针拨内障及外治

（八）针拨内障及外治

书中针拨内障法及术前洗眼、术后封眼，睑内翻夹眼法、胬肉攀睛切烙法及针灸等外治法的主要内容为傅氏新增。外用眼药用丹头大要、秘授制芦甘石法、制硇砂法的制备等有更详细的介绍。卷四、卷五介绍了眼科外障所用针、烙、钩、割五种手术器械图式及胬肉挑治图、金针拨内障式图。卷六绘有毫针图，并介绍了31个腧穴的部位、取穴方法、针刺深浅及艾炷壮数等。

1.针拨内障法　首先是引入《眼科龙木论》针拨内障三歌，在此基础上，对内障手法的内容有更多的补充。①术前：引“内障根源歌”论述白内障的产生及症状、原因、病机及服药无效而金针治疗立竿见影的奇效。“灵药千般难得效，金针一拨日当空”，属于中国古代较早明确提出白内障服药治疗无效，只有手术才能解决的内容，这在中医向来强调内治的背景下实不多见。②术中：引“针内障眼法歌”讨论金针拨障的具体操作手法；注意病人全身情况，如“咳嗽震惊皆不可”，确属经验之谈；对病人和医家都提出了要求，并论及术前措施、手术时间的选择、并发症、术中出血的应对处理。“有血莫惊须住手，裹封如旧再开看”，这与现代临床的处理原则几无二致。③术后：“卧眠头枕须安稳”，“仰卧三朝莫厌迟”；疼痛呕吐的预防和处理，“拟吐白梅含咽汁，吐来仰卧却从伊”；饮食，“七朝豉粥温温食，震动牙关事不宜”；行动、房事、语言的注意事项，术后静养时间等。

书中新增不少有关针拨内障更重要的内容。如金针的材质，称之为金针是因为“金针者，贵之也，金为五金之总名，铜铁金银皆是也”，明确地解释了金针并不完全是由金和银制作而成，而是用马衔铁制作的道理。

煮针法曾载于元代危亦林《世医得效方》中，本书系转录。作用并不完全是过去学者所认为的术前消毒方法，而是金针制成以后须经过药煮的一个加工过程。作者称出于危氏书，经查，出于《世医得效方》卷十七口齿咽喉科、喉病、秘传咽喉科十八种下。

书中“金针式”下绘有金针图，十分形象地展现了古代金针的实际形状，并用文字进一步描绘了其制作及形状。“金针柄以紫檀花梨木或犀角为之，长二寸八九分，如弓弦粗。两头钻眼，深三四分，用上好赤金子抽粗丝，长一寸。用干面调生漆嵌入柄眼内，外余六分许，略尖不可太锋利，恐损瞳神。以鹅毛管套收，平时收藏匣内，临用时始取出之。”这是古代有关拨障金针实物制作及其形体大小粗细方面最为详尽的资料。“用水法”涉及术前准备工作，用“新汲井水一盆……令患目者对盆就洗，医家侧坐，以手蘸水，频频于眼上连眉棱骨淋洗……以洗透数十遍，冷定睛珠为度。”此实为一种用冷水使患者局部麻木麻醉的方法。

“拨内障手法”是有关金针拨障术操作方法的叙述，是最为核心的内容，作者提出了拨障八法的概念。其后，清代乾隆、嘉庆年间的黄庭镜对八法的名称和内容有进一步的补充。书中同时对操作步骤和手术方法有较为详细地介绍。如准确地提出了进针的部位：“黑眦与大眦两处相平分中”，后世大眦易为锐眦，更便于术中操作。其定位方法一直沿用至今，成为该书对金针拨障术的重要贡献之一。进针后操作“慢慢将针插下，然后斜回针首至患处，将脑脂拨下，复放上去，又拨下来……然后将脑脂送至大眦近开穴处护睛水内尽处，方徐徐出针。不可早出，恐脑脂复还原位”。这是古代有关金针拨障术中操作手法最为关键的划断悬韧带将晶体固定于玻璃体下方较为清楚的描述，后世《目经大成》虽对本术用更多的文字进行描绘，对八法步骤也曾逐一解说，但因语义隐晦，反不如此书交代得明白。

“封眼法”系用芙蓉叶敷眼等术后静养方法。同时论及头痛、呕吐、瞳神大小等多种并发症的处理。

开内障图中列圆翳、滑翳、涩翳、浮翳、横翳、冰翳、偃月翳、枣花翳、散翳、黑水凝翳、惊振翳、白翳黄心十二种翳的主要症状、形状、颜色、是否适宜针拨等资料。随后特别提出：“虽不痛不痒，其翳黄色红色者，不宜针拨；翳破散者，不宜针拨；中心浓重者，不宜针拨；拨之不动者，曰死翳，忌拨。独白翳黄心，宜先服药，后针之；若无翳者，名曰风赤，不宜针之。”上述大多为现代诊断的并发性白内障，确实不能针拨，意在给医家以警示。最后列乌风、肝风、五风变、绿风、黑风、青风、雷头风诸证，有可能是这些病证同样使视力低下，但多数“无翳”或“不宜针”，如乌风，以便与圆翳内障等可以针拨的病证相区别。

2.外治方药　《审视瑶函》的外治方药较为丰富，专门列有“点眼药法”“秘制点眼丹药诸方”“敷眼诸药方”“洗眼诸药方”“治眼吹药诸方”“止痛药方”诸节，在全书中占有重要的地位。有学者专门对之进行了研究，统计全书所录眼科外治法有点、滴、熏、洗、敷、熨、（吹）、摩、枕、封、拭、搽、吸等十余种之多，集外治方剂84首，还有众多的单方验方，应用范围包括所有外眼疾病和部分内眼疾患。并认为此书将外治法、内治法、手术、针灸等祖国医学中的各种治法有机地融为一体，极大地丰富了眼科治疗学的内容。学者在文章中对《审视瑶函》外治方剂的剂型、药物和数量进行了分析，认为按剂型分类，最多者为散剂，共37首，使用范围也最广，可用于点眼法（药粉型）、熏眼法、洗眼法、敷法、鼻法、枕法、搽法、吸法（均为粗、细末型）等；其次为膏剂，共21首，主要用于点眼法、敷法、摩法；汤（煎）剂共9首，主要用于熏眼、洗眼；部分散剂虽也以煎剂形式使用，但因用前需研为细末，仍可归属于散剂类；还有名为丹、丸、锭剂而实属不同形态而同一剂型的，共17首，其用途与膏剂大致相同。统计该书用于外治的各类药物达173种，其中矿物类44种，动物类33种，植物类96种。在所有剂型中，以用于点眼法的制剂对药物选制要求最为严格，因为如果制用不当，不但不能治病，反而可使患目“有溃烂枯凸之害”，所以傅氏强调“制法必须极工，用药料须择道地”。书中对于外治最重要的矿物类原料芦甘石的介绍较为详细。谓“芦甘石，眼科之要药也”，《本草纲目》并指出“状似羊脑，松如石脂，亦粘舌，产寸金坑者，具色微黄为上”。书中详细介绍了其家传的甘石选制过程，要求“用上好羊脑甘石”，经过特殊的炭火煅、童便淬、三黄汤（共18味）煮等工艺流程，方成可供药用的“制甘石”。又如汞粉、砒霜、硇砂，均为眼科重要的外用退翳障药，但又都是剧毒药，正因为有毒，《审视瑶函》对其监制过程均一一详细予以说明。这在傅氏以前的各种专著丛书中都较为少见，在各类药物专著中也记载欠详^[7]。