新生儿窒息复苏呼吸比是多少

第一节　新生儿窒息

【概述】

新生儿窒息是指由于各种因素引起产前或产程中胎儿与母亲间血液循环和气体交换受到影响，导致胎儿出现缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒和循环障碍，出生时无自主呼吸或呼吸抑制。国内发病率为5%～10%，是引起新生儿死亡和儿童伤残的主要因素之一。

1．病因　凡能使血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息。新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切相关。

（1）胎儿因素　①如果缺氧发生在产程中，胎儿血液中的二氧化碳刺激呼吸中枢，以致早期发生强烈呼吸动作，喉括约肌失去屏障功能而吸入大量羊水，致使产时窒息或转为娩出后的新生儿窒息。②如胎儿呼吸中枢已麻痹，则娩出的新生儿即无呼吸。③新生儿呼吸道阻塞、颅内出血、肺发育不成熟、严重的中枢神经系统、心血管系统畸形和膈疝等也可导致出生后的新生儿窒息。

（2）母体因素　①妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等使母亲血液含氧量减低而影响胎儿；②多胎、羊水过多使子宫过度膨胀或胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘功能不足等均影响胎盘间的血循环；③脐带绕颈、打结或脱垂可使脐带血流中断；④产程延长、产力异常、羊膜早破、头盆不称，各种手术产如产钳、内回转术处理不当。

（3）其他因素应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等都可引起新生儿窒息。

2．临床特征

（1）症状体征　常有胎儿宫内窒息史，胎心及胎动监护异常，羊水胎粪污染。婴儿娩出时可先有不规则喘息，然后心率减慢、呼吸停止（原发性呼吸暂停），如在此期间恢复供氧，患儿可以恢复。窒息继续进展，患儿可再次开始不规则喘息和呼吸停止（继发性呼吸暂停），患儿脑损伤的可能性明显增加。

（2）实验室检查　窒息时葡萄糖无氧酵解增加，产生乳酸，导致代谢性酸中毒；同时脐带结扎和气道阻塞，产生二氧化碳（CO₂）潴留，并发呼吸性酸中毒，引起动脉血氧分压（PaO₂）下降和混合性酸中毒。故出生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。

（3）重要脏器损害　窒息导致的缺血缺氧可造成多器官功能损害，不同组织细胞对缺氧的易感性不同，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺。①中枢神经系统：缺血缺氧性脑病和颅内出血。②呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等。③心血管系统：缺血缺氧性心肌损害、严重心律失常、心力衰竭、心源性休克等。④泌尿系统：表现为少尿、血尿、蛋白尿、管型尿，严重者出现肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等。⑤代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等。⑥消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及肝功能受损而出现黄疸加重或出血等。

3．Apgar评分　出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法（表2－1）。8～10分者基本正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。若出生后1min评分≥8分，而数分钟后降至7分以下亦属窒息。

分别于生后1min、5min和10min进行评分，如婴儿需复苏，15～20min仍需评分。1min评分仅是窒息诊断和分度的依据，5min及10min评分有助于判断复苏效果及预后。Apgar评分易受多种因素影响，如早产儿肌张力低或孕母应用镇静药等，评分均较实际的低。

胎儿头皮血或出生时的脐动脉血pH值可揭示缺氧时体内酸中毒的程度，因此有学者提出以脐动脉血或胎儿头皮血pH值＜7．0作为窒息的诊断标准。

表2－1　新生儿Apgar评分表

【防治】

1．治疗　窒息后应遵循国际公认的ABCDE复苏方案。

（1）复苏方案　采用ABCDE复苏方案。①A（airway）清理呼吸道；②B（breathing）建立呼吸；③C（circulation）维持正常循环；④D（drugs）药物治疗；⑤E（evaluation）评估。前3项最重要。应按照A＋B＋C＋D步骤进行复苏，其顺序不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。评估应贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的重要指标，遵循：评估—决策—措施—再评估—再决策—再措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。

（2）复苏步骤和程序　出生后立即在几秒钟内快速评估：①羊水清吗？②有无哭声或呼吸？③肌张力是否好？④肤色是否红润？如以上任何1项答案是“否”，立即进行以下初步复苏。

1）最初复苏步骤（要求在生后30s内完成）　①保暖：新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上，或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。②减少散热：用温热干毛巾揩干头部及全身。③摆好体位：新生儿头轻度伸仰位（肩部以布卷垫高2～3cm，使颈部轻微伸仰）。④清理呼吸道：立即吸净口、咽和鼻腔的黏液，应先吸口腔，后吸鼻腔，应限制吸管的深度和吸引时间（＜10s），吸引器的负压不超过13．3kPa（100mmHg）。如羊水混有较多胎粪，应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，应气管插管吸净气道内的胎粪。⑤触觉刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。

2）建立呼吸　①触觉刺激后如呼吸正常，心率＞100次/min，肤色红润或仅手足青紫可密切观察。②如无规律呼吸或心率＜100次/min，应立即用复苏气囊进行正压通气。通气频率40～60次/min，吸呼比1∶2，压力2．0～3．0kPa（20～30cmH2O）。③15～30 s后，再评估，如心率＞100次/min，出现自主呼吸，肤色粉红，可吸氧、持续监护观察；如无规律性呼吸或心率＜100次/min，需进行气管插管正压通气。

3）维持正常循环　如气管插管正压通气30s后，心率＜60次/min或心率在60～80次/min不再增加，应同时进行胸外心脏按压。采用拇指法或双指法，频率为100～120次/min（每按压3次，正压通气1次），按压深度为2～3cm，或胸廓前后径的一半。

4）药物治疗　在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。①肾上腺素：经胸外心脏按压30s后，心率仍＜80次/min或心率为0，应立即给予静脉注射或气管内注入1∶10 000肾上腺素0．1～0．3ml/kg，5min后可重复一次。浓度为1∶1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。②扩容剂：给药30s后，如心率＜100次/min，并有血容量不足表现时，给予全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水等。推荐生理盐水，剂量为每次10ml/kg，于5～10min内静脉输注。③碳酸氢钠：在一般的心肺复苏（CPR）过程中不鼓励使用碳酸氢钠。经上述处理效果不明显，确定或考虑有代谢性酸中毒，可给予5%碳酸氢钠3～5ml/kg，加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉注射（＞5～10min）。④多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用，剂量为5～20μg/（kg·min），静脉滴注。多巴胺的作用与剂量大小有关，小剂量［＜5μg/（kg·min）］有扩张周围小血管、降低小血管阻力，尤其对肾血管作用最明显。中剂量［5～10μg/（kg·min）］轻微影响血管肌肉的收缩，增加心搏出量。大剂量［10～20μg/（kg·min）］使血管收缩，有升压作用。使用时应从小剂量开始，根据病情逐渐增加剂量，最大不超过20μg/（kg·min）。多巴酚丁胺是多巴胺的衍化物，能增强心脏的收缩力、增加心搏出量，但不增快心率，不影响外周血管的扩张和收缩。⑤纳洛酮：为麻醉药拮抗剂。用于其母产前4～6h用过麻醉剂、镇痛药所致新生儿呼吸抑制时，每次0．1mg/kg，静脉或气管内注入，间隔0．5～1h可重复1～2次，防止呼吸暂停复发。

（3）复苏后处理　复苏后需继续监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色，观察有无窒息引起的多器官损伤，如并发症严重，应转运到新生儿监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）治疗。

2．预防

（1）围生期保健及胎儿监护　加强围生期保健，及时处理高危妊娠。做好产前检查，对高危胎儿进行监护，针对不同原因及时处理外，孕妇自我监护测数胎动，有助于早期发现胎儿缺氧，有胎儿心跳、胎动变慢或加速，即须给孕妇吸氧，避免和及时纠正宫内缺氧。对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度，或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧程度。胰高血糖素（PG）和肺表面活性蛋白－A（SP－A）在接近出生前偏低，或羊水卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）、PG、SP－A均很低，发生呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）的危险性非常高，须积极采取措施。静脉注射50%葡萄糖40ml加维生素C 0．2g，以增强胎儿神经系统对缺氧的耐受力和减轻血管脆性和渗透性，改善供氧，减少出血。必要时1h内可重复处理，同时继续监测胎心率和宫缩。当胎头显露取头皮血测pH值，若≤7．25提示有胎儿窘迫，宜及时处理。

（2）避免难产　密切监测临产孕妇，避免难产。

（3）加强产程观察及适时正确接产　密切观察产妇产程情况，尤其是第一、第二产程为观察的重点，注意胎心音、子宫收缩、宫口开张与先露下降等情况，发现异常及时处理。适时掌握接生时机，正确的接产，处理好新生儿第一口呼吸至关重要。

（4）配备复苏设备及熟练掌握复苏技术　培训接产人员熟练掌握复苏技术。医院产房内需配备复苏设备，高危妊娠分娩时必须有掌握复苏技术的人员在场。临床复苏时应予以注意，气道未清理干净前（尤其是胎粪污染儿），切忌刺激新生儿使其大哭，以免将气道内吸入物进一步吸入肺内。