临床路径发展现况

第二节　临床路径发展现况

临床路径（clinical pathway，CP）是一种可提高医疗质量、降低医疗费用、提高医院竞争力的新型管理模式。

临床路径是指医院内的一组成员（包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等），根据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可的诊疗模式。此模式有严格的工作顺序、准确的时间要求，其目的是为了减少或避免服务对象康复的延迟以及资源的浪费，使他们能获得最佳的医疗护理服务。CP基于临床诊疗指南，较其更为细化，通常表现为表格式诊疗计划或路径图，包括诊断、化验、检查等多方面内容。

将CP应用于医院管理，融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进管理思想，要求不断对医疗服务过程、服务内容、医疗效果、服务满意度等进行登记、统计、分析、比较和评价。这样既促进了诊疗行为的规范化，又增强了医疗人员之间的相互协作、医患之间的相互沟通。不断分析评价的同时方可进行持续改进，促进了医生、病人、医院管理者三者间相互制约管理模式的建立。其理论基础见图1－1。

一、产生的历史背景

20世纪80年代中期，美国政府为了控制医疗费用不断上涨的趋势，提高卫生资源的利用，以法律的形式实行了以耶鲁大学研究者所提出的诊断相关

图1－1　临床路径理论基础示意图

（引自吴袁剑云，英立平主编.临床路径实施手册.北京医科大学出版社.2002）

分类为付款基础的定额预付款制（diagnosis related groups，DRGs）。DRGs是以ICD－9－CM3诊断分类为基础，按解剖学或病因学标准分为23个主要诊断类别，进而再分为467组。医院在提供每一种DRGs病人医疗服务前已知道付款的数额，即DRGs的费用，病人接受的医疗服务均按同一费用支付。这对参加DRGs的医院而言，最明显的影响是所承担的经济风险。如果医院能使提供的实际服务费用低于DRGs标准费用时，那么医院才能从中获得盈利，否则，医院就会出现亏损。在这种情况下，医院为了生存，必须考虑每一项医疗服务的成本和每一种治疗方案对病人恢复健康所得到的实际效益，并且去探索和研究低于DRGs标准费用的服务方法与模式，以保证医疗质量的持续改进和成本的有效控制。

在这种历史背景下，1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院（Boston New England Medical Center Hospital，NEMC）选择了DRGs中某些病种，在住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日、节约费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人。此种模式提出后受到了美国医学界和医院界的重视，并逐步试行和推广。人们将这种既能贯彻持续质量改进法（CQI）、节约资源，又能实现单病种质量管理的诊疗标准化模式，称之为临床路径。

临床路径最初是由护理人员发起的管理式医疗方法。护理人员把同一病种的医嘱收集整理成表，当医师下医嘱时，根据这个表逐项查对，如有遗漏，就征询医师的意见，是否加入遗漏的项目。随着保险给付的限制越来越严，住院天数越来越短，这个表经过整合，就变成了所谓的标准处置（standard procedure），加上时间性，就变成有顺序、有时间的处置表，这就是临床路径。所以，有人认为推行临床路径是护理人员的事，这是有历史原因的。

二、国内外研究现况

以“Clinical Pathway”为关键词，检索1995～2003年的美国医学索引（Medline）数据库，共有文献268篇，其中相关文献197篇，包括13篇综述，184篇论文。评阅结果如下。

（1）近几年来，CP在美国、欧洲和亚洲都受到普遍重视。美国约有60%的医院已经应用了临床路径，英国、澳大利亚也开始应用；尤其是在以“病人为中心”的医院服务模式中，CP更是一个不可缺少的组成部分，约76.7%的医疗服务计划包括了临床路径。新加坡樟宜医院从1995年开始准备实施CP，1996年底正式对中、重度哮喘等5个病种实施CP，到目前为止共推行了30个病种的CP。在日本，临床路径管理的引进已有4、5年的历史，对提高患者满意度极有作用。在我国台湾，由于保健机构将“论量计酬制”改而推行“论病案计酬制”，临床路径得到医疗提供者的广泛关注和实施，提高了医院的营运效率。

（2）对临床路径的运用研究主要集中在外科（近80%）、产科（近10%）及护理学（10%）上。研究一般采用临床试验的方式，即确定某条路径，选择实验组和对照组，将路径在实验组实施。实施时间一般为1年。而后对实验组与对照组的效果进行评价。评价指标最常见的包括平均住院日、住院费用、术前天数、并发症、再入院率等。研究结果都认为，临床路径对于所研究疾病而言，可缩短平均住院日、控制住院费用，是一种有效的质量管理和成本控制工具。

以“路径”、“临床路径”、“诊疗流程”为关键词，检索1995～2004年中国生物医学文献数据库（CBMdisc），共有文献59篇。其中综述31篇，论文28篇。评阅结果如下。

（1）从1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。2002年，北大三院开始在心内科进行此项研究，并制定了国内第一批记录“临床路径”的表格病历。目前，国内尚未形成完整的“临床路径”的医疗管理理论体系。

（2）国内对此方面的运用研究局限在2个领域：护理学（15篇），外科（13篇）。外科主要是骨科和心外科。研究方法及研究结果类同国外文献。

三、开展临床路径的意义

（一）控制医疗成本

临床路径可为医疗成本核算提供客观依据。根据临床路径的标准流程，医生可较快地开出各类检查，通过减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本；通过各检验科室与病房的密切配合，缩短检验所需时间，且加强了医护人员与检验科的联系；通过简单的临床记录方式，减少医务人员的工作时间和劳动，提高工作效率；通过减少住院天数及住院费用，降低医疗成本，进而促进医院资源的有效利用。

（二）促进质量持续改进

在病人住院期间，路径的实施者（护士或医师）每天监测病人的病情，以路径为标准，记录临床变异（clinical variances）及其原因，以便及时校正。这就是路径中的“过程改进技术（process improvement techniques）”。事实上，临床路径的实施过程相当于管理学上的戴明环（plan－do－check－act）；流程制定相当于“计划阶段”；“预期结果”与“临床变异分析”相当于“检查阶段”。

（三）促进多学科发展，提高医疗品质

通过临床路径管理可建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，确定合理的住院天数及其相关检查与治疗项目，减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致的疗效不同。参与临床路径的各类人员都能预先知道治疗护理流程，相互协调，达成共识，及早发现问题，及时进行干预。所有人员都能随时了解到患者的病情变化、治疗护理和检查结果，无论谁接管患者，处理起来都会得心应手。临床路径是一种跨学科的全方位工作模式，具有连续性、合作性、全方位性的特点，促使医务人员充分发挥团队精神，满足不同层次的需要，以整体的诊治护理带动整体医疗的发展。

（四）增加医疗透明度，减少医疗纠纷

医学是一门专业性很强的学科，非医务人员对疾病知识不太了解，形成的医患关系常以被动接受为主。随着经济水平的提高，人们不再满足于这种被动消费的局面，对医疗提出了透明消费的要求。临床路径正好满足这种要求，它将诊治过程清楚地、预见性地提出，让医务人员对患者和家属提出的问题都能给予满意的答复，促进了医护人员与患者及家属的相互理解，提高患者的满意度。这最大限度地减少了纠纷的发生。

（五）规范医疗记录

临床路径的文本版一般以时间为序，列出了同种疾病的共同诊疗步骤，它的制定具有规范性，实施后只需作简单的记录，不必重复书写，减少了医务人员间接诊疗护理病人的时间，增加了直接医疗时间，让病人多得到实惠，充分体现了以病人为中心的服务宗旨。

（六）便于健康教育的实施

临床路径一般分病人版和医护版，它是常见病、多发病的诊治计划，其中包括了医疗目标、预期效果、具体措施、实施时间等，这些都有利于病人及家属对疾病的了解，也是健康教育的重要内容，而且文字性的东西能给病人留下深刻印象，提高健康教育的成效。它还可以作为学习的资料，促进新进人员的培养。

四、开展临床路径的过程

（一）准备阶段

首先就是成立医院临床路径指导小组和临床路径设计小组。设计小组的成员是来自各相关科室的，包括临床科室、医技科室、手术室等。然后根据医院的自身特点，选择病种，建立标准体系，同时收集确定实施临床路径的相关资料。

（二）制定临床路径

临床路径设计小组负责收集、查证已选择病种路径的证据和资料，据此草拟出病种路径图并收集相关数据。由该疾病的主要处理科室负责人组织高年资的医护人员对草拟的病种路径图进行充分讨论和论证。根据讨论意见，由设计小组对所设计的临床路径图进行修改，并最后定稿。具体工作程序见图1－2。

图1－2　临床路径设计工作流程示意

（三）实施临床路径

根据专科疾病病种的特征制订每天的诊疗流程，由医生、护士及患者协同配合，严格遵循临床路径表格上的时间顺序操作，合理安排日程，减少病人无效住院日，以降低费用。在计划推行与管理临床路径的过程中，医护人员必须将每日每班应做的工作列述在路径计划单上，即制订切实可行的、科学的、能满足病人的“临床路径模式图”。

（四）改进路径

在试行临床路径过程中，会出现医护协调问题、记录问题、评价问题等，通过在实际运用中发现、分析、解决问题，不断对结果进行评价，对出现的问题逐一解决，以改进工作。

（五）临床路径实施效果的评估

可通过以下几个方面进行评估：①对该病种的效率与质量指标进行分析；②对该病种的费用及成本进行卫生经济学的分析评估；③对医护质量有关的项目进行评估；④总结影响该病种实施路径的问题，进一步完善和改进其流程图；⑤进行病人满意度调查，以满足病人医疗需求。

常用指标包括以下5种。

（1）年度评估指标：平均住院天数；平均住院费用（每人/日、每人/次）；医院资源利用及医疗费用；各科室费用（总费用、检验、放射、药剂、手术室、耗材等）。

（2）质量评估指标：住院率及再住院率；合并症与并发症（处理失败、中风、感染等）；死亡率；减少的住院人数等。

（3）差异度评估指标：医疗资源利用情况；出院时情况。

（4）临床成果评估指标：降低每人次之住院费用；降低医疗资源之利用率；降低平均住院天数；改善与保险公司之良性互动关系；提高患者满意度；推动全面质量管理/持续质量管理；增加跨科室之沟通协调及学术研究；提供家属及患者可遵循的途径；提高适应新制度之能力。

（5）患者满意度评估指标：医院整体的观感；医护人员的专业技术；医护人员的服务态度；医疗小组的整合性；等待安排时间；饮食情况；环境卫生；按铃后的反应时间；临床标准治疗途径。

（六）差异分析

临床路径的实施，需要每天的记录及察觉差异，同时要对这项路径差异进行分析、检讨。尤其重要的是在病人出院后，对病人住院过程中所接受的治疗与临床路径不同的地方提出讨论，写出差异分析报告。通常，差异可分6种。

（1）病人的差异：差异的发生常来自病人，如手术后的并发症，临床路径建议的治疗方式对病人无效或是病人的心理问题等。

（2）医师的差异：开立医嘱的延误或是专科护理师或病房护士执行医嘱的延误，有时也会因治疗单位的失误而延长了临床路径。

（3）系统的差异：医院设备不足，如手术室不足或计算机断层摄影检查排队太长等。

（4）住院前的差异：有些病人因症状加剧，临时改为急诊住院，紧急治疗。有些病人则转到别的医院就诊。或有些病人因路途太远，而改住附近的医院。更有的病人改变心意，不愿意接受手术治疗而拒绝住院。

（5）出院的差异：病人出院后缺乏人照顾，或是家属人力安排有问题等。

（6）无差异：病人由住院到出院，完全依照临床路径治疗，或是病人不适合临床路径的治疗方式，须改为个案管理或其他的医疗评估办法，都可能是无差异。

差异讨论后，必须报告给有关的临床医师、专科护理师及设计临床路径的有关人员，必要时须修正临床路径文本，使临床路径提供的治疗方式能随着医学的进步而改进。

五、开展临床路径应注意的几个问题

（一）避免用临床路径来限制医务人员的思维，阻碍创新

临床路径的实施是以常见病多发病、处理差异性小的疾病为基础而制定的共同诊治护理计划，医务人员往往易循着固定的模式去观察思考问题，这样就限制了发散性思维，降低了他们对突发事件的处理能力。虽然临床路径方案的制订大多以循证为依据，但仍有一部分是以经验为基础的，它是否合理有效仍需广大医务人员进一步收集资料予以证实。随着医学自身的发展，新技术、新方法的采用，路径是否最优化仍需医务人员不断研究探索。因此在提倡临床路径的同时要善于分析变异，发现问题及时处理，思想上有创新意识，学会将医学新进展融于其中，使其完善。

（二）各科室的协调与合作是实施临床路径的重要保证

临床路径要整合检查、检验、诊断、治疗和护理等各种处置措施，并按天、按时依次排列，任何一个环节受阻或延误，都会影响临床路径的实施。毫不夸张地说，每一个临床路径都是一个系统工程。要动员、组织、协调、甚至严令相关科室和相关人员，按临床路径的要求，按时、保质地完成该完成的工作。也就是说，需彻底改变目前的服务方式、服务流程，真正实现以病人为中心，提高工作效率。

鉴于实施临床路径的复杂性，必须有医院高层管理者的重视和协调，必须有相关职能科室的参与，必须有相关的制度和机制保证。

（三）临床路径在具体实施时遇到的一些问题

例如，路径与传统病历之间的关系问题；如何与医院现有的信息系统（hospital　information　system，HIS）衔接；它是否会限制临床医生的判断力和自主性；如何明确流程的制定权和法律效力；如何将医疗费用的信息纳入临床路径的实施过程中等。这些问题都有待我们进一步研究与解决。

目前，随着我国医院管理者和医务人员对临床路径的逐渐熟悉，这一质量管理方法正在逐步被认同和接受。研究临床路径在我国医院医疗质量管理中的应用、探索符合我国国情的临床路径实施办法，对提高医疗质量、降低医疗费用、缩短住院天数、促进医疗资源的合理利用、提高医院的竞争力具有十分现实和重要的意义。