困难气管插管的识别

（三）困难气管插管的识别

经口插管成功需要四个解剖要点：足够的张口度、咽腔足够大（取决于下咽可视度）、颌下组织顺应性（取决于甲颏距离）以及寰枕关节屈伸性好。传统喉镜操作的目的是可以看到喉部的解剖结构，操作者的位置在病人的头上方。由于喉镜光线是直的，所以要求喉部与观察者的视线之间没有阻碍。多数气管插管操作方法都会试图尽量满足这一基本要求。需多次尝试才能完成气管插管称为困难气管插管，与是否存在气道病理改变无关。

1.张口度 张口度决定了是否有足够的空间置入喉镜和气管导管，并影响气管插管操作者的观察视线。张口度主要依赖于颞下颌关节的功能：铰链式运动和滑动。铰链式运动是下颌骨以上颌骨为轴运动，若下颌骨移动离开上颌骨距离较长，张口度就会比较大。

上下门齿间距离可代表张口度。在没有其他异常因素的前提下，门齿间距3cm以上（大约两横指）即可提供足够的气管插管空间。两横指测试法：检查者将示指和中指并排置于患者上下门齿正中线处。如果能够做到，那么喉镜显露就有足够空间。影响张口度的因素还包括：咬肌痉挛，下颌关节功能紊乱，各种皮肤异常因素（烧伤瘢痕挛缩、进行性系统性硬化症）。气管插管时出现咬肌痉挛时可给予麻醉药和肌松药。颞下颌关节的机械性问题通常麻醉后也难以改善。值得注意的是有些病人麻醉后张口度可能变小，应用托下颌的手法可以解决。另外，颞叶脑外科手术术后的病人可能会由于手术时需要切断颞肌，以及可能损伤颞下颌关节而造成张口受限。

2.咽腔可视度 咽腔可视度与咽腔内结构如牙齿、舌及咽周组织正常与否有关。

（1）牙齿：任何气管插管器械都有可能对牙齿造成损伤，而牙齿损伤会产生诸多麻烦。突出的上切牙从另一种途径影响喉镜显露。上切牙突入口腔，阻挡了操作者的视线。操作者不得不提高视角，越过突出的上切牙。这时通过喉镜多数情况只能看到咽后壁，而看不到喉部的解剖结构，造成喉镜显露困难。相反，对于上门齿缺如的病人，更容易调整喉镜的视线角度，反而易于气管插管。

（2）舌：舌体占据着口腔和口咽的空间，舌根离声门很近，在使用传统直接喉镜时，舌根向后会阻碍视线影响声门的显露。喉部完全显露要求舌根向前移位，恢复声门显露的路径。通常用Macintosh喉镜和Miller喉镜来移开舌体。这两种喉镜片把舌体向前移，使舌体从向后阻塞气道的位置变为向前不阻塞气道的位置，进入两支下颌骨之间的“下颌空间”，从而使声门得以显露。即使舌体最大通常，正常大小的舌体会比较容易进入正常大小的下颌空间。舌体过大就不适合了。如果舌体过大，部分舌体不能进入下颌空间，仍会占据和阻塞口咽部的气道，阻碍视线影响声门的显露，所以舌体肥大的病人可能气管插管困难：舌体大小正常，而下颌空间过小会面临同样的问题，所以“小下颌”病人也存在气管插管困难的可能性。声门或声门上的肿物（如舌扁桃体、会厌囊肿、甲状舌管囊肿等）可能会使舌根向后，从而造成困难气管插管。

舌体进入下颌空间后向上提喉镜，依赖于颞下颌关节的滑动功能：下颌骨会向前移动，如果下颌骨不能向前滑动，舌体仍会阻碍操作者的视线造成困难气管插管。

3.颌下组织顺应性 即甲颏距离。如同舌体一样，下颌骨的大小也可以评估。患者的头伸到寰枕关节位，评估下颌骨颏部和甲状软骨的情况。喉结是颈部最表浅的结构，可标记甲状软骨。声带的尾部正是朝向甲状切迹。甲状软骨与颏部的距离可以通过三种方法测量。具体方法是用一把小尺子或者检查者的手指测定。通常甲颏距离是6.5cm，甲颏距离大于6cm提示插管较容易，甲颏距离小于等于6cm提示可能存在插管困难。也可以用自己的手指来测定甲颏距离。中间三个手指的宽度一般接近6cm，因而甲颏距离可以与手指的指距相比较。通过这种方法可以得到预测困难插管的近似结果。

诱导前评估颞下颌关节移位程度实施起来很简单。检查者让患者把下颌切牙（下牙）平移到上颌切牙（上牙）前面。不能完成的原因通常有两种。首先，颞下颌关节可能没有滑动，提示插管困难。其次，一些患者觉得配合完成动作很难，这种情况就不能提示存在困难插管。

反颌即“咬上唇”试验，可以作为颞下颌移位试验的改良评估方法。具体实施方法为要求患者尽可能高的向上移动下颌切牙至上唇水平。如果牙齿接触部分在红色口唇或其上某水平位，则预示喉镜视野暴露充分，下牙不能达到上唇水平预示喉镜暴露不良。颞下颌关节移位试验与咬上唇试验都是通过颞颌关节滑动完成的，同时它也是喉镜检查中需要考虑的要素之一。

4. 寰枕关节屈伸性 修正式喉镜头位即“嗅花位”作为利于气管插管的标准体位已应用了70多年。如前所述气道有三个视轴：口轴、咽轴和喉轴，自然体位下，三轴自然成角，正常情况下光线难以绕过这些曲度。修正式喉镜头位即 “嗅花位”可以使三轴线尽量重叠达到气管插管操作基本要求。该体位包含两个动作：颈部的屈曲和寰枕部的伸展。颈部屈曲可以使咽轴和喉轴近于重叠；寰枕部的伸展可以使口轴接近其他两轴；这样三轴接近重叠，插管者可以更清楚地看到喉部的解剖结构。正常情况下寰枕部可伸展35°，在颈椎关节，强直性脊柱炎，不稳定的颈椎骨折，颈椎间盘突出，寰枢椎半脱位，颈椎融合，颈椎骨领骨桥形成，病理性肥胖的病人颈后部脂肪过多妨碍寰枢关节伸展等情况下，不能做到嗅花位，是困难气管插管的一个预兆。

通过简单的测试就能判断病人是否能做到“嗅花位”：令病人屈曲下颈椎，伸展寰枢关节，如果出现疼痛、麻木和麻刺感，说明病人不能耐受“嗅花位”，并预示气管插管困难。