住院医生工作站系统

六、住院医生工作站系统

1.系统基本概念

住院医生工作站系统（以下简称住院医生站）支持自动获取患者信息，自动审核医嘱的完整性和合理性，并提供痕迹跟踪功能，支持合理用药实时监控系统，提供所有医嘱备注功能，支持授权医生查询患者的历次相关信息，支持自动核算费用和医保结算政策；支持疾病编码、拼音等多重检索。主要提供下达医嘱、书写与打印病历、开检验/检查申请单并查询报告结果、检索和调阅病历、调阅医学影像、手术申请和术后登记、填写病案首页和提交病历等功能。

2.系统基本功能

（1）自动获取或提供信息。具体包括：

①医生主管范围内的病人基本信息，如姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。

②诊疗相关信息，如病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等。

③医生信息，如科室、姓名、职称、诊疗时间等。

④费用信息，如项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。

⑤合理用药信息，如常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。

⑥健康档案调阅，如可（被授权者）实时调阅居民健康档案数据中心的数据。

（2）支持医生处理医嘱，如检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等。检验医嘱须注明检体，检查医嘱须注明检查部位。

（3）提供医院、科室、医生常用临床项目字典、医嘱组套、模板的编辑。

（4）提供药品的自动监测和咨询，如药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。

（5）提供长期和临时医嘱的处理，如医嘱的开具、停止和取消。

（6）支持医生查询资料，如历次门诊、住院信息、检验检查结果，提供对比；提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。

（7）支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断（如入院、出院、术前、术后、转入、转出等），按手术及医疗操作分类标准书写手术名称，支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。

（8）自动审核录入医嘱的完整性，提供对所有医嘱进行审核确认，根据确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改。

（9）所有医嘱均提供备注，医师可以输入相关注意事项。

（10）支持所有医嘱和申请单打印，符合有关医疗文件的格式要求，必须提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医师签字生效。

（11）提供医生权限管理，具有部门、等级、操作内容。

（12）自动核算各项费用，支持医保费用核算管理。

（13）自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。

（14）向预防保健科提交死因报告、传染病以及慢性非传染性疾病报告、农药中毒报告卡和职业病报告卡，向院感染科上报医院感染病例个案报告。

（15）向药剂科提交药物不良反应个案报告。

（16）按卫生部《电子病历基本规范》的相关要求，管理电子病历。