据心律失常类型选用相应药物。
（8）中医治疗 属于中医“风温、心悸、怔忡、胸痹”范畴，病因为感受风热邪毒，内损于心所致，淤血、痰浊为主要病理产物。临证当辨虚实。邪热犯心型，治以清热解毒，用银翘散加减；痰淤互阻型，治以化痰泄浊、活血化淤，用瓜蒌白半夏汤合失笑散加减；心阳虚弱型，治以温振心阳，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减；心气不足或气阴两虚型，治以养心固本、益气养阴，用炙甘草汤或合生脉散加减。
2．预防
（1）饮食 给予患儿富于营养又易消化的食物，宜食清淡有营养的食物，如蔬菜、豆类、牛奶、鸡汤、猪肝汤、猪心汤、水果、大枣等。饮食不宜过量，以少吃多餐为主，忌食辛辣刺激食物及过于油腻之物。
（2）药物 病毒感冒流行期间，可适当给孩子口服中药如板蓝根、连翘、金银花等，加强孩子的抵抗力，减少感染机会。防止反复感冒，在感冒时一定给予抗病毒治疗。从孩子出生起，应按照国家规定进行各种传染病的预防接种。
（3）运动 增强患儿体质，加强体育锻炼，提高小儿的机体免疫能力。
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