极度兴奋性

注意力失调、极度兴奋性、感觉寻求倾向等与强迫性人格的关系

注意力失调(attention deficit disorder，ADD)是一种起病于童年期的注意力障碍。这种障碍在童年期常伴有多动(hyperactivity)行为，因而被合称为ADHD (attention deficit hyperactivity disorder)^[12]。多动行为随着年龄增长会明显缓解，而注意力失调的问题却能持续到成年。

注意力失调者的典型表现是，在他们做那些不能充分调动自己兴趣的事情时，注意力非常容易分散;他们难以容忍重复、单调的活动，喜爱刺激性的活动，易产生挫折感和愤怒情绪;他们说话、做事时情绪冲动，常不计后果。

首次听到以上这些关于ADHD症状的描述的人，常常会提出这样的疑问:　我们每个人不都是如此吗?我们想做自己感兴趣的事情，讨厌那些单调无趣的工作，常幻想刺激的生活，当碰到不顺心的事的时候，谁不失望甚至愤怒?至于情绪冲动，有多少人能像圣人那样三思而行?

对于这些疑问，笔者从两个方面给予解释。首先，注意力失调障碍者的注意力偏离，并不是与其它人截然不同的“错误的”心理过程，而只是某种正常心理过程的过度施展。这正如抑郁本是正常情绪，但抑郁症患者的抑郁则是这种情绪的过度施展。因此，注意力失调绝不仅是ADHD患者独有的表现。其次，注意力失调者的注意力问题，原因首先是生理上的，而不像一般的注意力欠缺那样是后天的教育问题所致(例如家长在孩子学习、游戏过程中过度干扰，使孩子难以养成专注的能力，或者忽视对孩子专注力的培养) 。脑与认知神经科学领域的一些研究表明，负责协调注意力的大脑皮层区域，尤其是前额叶的功能失调，与ADHD的发生有关(例，Bush，2005) 。另一些研究则发现小脑活跃度偏低也与ADHD有关(例如，Krain，2006) 。综合一系列研究结果可以推测，ADHD障碍者可能存在前额叶、小脑等脑部功能区域的协调运作障碍。另外，双生子研究表明，ADHD是一种与遗传因素有关的障碍，先天因素对该障碍成因的解释力高于后天环境因素(Gilger，Pennington ＆ DeFries，1992; Sherman，McGue ＆ Iacono，1997) 。

一般认为，成年人中ADHD的发病率在5%左右(Barkley，Murphy ＆ Fischer，2008) 。这说明人群中有这种以脑部功能显著失调为主要原因的ADHD的个体并不多，但我们也不应该忽略那些以后天环境为主要诱因、先天功能只有较轻微损害的、在临床表现上与ADHD甚为相似但相对不那么严重的个体。对于这类个体，笔者认为不妨称之为“ADHD倾向者”或“注意力失调倾向者” 。这么做既可以在一定程度上避免ADHD诊断的扩大化，又不至于把这部分其实也需要在注意力方面得到专业心理咨询与治疗帮助的个体排除在针对ADHD的治疗之外。这部分个体的数量其实大大超过严格意义上的ADHD患者。

笔者在面向强迫性人格者的心理咨询与治疗实践中，发现在强迫性人格者中普遍存在ADHD倾向。笔者进一步认为，ADHD倾向是强迫性人格障碍的发病基础之一，ADHD倾向者的典型心理过程在外界环境的影响下会继发强迫性。注意力失调者往往具有如下几种相互关联的典型心理过程:　

(1)通过寻求能刺激神经系统从而引起兴奋的事情去战胜难以忍受的乏味感和无聊感。

有注意力失调倾向的个体比一般人更容易体验到乏味感和无聊感，他们需要做一些能够唤起兴奋的事情来战胜这些感觉。在一般人看来已经能够维持兴趣的事情，有ADHD倾向的个体可能感到很无聊。这个特点让他们比其他人更有可能去寻求高刺激性、高兴奋性的活动，更易被追求完美的冲动所控制，甚至发展为完美主义者。

(2)有注意力失调倾向的个体投入一件令其兴奋的事情之中时，会全神贯注、难以自拔，不喜欢受到打扰，否则便容易产生挫折感和愤怒情绪。

(3)当一件事变得不再那么令人兴奋，有注意力失调倾向的个体很容易就此放弃，因而他们做事经常半途而废，或者同时做许多事情。

注意力失调倾向者在“求兴奋”心理的促使下，常给自己设定极高的标准，追求极致和完美，因为这些做法能够唤起兴奋感。由于过高的标准和完美的期望极易在现实中被挫败，求兴奋的心理模式也容易带来挫折感。注意力失调者意识到自己或他人的缺点、错误时，体验到高于一般水平的挫折感与愤怒情绪，产生夸大的失败感和不完美焦虑，并且不容易从这种体验里摆脱出来。

ADHD倾向者不但对乏味、无聊等消极感受产生夸大的厌恶态度，对于生活中的风险也有夸大的反应。一些并不会激发一般人显著的焦虑情绪的小风险，却能激活ADHD倾向者的担忧、恐惧。应对这些夸大的担忧和恐惧，个体就有可能发展出强迫性——努力避免各种风险，力求稳妥和可靠。

某些不恰当的教育方式会推动注意力失调倾向朝强迫性人格发展，例如，长期过分严格的控制型的管教便是一种。儿童期的注意力失调者在养育者眼中是任性、懒惰、贪图享受的，养育者常简单地以为严格的控制、管束能够扭转他们的注意力问题。这么做的后果是，一部分注意力失调者与养育者的规范格格不入，双方矛盾不断激化，这极易导致品行障碍和反社会人格的发生。另一部分注意力失调者则把与养育者的冲突引发的攻击性指向自身，对自己异乎寻常的严格，发展出强迫倾向。笔者的一位来访者的一段童年回忆是对后一种现象的很好的说明。这位来访者有一个固执的母亲。^[13]他记得自己在五六岁的时候，母亲给他买了一件衣服。他觉得不好看，不肯穿，但母亲坚持要他穿。他非常气愤，然而拗不过她，只得屈服于她。他穿上她买的衣服，把拉链猛地拉到脖子底下，勒住自己的脖子。来访者回忆说，当时天还比较热，根本不需要把拉链拉那么高，可是他特别愤怒，坚决地把拉链拉到最上头，把脖子勒得很难受。

这个拉拉链的动作是一个象征性的行为，即来访者通过自虐式的自我控制来表达因母亲的控制而产生的愤怒和攻击性。

当注意力失调者的自我控制被激发起来，它会比一般人的自我约束更为强烈，并且带有自虐的性质。不过这种自虐并不总是如上文的案例那样是愤怒和攻击性的表达。控制欲望的能量也可以来自极高的标准和具有幻想(phantasy)性质的愿望。

面向强迫性人格者的心理咨询与治疗，必须甄别来访者是否有注意力失调倾向。对于严重的注意力失调问题，在心理治疗的同时应该考虑药物治疗，但这并不是说，采用治疗ADHD的药物可以治愈强迫性人格障碍。ADHD只是给强迫性人格倾向提供了一种易感的神经生理基础，人格障碍的形成与个体成长的心理环境大有关系，人格障碍的治疗必须在自体结构的层面上做工作，但是强迫性人格者主诉的轴I问题，例如注意力困难、阅读困难、拖延等，有可能在药物的帮助下得以缓解。

在探讨强迫性人格障碍发病机制的生理基础时，还有几个特别值得重视的相关概念，例如极度兴奋性(overexcitability，OE) 、感觉寻求倾向(sensation seeking，SS) 、行为激活系统(behavioral activation system，BAS)与行为抑制系统(behavioral inhibition system，BIS)的冲突、A型性格等。这些概念所描述的心理现象与强迫性人格的表现有许多重叠，与注意力失调倾向也常有关系。笔者在此用一定的篇幅，分析一下这些概念与强迫性人格、ADHD的关系。

极度兴奋性是心理学家Dabrowski (1972)提出的概念。他认为，资质超常和创造力旺盛的人，往往在智力、情感、感官、精神运动和想象力等方面表现出极高的兴奋性。这种高兴奋性是一种先天的、高于一般水平的发展潜力。高兴奋性的个体情感丰富、强烈，有活跃生动的幻想能力，喜欢内省，热衷于解决问题，对感官刺激有强烈的感受力，渴求快乐，常常表现得好动和争强好胜等。Dabrowski归纳的这五种极度兴奋性与ADHD者的“求兴奋”的表现十分相似。Dabrowski (1979)研究了200多位历史上作出过杰出贡献的名人的传记，发现他们绝大多数(97%)都表现出极度兴奋性倾向，尤其是情感、想象力和智力方面的兴奋性。

Dabrowski还认为，具有极度兴奋性特点的个体，也容易被唤起诸如恐惧、焦虑、抑郁等类型的消极情绪。而且他认为，极度兴奋性者出现强烈的消极情绪，是他们朝更高层的人格发展过程中必然经历的体验。^[14]

一个值得深思的情况是，Dabrowski等人(Dabrowski，Kawczak ＆ Piechowski，1970)研究的一些有极度兴奋性的历史人物，例如达芬奇(Leonardo da Vinci) 、埃莉诺·罗斯福(Eleanor Roosevelt) 、爱因斯坦(Einstein)等，也被研究ADHD倾向的另一些学者认为是ADHD患者(Cramond，1995) 。这种重叠性表明极度兴奋性与ADHD倾向是两个相互关联的概念。

对于ADHD倾向，我们其实应该像Dabrowki对待极度兴奋性那样从积极的角度去看待。ADHD倾向虽然降低了个体的工作和学习效率，损害了人际沟通能力，但它又的确能够激发个体对于世界与自身的更深理解。

Zuckerman (1979)提出的感觉寻求(sensation seeking，SS)概念也与ADHD者的“求兴奋”倾向相似。感觉寻求倾向显著的人，热衷于追求新异的、变化的、复杂的感受和体验，常常通过冒险行为获得这些体验，他们对重复性的刺激容易产生厌倦感，因此，在感觉寻求倾向测验中得高分的人，不乏ADHD倾向者。^[15]

Gray (1981)把中枢神经系统的活动概括为行为激活系统(BAS)与行为抑制系统(BIS)两个模式。BAS系统被激活时，个体表现为对奖赏的寻求，试图趋近、追求目标。当BIS系统被激活时，个体表现为警觉、谨慎，试图回避有威胁的目标。^[16]一部分ADHD者可以看成BAS和BIS系统都比较——或者说过分——活跃的个体。^[17]但是也有一部分ADHD者，冲动、寻求奖赏并不是其典型特征，他们是安静的人，欲望并不强烈，但注意力调节仍然有问题，常走神或做白日梦。这类ADHD者以BIS系统的活跃为特点。因此我们也可以把ADHD分为“有感觉寻求倾向的ADHD” (ADHD of Sensation- Seeking type，SSADHD)与“非感觉寻求倾向的ADHD” (ADHD of Non-Sensation Seeking type，NSSADHD)两类。

笔者的临床经验提示，就有完美主义倾向的强迫性人格的个体来说，BAS和BIS两个系统都活跃的个体比单个系统活跃的个体远为多见。BAS系统代表着高冲动性，BIS系统代表着高敏感性，有完美主义倾向的强迫性人格者往往兼具高冲动性与高敏感性。伴有强迫症症状的强迫性人格者在这一点上表现得尤为显著。^[18]

Friedman和Rosenman (1974)归纳的“A型性格者”的行为模式与强迫性人格者也有诸多相似之处。例如，A型性格者害怕在竞争中失败，因而总是匆匆忙忙、惜时如金，除了工作之外很少有其他的兴趣。强迫性人格者也是如此。不过，把A型性格看做构成强迫性人格的一个性格侧面似乎更合适。强迫性人格的核心特点，诸如完美主义、谨小慎微和过度计划性等，A型性格者虽然也时有表现，但未必特别显著。A型性格这个概念强调的是竞争性和由此带来的愤怒、敌意和挫折感。

A型性格往往表现为工作成瘾(workaholism)^[19]。工作成瘾就其定义来看，并不限于A型性格者，也并不限于强迫性人格者。不过，工作成瘾者中，有一部分显然是A型性格者、强迫性人格者或ADHD倾向者。笔者推测，ADHD倾向、极度兴奋性倾向以及感觉寻求倾向等是A型性格、完美主义、工作成瘾等的神经生理基础，也最终是形成强迫性人格的神经生理基础。表3.1.1总结了ADHD倾向、极度兴奋性、感觉寻求倾向等概念的大致关系。有完美主义倾向的强迫性人格者的性格基础可以概括为两种矛盾共存的倾向:　(1)冲动—兴奋—感觉寻求倾向;(2)敏感—抑制—风险规避倾向。换言之，有完美主义倾向的强迫性人格者具有冲动—敏感型的先天气质(impulsive- sensitive temperament) 。这是一种矛盾的气质。

表3.1.1　与强迫性人格倾向相关的神经—气质类型

关于ADHD倾向，还有一些值得探究并可能对理解强迫性人格有启发意义的相关概念。例如，ADHD倾向与躁郁性格有何关系? ADHD倾向者在积极情绪被激活时的心理状态与躁狂倾向的确十分相似，都表现为情绪高涨、活动增加以及思维活跃。躁狂倾向者和ADHD倾向者同样容易感受到挫折、产生愤怒。类似地，躁郁性格倾向者在消极情绪被激活时，表现出的担忧、失望和恐惧在ADHD倾向者中也是比较常见的。但是躁郁性格倾向者与ADHD倾向者似乎又有明显的不同。前者可以没有明显的注意力失调，似乎能够有效地调节注意力使之与自己的目标一致，而不像ADHD倾向者那样时常在目标和注意力指向的分歧之间挣扎。躁郁倾向者也会出现半途而废的现象，但那是被更有趣的目标吸引了，对原来那个目标未必产生消极的感受;而ADHD倾向者这么做则是因为失去了对一个目标的兴趣，对它感到乏味，甚至对它感到厌恶。因此，尽管ADHD与躁狂性格的外在表现具有许多现象学上的相似性，笔者倾向于怀疑两者在脑功能层面上有所区别。但是，不论ADHD倾向还是躁郁倾向，它们都能够强化人格中自恋成分的发展。躁郁性格者的自大倾向对自恋状态的强化作用自不待言，ADHD倾向者的求兴奋倾向，在一定的成长环境中，能够被塑造为对优越感和成就感的过分追求。

鉴于自恋是强迫性人格的动力基础(关于这一点，下一章将会详细探讨) ，笔者认为，自恋(在其具体的形式上，表现为高成就动机、对优越感的苛求、完美主义倾向)是ADHD倾向与强迫性人格倾向之间的中介变量。同时，ADHD对强迫性人格倾向的影响还有另外一个通路，即引起焦虑及自卑，并进而引起强迫性，即借助过度的自我计划与规范缓解焦虑及避免失败。

ADHD的高焦虑倾向促使个体制订过分严格的计划，遵从过分严格的规范。同时，ADHD的高冲动倾向也促使个体制订过高的计划、遵从过分严格的规范以实现高目标。而且自恋与自卑之间又会发生相互的强化。于是ADHD倾向、自恋、强迫性人格倾向三者的关系可以概括为图3.1.4的形式。在该图中，笔者把自卑看成阴性的自恋(解释见本书第二篇第四章第二节) ，也即把自卑看成广义的自恋概念的一部分。本书探讨的强迫性人格障碍，属于广义的“自恋性人格障碍” 。相应地，笔者认为人格的成熟不单意味着从不成熟的自恋(自大)向“成熟的自恋” (自尊)的发展(kohut，1971) ，还意味着从不成熟的阴性自恋(自卑)向成熟的阴性自恋(谦卑)的发展。

图3.1.4　ADHD与强迫性人格倾向的关系模型