冠状动脉解剖和心脏供血关系

第二节　冠状动脉解剖和心脏供血关系

一、冠状动脉的解剖特点

心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称的由来。冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。

左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。沿途发出：

（1）动脉圆锥支，分布至动脉圆锥。

（2）外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁。

（3）室间隔支，分布于室间隔前2／3。

旋支沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支，分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支，分布至左房与左室。右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。

右冠状动脉沿途发出：

（1）动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。

（2）右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖。

（3）窦房结支，在起点附近由主干分出（占60．9%，其余39．1%起自左冠状动脉）。

（4）房室结支，起自右冠状动脉，行向深面至房室结。

（5）后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁，分室间隔支至室间隔后1／3。

左、右冠状动脉的分支及其终末支，在心脏胸肋面变异较小，而在膈面变异较大。采用Schlesinger等的分类原则，将冠状动脉的分布分为三型：

（1）右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。

（2）均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟，后降支为左或右冠状动脉末梢，或同时来自两侧冠状动脉。

（3）左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。据我国调查，右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。

上述分型方法主要依据冠状动脉的解剖学分布，但左心室的厚度在绝大多数心脏大大超过右心室，所以，从血液供应量来说，左冠状动脉永远是优势动脉。

二、冠状动脉与心脏的供血关系

根据冠状动脉分支的走向及分布的位置，推测其与心脏的供血关系如下：

1．右房、右室：由右冠状动脉供血。

2．左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉（右优势型），供应范围包括左室下壁（膈面）、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。

3．室间隔：前上2／3由前降支供血，后下1／3由后降支供血。

4．传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。

三、冠状动脉的病理解剖及病理生理

冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，最常发生的部位是左前降支、右冠中段和左回旋支近段，后降支较少见。粥样硬化病变常常是局灶性、偏心性的。通常根据冠状动脉固定性狭窄部位管腔的横断面面积来判断狭窄程度。按管腔狭窄面积＜25%、26%～50%、51%～75%和＞75%分为四级，其中l～2级狭窄通常不产生明显的血流量减少，超过50%的狭窄有可能对血液供应产生影响；当管腔内径减少至70%时，通常才会在心肌需氧量增加时引起心肌缺血，狭窄超过90%时，即使在休息状态下也可发生心肌缺血。冠脉造影和尸体解剖等研究已证实，稳定和不稳定性斑块是粥样硬化斑块存在的两种状态。急性冠脉综合征的发生多是在不稳定斑块出现裂缝、糜烂或破裂的基础上形成血栓，导致急性心肌缺血，斑块破裂入血流时，快速形成的血栓是否发展为完全闭塞，取决于梗死相关动脉的血栓形成、血栓的定时分解和侧支血管形成的不同，决定了最终坏死区的大小、受害心肌体积和左室功能改变。根据心肌组织坏死范围是否超过心壁厚度的一半，通常分为透壁性或非透壁性心肌梗死，局限于心内膜下称为心内膜下心肌梗死。

冠状动脉闭塞时间长短与造成心肌坏死的数量和程度密切相关。冠状动脉血管闭塞时间越长，心肌细胞坏死数量越多，透壁范围越广。在狗冠状动脉阻断不同时间的实验和急性心肌梗死患者中均表明心肌坏死透壁进展与时间相关。在冠状动脉阻塞15～20min时，即开始心内膜下心肌坏死。坏死从心内膜逐渐累及整个心肌。阻断40min心肌坏死数量可达整块心肌的25%，此时心肌收缩可停止；阻断3h坏死数量达70%。心肌在缺血或长期血液供血不足的情况下，可出现细胞变性、肿胀，甚至坏死等形态学改变，其中部分缺血心肌虽并未坏死，但其收缩功能可有严重障碍，即可形成所谓心肌顿抑或心肌冬眠等特殊状态。

急性心肌梗死后，左室的形态及功能发生变化，称为左室重构。梗死周围的缺血心肌出现新的梗死区，梗死面积扩大，正常心肌的百分比降低，称为梗死的延展，是一种早期再梗死的表现，梗死部位变薄向外扩张，但不伴有梗死心肌数量的增加，称为梗死的扩展。

四、冠状动脉的功能及侧支循环

1．功能

人体各组织器官要维持其正常的生命活动，需要心脏不停地搏动以保证血运。而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管系统，就是冠状动脉和静脉，也称冠脉循环。冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。正常情况下，它对血液的阻力很小，小于总体冠状动脉阻力的5%，从心外膜动脉进入心壁的血管，一类呈丛状分散支配心室壁的外、中层心肌；一类是垂直进入室壁直达心内膜下（即穿支），直径几乎不减，并在心内膜下与其他穿支构成弓状网络，然后再分出微动脉和毛细血管。丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液。由于冠状动脉在心肌内行走，显然会受制于心肌收缩挤压的影响。也就是说，心脏收缩时，血液不易通过，只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流，这就是冠状动脉供血的特点。

人心肌的毛细血管密度很高，约为2500根／mm²，相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。同时，冠状动脉之间尚有丰富的吻合支或侧支。冠状动脉虽小，但血流量很大。占心排血量的5%，这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血，归流于冠状静脉窦，回到右心房。如果冠状动脉突然阻塞，不能很快建立侧支循环，常常导致心肌梗塞。但若冠状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧支循环，起代偿的作用。

2．侧支循环

在冠状动脉及其分支之间存在着许多侧支或吻合支，它是一种潜在的管道，平时在冠状动脉供血良好的生理情况下，这些侧支或吻合支并不参与冠状动脉的循环，只有当冠脉主干发生狭窄或阻塞，而侧支血管两端出现压力差时，或某些足够强的刺激出现时（如严重缺氧），它们才开放并得以发展。血液便可通过这些侧支绕过阻塞部位将血液输送到远侧的区域。这些吻合支逐渐变粗，血流量逐渐增大，便可取代阻塞的冠状动脉以维持对心脏的供血，这些通过侧支或吻合支重新建立起来的循环称为侧支循环。但吻合支或侧支血管的存在并不能说明都有侧支循环的功能，这是因为侧支循环的发展成熟需要较长的时间，且血流量较小，对心肌的保护作用有限。

3．影响侧支循环形成的因素

（1）冠状动脉阻塞发展的速度。病理生理学最新研究证实，冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年，并随着年龄的增长逐渐加重，局部缺血也日益明显，从而使吻合支的血管发生扩张，血流量增加，补偿缺血心肌的血液供应，这就建立了该部位的侧支循环。如果冠状动脉突然闭塞，侧支循环就不能形成，从而导致心肌梗塞。

（2）冠状动脉闭塞的部位。若冠状动脉闭塞的部位是其开口处或是近端，则主要血流中断，远端的侧支也就成了无源之水。

（3）相邻动脉是否发生了闭塞。如果相邻动脉也发生了闭塞，就失去了形成侧支循环的条件。

了解了冠心病的一些基本概念、冠状动脉的供血分布及冠脉的病理解剖及病理生理等基本知识，将有助于理解冠心病的超声表现，并有助于对这些表现或检查结果做出正确判断。