转移与复发特性

第四节　转移与复发特性

复发的概念是指手术切除后肿块消失，临床治愈，经过一段时间后，在原肿瘤区域又长出肿瘤，再发肿瘤的性质与原肿瘤相同。转移是指在原发灶的远处出现与原肿瘤相同性质的新病灶。

胃癌的转移复发有5种途径:①直接侵犯；②淋巴管扩散；③血行扩散；④腹腔内播散；⑤吻合口或瘤床复发与种植。

一、直接侵犯

肿瘤直接侵犯可以发生在胃壁内也可以穿透胃壁，一旦肿瘤病灶侵犯超出胃壁，胃周的许多器官可能受到累及。近端病灶向上向前侵犯到左膈肌、前腹壁和肝下面；向后侵犯腹腔干、胰腺体部、大动脉和膈肌脚。对于胃体部病灶其向前侵犯前腹壁和肝脏，向侧侵犯胃脾韧带或脾，向后侵犯胰腺的体部和尾部，向上侵犯肝胃韧带和小网膜，向下侵犯横结肠、结肠系膜和大网膜。位于胃远端的病灶向后侵犯胰腺头部和肝门结构，向下侵犯横结肠和结肠系膜。虽然炎症可以引起粘连，但胃肿瘤与毗邻器官的粘连应该视为肿瘤外侵所致。

二、淋巴管扩散

胃的黏膜和浆膜下层拥有丰富的淋巴管，肉眼不能看见的镜下扩散病灶和亚临床病灶就是通过这些淋巴管扩散的，这往往会导致外科医生错误地认为已经完全切除肿瘤。根据手术中的冷冻切片检验，可以确定手术边界在显微镜下有没有受侵犯。食管的黏膜下层和十二指肠的浆膜下层有丰富的淋巴管丛，这使得胃肿瘤容易扩散到胃的近端和远端。虽然认为存在着“十二指肠阻断”，但是由于丰富的浆膜下淋巴管丛，即使肿瘤侵犯刚刚超过幽门1～2mm，其向远端侵犯的机会高达30%～40%。

由于胃有大量的淋巴引流途径，所以很难进行淋巴结的完全清扫。胃的淋巴引流第一组淋巴结是胃小弯和胃大弯淋巴结（即日本胃癌研究协会所定的N1组淋巴结），几乎所有的手术方式都可以清扫这组淋巴结。第二组淋巴结包括腹腔干3个分支处的淋巴结（肝总、脾和胃左）与腹腔干本身的淋巴结（即日本分级的N2）。更远处的淋巴结包括肝、十二指肠、胰周和肠系膜根部属于N3，主动脉周围和中结肠处的淋巴结属于N4。当胃肿瘤病灶向远处侵犯食管时，食管周围的淋巴结极容易受累。

胃癌的淋巴结转移模式比结肠癌和直肠癌更难预测，这可能是因为胃拥有丰富的黏膜下和浆膜下淋巴网络系统，使得原发肿瘤容易通过淋巴引流而扩散。脾门淋巴结容易受累就是一个例证，其转移的概率为17.5%～40%。理论上绝大部分胃上部和近端的肿瘤经过左胃网膜淋巴管转移到脾门淋巴结，但也有高达20%的胃下部肿瘤病灶会转移至脾门淋巴结。

三、血行扩散

胃癌的血道转移先通过门静脉系统转移到肝脏。在早期的研究中发现30%的患者有肝侵犯，其中大部分是经血道转移，但有时也可以直接侵犯。Dockerty认为肝脏是一个防止肿瘤经血管全身播散的过滤器官，因为在尸检结果中发现只有10%的患者发生肺转移。当肿瘤局限于胃壁内，只发生上述的淋巴道和血道扩散。当肿瘤细胞侵犯到邻近器官或组织时，肿瘤细胞会通过被侵犯的器官或组织的淋巴和血液系统进一步扩散。

四、腹腔内播散

胃癌侵及浆膜后脱落至腹腔引起种植，转移淋巴结破裂，引起腹腔内播散，亦可形成癌性腹膜炎，伴有大量血性腹水。尸检中种植性转移率为28.6%，累及器官依次为卵巢（占女性43.6%）、膈肌（12.5%）、肠（8.3%）、腹腔壁层（7.8%）、胆道（7.5%）、盆腔（8.6%）。腹腔内播散累及网膜，剖腹探查时可以发现网膜上布有粟粒样结节，患者往往表现为不完全肠梗阻症状；如果肿瘤转移至卵巢，称为Krukenberg瘤。盆腔种植的患者，最常发生于膀胱直肠窝部位，出现里急后重症状。

五、吻合口或瘤床复发与种植

均为手术后的表现。由于切缘阳性包括残端黏膜下淋巴管内肿瘤细胞存在，或肿瘤细胞破过浆膜，直接浸润到周围器官或组织，虽经切除仍有肉眼或镜下残留，成为日后复发的根源。当肿瘤侵及浆膜层，手术时瘤细胞脱落导致切口处种植。

进展期胃癌术后复发率各家报道差异较大，但均以区域性转移占多数，远地转移比例小。术后局部复发率总体为38%～85%，其中淋巴结转移达80%～85%。Landry等人报道，130例胃癌根治性手术后的患者，总的局部复发率是38%，当病变穿透胃壁肌层时，区域淋巴结转移率超过35%，复发部位分别为吻合口、瘤床、切缘或残端、淋巴结（表7－1）。

表7－1　胃癌“根治”术后区域复发（美国明尼苏达大学）

我们回顾性分析139例胃癌根治术后出现复发转移的患者，所有患者出现复发转移均经CT影像学检查作出临床诊断，残胃和吻合口复发者36例均由病理组织学证实。结果为139例患者中，65例是多部位复发转移，其中残胃复发占9.4%（13/139），吻合口复发占16.5%（23/139），肝脏转移占38.8%（54/139），腹腔淋巴结转移占62.6%（87/139），腹壁转移占11.5%（16/139），盆腔种植占7.9%（11/139），肺转移占2.9%（4/139）。腹腔淋巴结转移患者中胃周淋巴结转移占13.8%（12/87），胰周淋巴结转移占31.0%（27/87），腹主动脉旁淋巴结转移占55.2%（48/87），其中原发于胃底贲门癌患者腹腔淋巴结转移仅占4.6%（4/87）。原发于胃体部的胃癌患者腹腔淋巴结转移占32.2%（28/87），原发于胃窦部的胃癌患者腹腔淋巴结转移占63.2%（55/87），见表7－2和图7－2。我们的结论是胃癌患者根治术后局部复发转移的部位主要发生在区域淋巴结，并以胰周和腹主动脉旁淋巴结转移多见，胃体和胃窦部的肿瘤患者根治术后较易出现淋巴结转移，这结果指导我们术后预防性放疗主要针对胃体和胃窦部的胃癌患者，放射野应包括胰周和腹主动脉旁淋巴结范围。

其他的资料也显示术后失败的患者中，53%仅存在局部复发。显然，预防和控制局部复发是提高患者生存率的关键。

图7－2　胃癌术后腹腔复发转移区域示意图

●表示胃窦癌转移区域△表示胃体癌转移区域□表示胃底贲门癌转移区域×表示肝转移

表7－2　复旦大学附属中山医院统计139例不同原发部位胃癌术后临床诊断复发转移区域