冠状动脉腔内斑块旋切术

第一节　冠状动脉腔内斑块旋切术

近年来，冠心病介入治疗有了长足的进步和发展，其适应证不断扩大，同时并发症明显降低，再狭窄率不断减少。但是，对于高度钙化的冠状动脉开口部位的偏心性狭窄病变、分叉处病变、溃疡性病变等，单纯球囊扩张术可能难以扩张病变；即使扩张成功，也会增加冠状动脉内夹层形成的可能性、无复流发生率和术后再狭窄的发生率。另外，开口病变极易发生弹性回缩，分叉处病变由于斑块漂移易出现“铲雪”现象，使邻近血管狭窄。因此，正确掌握手术适应证，准确地使用心导管技术，是手术成功和减少并发症的关键。物理方法去除动脉粥样硬化斑块，可能增加手术的成功率，降低并发症，降低远期再狭窄率。经皮冠状动脉腔内斑块旋切术（directional coronary atherectormy，DCA）是应用于临床的去除动脉粥样硬化斑块的物理方法之一。

一、概述

1986年，Simpson等研制成功剃刀式旋切导管（图2-1），由切刀筒、可旋转式圆形切刀、旋转驱动导管、支撑球囊、鼻式头端和引导钢丝组成。鼻式头端呈锥体形，可弯曲，利于穿过狭窄的病变处，鼻式头尖的中空处还可储存切下的斑块组织。切刀筒一侧有一个凹形切窗，其背侧有支撑球囊，在旋切病变斑块时起固定导管的作用。为适合在不同长度病变中使用，切刀筒长度分为5mm和9mm的不同型号的旋切导管。切刀筒内的圆形切刀借助旋转驱动导管内的电缆与驱动切刀转动装置连接，切刀以2000转/min的速度旋转，将嵌入切刀筒内的斑块切成1mm左右的碎片，并收集于鼻式头尖的内腔中。用手调节驱动柄来控制切刀前后滑动的方向。

图2-1　旋切导管

冠状动脉造影、血管内超声显像和血管镜检查发现，定向DCA除了切除斑块部分动脉内膜和硬化斑块组织外，还包括部分动脉中层结构，使动脉壁变薄，顺应性增大，且在血压作用下，进一步牵拉动脉壁，使管腔扩大，血流增多。

二、DCA的器械及操作方法

（一）器械

除旋切导管和驱动切刀转动装置外，导引导管、Y形连接器等在通常的介入治疗中很少使用，属专用物品。Simpson旋切导管有1.67mm（5F）、2.00mm（6F）、2.33mm（7F）三种型号。一般情况下使用经过改进的Judkins导引导管，左冠状动脉使用10～11F的导引导管，右冠状动脉使用9.5～10F的导引导管。还可根据冠状动脉的形态特点选用不同型号的导引导管，如右冠状动脉使用Hockey stickⅡ型导引导管和改进的Ampaltz导引导管。由于大的指引导管插入冠状动脉时，可阻断冠状动脉血流，导致动脉内压力下降，因此，旋切用指引导管的尖是软的，而且往往有一个甚至数个侧孔，以减轻冠状动脉开口损伤，最大限度地提供冠状动脉的灌注。DCA的导丝一般比较硬，因为DCA的导引导管需要具有较强的后座支撑力，以利于坚硬的切刀筒能比较顺利地通过狭窄的病变部位。另外，旋切导管的外径粗，因而必须使用专用Y形连接器。

（二）操作方法和技巧

1.旋切导管的准备可根据病变血管近端血管直径选择旋切导管，小于3.0mm的通常使用6F旋切导管，大于3.0mm的通常使用7F旋切导管。将装有生理盐水的注射器与冲洗接口连接，冲洗至切刀筒和转动轴的近端能流出生理盐水为止。然后取下注射器，由于有止血阀，因此不能逆流。连接导管与转动装置。打开驱动切刀转动装置的开关，确认切刀的旋转、驱动杆的推进或返回是否顺利。用生理盐水冲洗整个导管。

2.导引导管的选择手术能否成功的关键的第一步是导引导管的支撑力是否良好。要取得良好的支撑力，关键是选择恰当的导引导管。大多数情况下选用Judkins导引导管；短左主干病人可选用改进的短头切刀筒JL4导引导管；左回旋支与左主干的成角度大（≥90°），估计JL4导引导管的支撑力差时可选用AL2或XB等。水平开口的右冠状动脉，JR4具有较好的同轴性和支撑力（图2-2）；开口朝上呈牧羊钩状的右冠状动脉，JR4与右冠状动脉的同轴性差，支撑力不佳，因此可选用AL或AR（图2-3）。

图2-2　水平开口的右冠状动脉

图2-3　开口朝上呈牧羊钩状的右冠状动脉

3.导引导管的操作技巧将7F的扩张鞘管插入导引导管，使导引导管前端的弯曲拉直。注意扩张鞘管在导引导管前端露出要不少于5cm。在导引钢丝的指引下将扩张鞘管置于主动脉瓣附近，固定扩张鞘管并推送导引导管。当导引导管的前端贴近冠状动脉开口时，撤出导引钢丝和扩张鞘管，调整导引导管，使之与冠状动脉入口保持同轴位置。一般情况下，将左JL4头置于左冠状窦内后，轻轻地上下拉送，同时沿顺时针或逆时针方向转动，即可自动弹入左冠状动脉内。特殊病变需要使用AL或XB导引导管时，先将导丝送到左冠状窦底部，沿着导丝将导引导管送到冠状窦底部，然后慢慢撤出导丝，调整导管使其与冠状动脉同轴，操作时要轻柔，避免跳入冠脉口，造成冠状动脉口撕裂夹层形成。JR4导引导管到达右冠口时往往不同轴（图2-4），这时取LAO投影位，沿顺时针方向旋转导管，可达到导管与冠状动脉的同轴性（图2-5）。可从不同的投影位判断导引导管是否同轴性，图2-6同轴性良好，而图2-7同轴性差。

图2-4　导引导管到达右冠口时

图2-5　顺时针旋转后

图2-6　同轴性良好

图2-7　同轴性差

4.插入旋切导管在插入旋切导管之前，应在体外连接旋切装置，并测试工作是否正常。对一些严重的偏心狭窄病变病人，切刀筒不能通过，可先用球囊预扩张，然后采用DCA治疗，以减少并发症的发生。经导引导管注入0.2mg硝酸甘油，以缓解或预防可能存在的冠状动脉痉挛。旋切导管插入之际，驱动切刀转动装置上的切刀控制柄完全推向左侧锁住，把切刀推到切窗近端。将切刀导管送至病变部位，其操作要领与球囊导管插入时的要领完全不同，应尽可能保持与冠状动脉的同轴性，利用旋切导管轴的硬度，一边沿顺时针方向转动整个旋切导管，一边慢慢插入。如果推送旋切导管时有阻力，不要强行插入，以免损伤冠状动脉。

5.旋切斑块旋切导管的切窗到达病变部位后，在X线透视下缓慢转动旋切导管，使切窗正好对准病变斑块，然后用0.3～1.0个大气压的压力向球囊内加压，将切刀筒固定，并使病变进入到切窗内。启动电动机，用2000转/分的速度旋转刀片，同时缓慢推送推进器进行旋切（不要少于5秒钟），直至环形刀刃到达凹槽的远端，将切下的斑块组织压入收集室内。由于切窗开放有限，需要旋转数个方向才能充分旋切。每次调整切窗方向时，首先抽空球囊，迅速调整切窗方向，使切窗对准残存病变，充盈球囊后进行下次旋切。旋切只能在造影上可看到的病变部位进行，非病变部位进行旋切时可能切到正常的血管壁，引起穿孔的可能性增加。

在操作过程中，若出现切刀的转速变慢、停止或转动时有异常响声时，应考虑可能有非常严重的钙化或导管过于弯曲所致。在操作过程中，尽可能保持导管笔直，避免操作粗糙，要慢慢切削。在旋切中或旋切后切刀不能到达切刀筒远端或导引钢丝移动不灵时，应该想到锥体形收集箱可能满了，这时应该取出导管。必须保持收集箱是空的。

对于分叉处病变，如果掌握手术技巧，能明显地增加手术成功率，减少并发症的发生，如图2-8所示，左主干分叉处病变，先将导引钢丝送至回旋支后进行旋切，然后再将导引钢丝送至左前降支进行旋切，能够较彻底地切除病灶。图2-9、图2-10、图2-11分别显示不同部位不同病变的DCA治疗效果。

图2-8　左主干分叉处病变

术前：左前降支严重偏心狭窄

图2-9　左前降支的DCA效果图

图2-10　严重钙化的左前降支的DCA效果图

每处病变一般旋切4～6次。推出旋切导管，彻底清除收集箱内的斑块组织。根据冠状动脉造影结果，确定是否再次行旋切术。将收集到的组织标本行病理切片检查。

三、DCA治疗的适应证

利用高速旋转的旋切刀片切除病变斑块的疗效是肯定的，据Hinohara报道，单用DCA治疗，成功率为90%；另有5%的病人DCA后需辅助球囊扩张，总体成功率为95%。另据美国DCA临床治疗研究组的报道认为，以DCA切割后残留狭窄小于50%，管腔内径增大20%以上，且没有主要并发症为手术成功计算，其成功率为85%，死亡率为0.5%，心肌梗死率为0.8%，需外科搭桥手术率为4.0%。尽管DCA手术成功率很高，但有时也会出现严重的并发症。这与术者的手术操作技巧和熟练程度有一定的关联，更重要的是，要正确地选择适应证。原则上讲，从单纯球囊能够充分扩张的比较柔软的斑块到用球囊无法扩张的钙化严重的病变，大部分都能得到良好的临床效果。一般认为，以下是DCA的主要适应证：①偏心性病变；②溃疡性病变；③形成内膜悬浮物的内膜撕裂等。

图2-11　右冠中段的DCA效果图

血管内径大于2.5mm，病变长度小于10mm的病变比较适合行DCA。左右冠状动脉开口部位病变、大隐静脉桥血管开口处病变、左前降支和回旋支起始部的病变，只要无大的血管弯曲，都适合行DCA，且疗效较好。据Hinohara等报道，DCA治疗高度偏心性狭窄病变的成功率为95%，主要并发症为2.4%。血管分叉处病变用球囊扩张时由于斑块漂移出现“铲雪”现象，导致对侧血管狭窄甚至完全闭塞，如果两支血管的直径均大于2.5mm，可采用DCA治疗，避免出现“铲雪”现象。

四、DCA治疗的禁忌证

禁忌证有：①血管直径小于2.5mm的病变；②血管弯曲度或成角度大的病变（＞60°）；③长节段（20mm）弥漫性病变；④陈旧性大隐静脉桥内的退行性病变；⑤严重钙化病变；⑥呈螺旋状或撕裂过深（达中外膜）的夹层。冠状动脉开口变异或其他原因导致导引导管与冠状动脉不能呈良好的同轴，是相对禁忌证。

严重钙化病变DCA疗效欠佳，原因有：①因钙化使血管的顺应性差，切刀筒不易达到病变处；②因病变处血管失去弹性，切刀筒不能通过病变处；③斑块坚硬，切刀不能切除病变组织。

五、主要并发症及其处理

在DCA治疗中不同的心脏中心和术者出现并发症的几率有较大的区别，这与病变类型、严重程度、手术技巧以及旋切导管的选择有关。

1.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛是在DCA操作中较常出现的并发症之一，但一般预后较好。痉挛的发生与旋切导管对血管壁的机械刺激及损伤有关，同时与术者的手术技巧和冠状动脉病变血管密切相关。当发生血管痉挛时，可经冠状动脉给予硝酸甘油、维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切观察病人的血压和心率，避免出现低血压和心动过缓。为避免出现冠状动脉痉挛，可于DCA治疗前给病人口服钙离子拮抗剂，手术操作时避免粗糙，每次操作时间不宜过长，旋切前或旋切之后可酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50～200μg。

2.无复流或慢血流现象慢血流是指冠状动脉前向血流速度为TIM IⅠ～Ⅱ级，无复流是指冠状动脉远端血管床无血流灌注，发生此现象的原因有：①冠状动脉微血管痉挛或微血栓；②病变部位近端由于冠状动脉内膜急性损伤，在损伤处血栓形成，造成急性冠状动脉闭塞；③刺激冠状动脉造成严重痉挛，导致急性闭塞；④被切下的组织或附壁血栓或易碎片脱落导致远端血管栓塞；⑤由于抗凝不充分，亚急性期损伤的血管内膜形成血栓。病人可出现心绞痛，心电图缺血性ST-T改变及血流动力学变化，术后可出现心肌酶增高。

预防：①左心功能明显减退者或病变远端血管条件较差者，不易行DCA治疗；②手术操作时避免粗糙；③对多支血管病变者，如果罪犯血管是唯一开放的冠状动脉或其供血范围较广泛，对血流动力学影响较大时，不易采用DCA治疗；④术中术后充分抗凝。

处理原则：冠状动脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张剂，但微血管对硝酸酯类药物反应较差，而钙离子拮抗剂或腺苷类药物则较为有效；从病变远端开始低压力短时间球囊扩张；从指引导管中加压推助血液；必要时，应置入主动脉内气囊反搏泵；在整个治疗过程中应维持有效的冠状动脉灌注压和正常的心室率，必要时，安装临时起搏器。

3.冠状动脉夹层导引导管过硬或过大、操作粗糙、因同轴性差而反复操作时，可导致近段血管撕裂，夹层形成。减小导引导管的口径，使用短头导引导管，可降低血管开口处夹层的发生率。旋切点远端血管扭曲或动脉粥样硬化累及远端血管时，导管鼻式头尖可造成旋切点远端血管夹层。使用头尖柔软性更大的DCA导管有助于防止此现象发生。

4.冠状动脉穿孔严重偏心性狭窄、冠状动脉严重扭曲、分叉处病变、完全闭塞的血管病变、DCA术前存在冠状动脉严重撕裂、病变切除点在大角度血管处以及操作不当时易发生冠状动脉穿孔。一旦确认已穿孔，应立即退出旋切导管，保留导引钢丝在病变血管内，使用灌注球囊低压力长时间扩张或置入带膜支架。在整个抢救过程中，要密切监测血流动力学指征，低血压和呼吸困难往往提示心包填塞，应及时确诊并行心包穿刺引流，必要时，需心外科手术治疗。

5.非病变部位冠状动脉内膜损伤由于旋切导管比较硬，易导致冠状动脉内膜损伤。但是一般情况下不会造成严重后果，只要充足的抗凝可以避免血栓形成。

6.心律失常如果操作时阻断血流，可引起各种心律失常，如室早、室速、室颤、窦性心动过缓以及传导阻滞等，应停止操作。血流恢复后，一般可自行消失。心律失常的处理以预防为主，仔细操作。首次操作时间不宜过长，遇到较长病变时，可分次处理，处理一段后，让病人休息10分钟，然后再操作。另外，右冠状动脉病变可预防性安置临时起搏器，防止心动过缓和房室传导阻滞。密切监测心电图和血压变化，一旦发生异常，立即停止操作。出现室速时，一般停止操作后可自行恢复；出现室颤时，应立即退出旋切导管并行电除颤。

7.低血压由于操作时间过长，导致血流阻断时间过长，或术前有心力衰竭或冠状动脉穿孔至心包填塞，可造成低心排血量状态和低血压。一旦发生低血压，首先检查导引导管是否阻塞了冠状动脉口，或旋切导管阻塞冠状动脉时间过长，或判断有无冠状动脉穿孔，或有无冠状动脉急性闭塞。应立即退出旋切导管及导引导管，并应用多巴胺、阿拉明等血管活性药物来维持血压。冠状动脉穿孔和冠状动脉急性闭塞的处理同上所述。

8.出血术前抗凝和抗血小板以及术中抗凝治疗，易导致出血倾向，特别是老年人易出现颅内出血、眼底出血等。由于导管比较粗，易导致股动脉穿刺部位出血。预防措施主要是术前仔细检查病人，了解病人有无出血倾向和近期内大手术史等。抗凝剂不要过量，监测出凝血时间，拔出鞘管后仔细压迫止血。一旦出现大出血，应立即应用鱼精蛋白对抗体内肝素，应用止血剂以及输血等相应措施。

DCA治疗是一种有效地去除冠状动脉粥样硬化斑块的介入治疗手段，但是由于手术器械、设备及操作上的特殊性及操作不当，可造成严重的并发症。因此，应严格掌握DCA适应证，在具有较丰富的冠状动脉介入治疗经验之后再开展旋切治疗，可保证手术的成功率，降低并发症的发生率，提高即刻及远期疗效。

（伍海安金哲秀）

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